急性缺血性卒中合并ICAS-LVO的创新型血管内治疗方法：RESCUE（Retrievable stent-Endovascular tirofiban-paSs-ExtraCtion-microgUide-rEscue angioplasty）技术

《Frontiers in Neurology》：An innovative endovascular approach for acute ischemic stroke attributable to ICAS-LVO: the RESCUE (Retrievable stent-Endovascular tirofiban-paSs-ExtraCtion-microgUide-rEscue angioplasty) technique

　　

摘要

背景：常规机械取栓术（MT）治疗由颅内动脉粥样硬化相关大血管闭塞（ICAS-LVO）所致的急性缺血性卒中（AIS），与较低的首过再灌注（FPR）、远端栓塞及再发血栓形成相关。研究人员设计了一种新型的阶梯式血管内治疗策略，即RESCUE（Retrievable stent-Endovascular tirofiban-paSs-ExtraCtion-microgUide-rEscue angioplasty）技术，并将其与标准Solumbra技术的安全性和有效性进行了比较。

方法：在这项前瞻性、随机、单中心试验中，连续纳入85例因ICAS-LVO而发病的AIS患者。符合条件的受试者被随机分配至RESCUE组（43例）或Solumbra组（42例）。主要终点为FPR，定义为达到改良脑梗死溶栓分级（mTICI）2c-3级。次要终点包括：90天功能预后良好［改良Rankin量表（mRS）评分，前循环卒中≤2分或后循环卒中≤3分］；从股动脉穿刺至首次再通的手术时间；取栓次数；远端栓塞；早期再闭塞；症状性颅内出血（sICH）；以及90天内死亡。

结果：两组间FPR率存在显著差异，RESCUE组更优［86.0%（37/43） vs. 61.9%（26/42）；p=0.011］。RESCUE组的中位手术时间更短［40.0分钟（四分位距（IQR）30.0–50.0分钟） vs. 60.0分钟（IQR 43.0–77.0分钟）；p=0.010］。成功再灌注（定义为mTICI分级≥2b）在RESCUE组为93.0%的患者，Solumbra组为90.5%（p=0.373）。90天随访时，RESCUE组60.5%（26/43）的患者和Solumbra组57.1%（24/42）的患者获得良好功能预后（p=0.483）。两组间sICH发生率（2.3% vs. 4.8%，p=1.000）或90天死亡率（0% vs. 4.8%，p=0.237）均无显著差异。

结论：RESCUE技术是一种安全有效的、针对病灶特异性的ICAS-LVO血管内治疗策略，与传统Solumbra技术相比，可提供更优的FPR和更短的手术时间，且不增加安全性担忧。需要更大规模的多中心研究来证实这些结果。

**论文解读：RESCUE技术治疗ICAS-LVO的创新型血管内策略**

**一、研究背景与问题**

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke, AIS）是导致成人致死致残的主要疾病之一。在AIS的诸多亚型中，由颅内动脉粥样硬化相关大血管闭塞（intracranial atherosclerosis-related large vessel occlusion, ICAS-LVO）所致者尤为棘手，在亚洲、西班牙裔及非洲裔人群中占有相当比例，东亚国家中ICAS-LVO占所有颅内大血管闭塞的40%–50%。与心源性栓塞性大血管闭塞相比，ICAS-LVO具有更高的手术失败率、再闭塞风险及更差的长远功能预后。其病理学核心特征是在已存在的高级别动脉粥样硬化性狭窄基础上发生原位血栓性闭塞，这种“抵抗性”病变对常规机械取栓（mechanical thrombectomy, MT）反应不佳。即便初始再灌注成功（改良脑梗死溶栓分级（modified Thrombolysis in Cerebral Infarction, mTICI）≥2b），近半数ICAS-LVO患者可在24小时内发生早期症状性再闭塞，其根源在于标准取栓术无法解决潜在的动脉粥样硬化性狭窄。为此，临床已尝试多种“补救”策略，如动脉内输注血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（如替罗非班）、球囊血管成形术及颅内支架置入术。然而，目前补救性治疗多为经验性应用，缺乏标准化、阶梯化的操作流程，导致疗效不一致、并发症率变异大且难以进行跨研究比较。因此，亟需一种结构化的、针对病灶特异性的血管内治疗策略，以逻辑化顺序整合药物与机械手段，在最大化疗效的同时控制风险。

