《Journal of Neuromuscular Diseases》：Anti-SRP immune-mediated necrotizing myopathy from childhood to adulthood: A case series highlighting rituximab-responsive disease
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摘要
目的：抗信号识别颗粒肌炎是免疫介导坏死性肌病（IMNM）的一种罕见亚型。其特征为近端肌无力、血清肌酸激酶（CK）水平显著升高，以及对常规治疗反应不佳。关于最佳管理的证据仍然有限，特别是在利妥昔单抗治疗的长期预后方面。
方法：研究人员回顾性分析了在首尔大学
摘要
目的：抗信号识别颗粒肌炎是免疫介导坏死性肌病（IMNM）的一种罕见亚型。其特征为近端肌无力、血清肌酸激酶（CK）水平显著升高，以及对常规治疗反应不佳。关于最佳管理的证据仍然有限，特别是在利妥昔单抗治疗的长期预后方面。
方法：研究人员回顾性分析了在首尔大学医院接受利妥昔单抗治疗的抗SRP肌炎患者。诊断基于临床特征、CK水平升高以及抗SRP抗体阳性。收集了人口统计学、临床、实验室、放射学、组织病理学及治疗数据。
结果：5例年龄在4至71岁之间的患者表现为近端肌无力、CK水平升高以及不同程度的疾病严重性。利妥昔单抗诱导序贯维持治疗显著改善了肌力，并使CK和醛缩酶水平恢复正常。在表型轻微或亚临床的患者中，醛缩酶升高通常先于临床复发。随访期间的复发通过再次给予利妥昔单抗进行治疗管理，这恢复了肌力和生化标志物。MRI、EMG和肌肉活检结果均与肌病性改变一致。
结论：本病例系列突出了抗SRP肌炎在年龄、疾病严重程度和临床病程方面的异质性，以及利妥昔单抗在难治性和复发性病例中的疗效。包括CK、醛缩酶、CD19+ B细胞计数和临床评估在内的多模态监测，对于早期发现复发至关重要。研究人员的发现支持利妥昔单抗作为抗SRP肌炎个体化治疗策略的重要组成部分，尽管需要更大规模的研究来建立标准化方案并阐明长期预后。
特发性炎性肌病（IIMs，一组主要累及骨骼肌的免疫介导异质性疾病）的分类随临床病理学和自身抗体谱分析的进展而不断演进。免疫介导坏死性肌病（IMNM，以肌纤维坏死为主要特征且无显著淋巴细胞浸润的肌病亚型）的特征为快速发作的对称性近端肌无力、血清肌酸激酶（CK，反映肌肉损伤程度的酶）水平显著升高，以及对单纯类固醇治疗反应不佳，往往需要早期积极的免疫抑制治疗。抗信号识别颗粒（SRP，一种在蛋白质易位中起作用的核糖体核蛋白复合物）肌炎是IMNM的一种独特形式，患者通常对标准炎性肌病治疗反应有限。尽管联合免疫治疗显示出潜在益处，但临床证据仍不足，且目前尚无标准化治疗方案。因此，迫切需要关于治疗策略和预后的额外数据来指导临床实践。研究人员对在首尔大学医院就诊的抗SRP肌炎患者的疾病病程进行了回顾性研究，报告了治疗策略的预后，并得出结论：抗SRP肌炎在年龄、疾病严重程度和临床病程方面存在显著异质性，利妥昔单抗在难治性和复发性病例中具有显著疗效。该研究为个体化治疗策略的制定提供了重要临床参考，发表在《Journal of Neuromuscular Diseases》上。
样本队列来源为2020年至2025年间在首尔大学医院就诊的抗SRP肌炎患者。研究人员首先通过涵盖17种自身抗体的研究性肌炎特异性抗体（MSAs，对IIMs具有高度特异性的自身抗体）检测进行回顾，随后通过医院临床数据仓库（CDW）系统检索接受了涵盖11种自身抗体的院内MSA组合检测的患者以确保没有遗漏。诊断基于临床特征、CK水平升高及抗SRP抗体阳性。收集了人口统计学、临床、实验室、放射学、组织病理学及治疗数据，并对肌肉磁共振成像（MRI）、肌肉活检和肌电图（EMG）数据进行了分析。复发定义为医学研究委员会（MRC）肌力量表下降一级或以上，或日常生活活动能力倒退；亚临床复发定义为实验室标志物较基线增加两倍或以上但无可测量的肌力下降。