**二、研究目的与主要技术方法**

为解决上述临床困境，研究人员所在机构自主研发了一套标准化的ICAS-LVO血管内治疗新方案，命名为RESCUE（Retrievable stent-Endovascular tirofiban-paSs-ExtraCtion-microgUide-rEscue angioplasty）技术。该技术按序整合了：（1）通过支架取栓器置入实现即时血流恢复；（2）局部动脉内替罗非班输注以增强区域抗血小板效应并软化残余动脉粥样硬化血栓碎片；（3）在支架取栓器远端保护下进行主动抽吸取栓；（4）预留微导丝通过闭塞段以便快速后续干预；（5）若存在显著残余狭窄则行补救性血管成形术或支架置入术。研究为单中心、前瞻性、随机对照试验，连续纳入2023年1月至2025年12月间鄂尔多斯市中心医院神经内科符合入组标准的ICAS-LVO患者85例，随机分配至RESCUE组（43例）或Solumbra组（42例）。主要终点为首过再灌注（first-pass reperfusion, FPR），定义为一次取栓即达mTICI 2c-3级；次要终点包括90天良好功能预后（改良Rankin量表（modified Rankin Scale, mRS）评分前循环≤2分或后循环≤3分）、穿刺至首次再通时间、取栓次数、远端栓塞、早期再闭塞、症状性颅内出血（symptomatic intracranial hemorrhage, sICH）及90天死亡率。

**三、研究结果**

**1. 基线特征**

研究共纳入85例接受取栓治疗的AIS患者（男性71例，女性14例；中位年龄63.0岁（IQR 54.0–70.0）），中位基线美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）评分为15.0（IQR 11.0–18.0）。RESCUE组与Solumbra组在年龄、性别、血管危险因素、入院NIHSS评分、弥散加权成像（diffusion weighted imaging, DWI）-阿尔伯塔卒中项目早期CT评分（Alberta Stroke Program Early CT Score, ASPECTS）、静脉溶栓率及闭塞部位等基线资料方面均无显著差异。RESCUE组未发生手术相关并发症或栓塞事件。

**2. 手术及临床结局**

RESCUE组自股动脉穿刺至首次再通的中位时间显著短于Solumbra组［40.0分钟（IQR 30.0–50.0） vs. 60.0分钟（IQR 43.0–77.0），p=0.010］。RESCUE组的FPR率显著高于Solumbra组（86.0% vs. 61.9%，p=0.011）。成功再灌注（mTICI≥2b）在RESCUE组为93.0%，Solumbra组为90.5%（p=0.373）。90天功能预后良好（mRS≤2）见于RESCUE组26例（60.5%）及Solumbra组24例（57.1%），差异无统计学意义（p=0.483）。RESCUE组的优异功能恢复率（mRS≤1）数值上更高（37.21% vs. 28.57%）。两组在取栓次数、远端栓塞、血管夹层、穿孔、24小时内早期再闭塞、补救性血管成形术/支架置入、sICH及90天死亡率方面均无显著差异。

**四、讨论与结论**

RESCUE技术代表了一种针对ICAS-LVO的“一站式”综合血管内治疗策略，其核心创新在于支架取栓器置入建立旁路通道后，经抽吸导管局部输注替罗非班，在远端保护下实现局部抗血小板治疗与血栓软化。与其他联合抽吸-支架取栓技术（Solumbra、CAPTIVE、SAVE、ARTS）相比，RESCUE技术的独特之处在于支架定位并跨病变释放后的局部替罗非班注射；与SPACEMAN和SAIL等同样涉及支架置入后动脉内替罗非班输注的技术亦存在明显差异。该技术首先取出血栓，避免了常规支架取栓中处理再闭塞或动脉夹层所需的时间；随后通过300-cm微导丝预留通路，可在全面病变评估后迅速实施补救性治疗。安全性方面，RESCUE组未增加术中血管损伤、远端血栓迁移、早期血管再闭塞、颅内出血或远期死亡风险。该技术对术者熟练程度和机构资源配置有较高要求，存在明确的学习曲线。研究局限性包括：样本量对于主要终点充足但不足以支持次要功能终点分析、后循环闭塞亚组样本量不足（仅占15.3%）无法进行亚组比较、支架置入患者随访时间较短、以及术者依赖性的学习曲线限制外部推广。结论认为，RESCUE技术是一种安全有效的ICAS-LVO血管内治疗新范式，但需更大规模的前瞻性多中心研究提供更充分的证据以支持其常规临床应用。