Case 1 – Subacute onset with rapid progression（亚急性起病伴快速进展）
通过对53岁女性患者的临床、病理及治疗数据进行分析。肌肉活检显示肌纤维坏死、再生及p62阳性，符合IMNM。在大剂量甲泼尼龙和静脉注射免疫球蛋白（IVIG）疗效有限后，予以利妥昔单抗诱导并联合小剂量泼尼松维持治疗，显著降低了CK和醛缩酶（一种糖酵解酶，可作为肌肉损伤的标志物）水平并保留了肌力。结论表明利妥昔单抗联合治疗能有效控制快速进展的难治性抗SRP肌炎。
Case 2 – Subacute onset with rapid progression（亚急性起病伴快速进展）
通过对71岁女性患者的临床和影像数据进行分析。肌肉MRI和EMG呈肌病改变。一线大剂量皮质类固醇和IVIG无效，经血浆置换和利妥昔单抗诱导治疗后，患者恢复独立呼吸和运动能力，酶学指标正常。结论表明利妥昔单抗对伴呼吸衰竭的重症难治病例具有显著疗效，且预防性抗病毒治疗可避免乙型肝炎病毒（HBV）再激活。
Case 3 – Subacute progressive course（亚急性进展性病程）
通过对44岁女性患者的临床和病理分析。患者表现为吞咽困难和肌无力，肌肉活检显示p62阳性、C5b-9阳性及主要组织相容性复合体（MHC，在免疫反应中起关键作用的分子）I类上调。利妥昔单抗诱导治疗后肌力改善且酶学正常。结论表明针对不典型表现的IMNM患者，进行MSA筛查并早期应用利妥昔单抗能实现临床稳定。
Case 4 – Episodic weakness and paralysis（发作性无力和瘫痪）
通过对29岁男性患者的临床和基因检测数据进行分析。患者表现为反复一过性瘫痪，CK正常但醛缩酶升高。全外显子组测序未发现遗传病因，但MSA组合检测显示抗SRP抗体阳性。予以利妥昔单抗诱导并联合硫唑嘌呤维持后，肌力恢复正常。结论表明抗SRP抗体检测对不明原因的发作性瘫痪具有重要诊断价值，利妥昔单抗维持治疗可有效控制亚临床复发。
Case 5 – Chronic progressive course（慢性进展性病程）
通过对4岁男童的临床、影像及病理分析。患者表现为进行性下肢无力并丧失独立行走能力。基因检测阴性，MRI显示多肌群信号改变和萎缩。抗SRP抗体阳性后，予以利妥昔单抗诱导使CK下降，IVIG改善握力。结论表明利妥昔单抗对儿童期发病的慢性进展病例部分有效，但延误治疗可能导致不可逆的结构性肌肉损伤。
总结讨论部分，本病例系列展示了抗SRP肌炎从发作性轻度无力到危及生命的呼吸衰竭等广泛临床异质性。80%的患者最初被怀疑患有遗传性肌病，强调了在表现为肢带型肌营养不良特征的患者中保持对IMNM怀疑并尽早开具MSA组合检测的重要性。利妥昔单抗在所有患者中均降低了CK水平并改善了肌力，成为难治性或频繁复发患者的有效选择。由于B细胞耗竭的生物学持续时间，症状常在6至9个月后复发，需再次给药。另一个重要发现是，醛缩酶水平的升高往往早于CK水平反映临床复发，可能作为疾病活动的敏感生物标志物。即使轻症或MRI正常的患者，免疫治疗也能显著改善症状。在影像学方面，所有存在MRI信号改变的患者均累及股直肌、大收肌和臀大肌。肌肉活检中p62的细颗粒状染色和C5b-9在肌膜的颗粒状沉积对IMNM具有特异性诊断价值。此外，Zhao等的研究表明抗SRP肌炎患者中B细胞激活因子（BAFF）受体和CD19
+的表达在难治性患者中更高。
研究结论部分翻译如下：总之，本病例系列有助于加深对抗SRP肌炎的理解，并强调利妥昔单抗是治疗难治性或复发性病例的一种选择。观察到的各种临床表现强调了该疾病的异质性。鉴于抗SRP肌炎是一种可治疗的疾病，对于表现不明的肌病患者，应积极考虑该诊断并进行抗体检测。需要更大样本量和长期随访的进一步研究来证实这些发现并优化治疗策略。
