《Journal of Primary Care & Community Health》：Experiences and Lessons Learned Implementing Abortion Services at an Australian Sexual and Reproductive Health Service: A Mixed-Methods Study Using Normalisation Process Theory
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摘要
自2019年以来，堕胎在新南威尔士州（NSW）已被合法化。合法化之后，非政府组织澳大利亚家庭计划组织（Family Planning Australia）开始提供堕胎服务。本研究采用规范化过程理论（Normalisation Process Theory
摘要
自2019年以来，堕胎在新南威尔士州（NSW）已被合法化。合法化之后，非政府组织澳大利亚家庭计划组织（Family Planning Australia）开始提供堕胎服务。本研究采用规范化过程理论（Normalisation Process Theory, NPT），考察了五个诊所站点堕胎服务的实施情况。研究人员开展了一项汇聚式混合方法研究，在实施期间招募了超过50%的工作人员和43名客户参与。定量数据采用描述性统计进行描述；定性数据则使用NPT构念进行演绎分析，并对各领域内的数据加以审视，以识别参与者之间的模式、相似性与差异性。数据通过叙事性整合与综合，以与NPT框架保持一致。堕胎照护被工作人员视为一项重要的服务扩展。超过三分之一受访工作人员在实施后增强了这一信念，部分工作人员也报告了执业范围的缩减。92%的客户将其所接受的照护评为非常好或优秀。工作人员报告了在实施服务过程中遇到的挑战，该实施恰逢新型冠状病毒肺炎（COVID-19）大流行。时间与后勤限制对实施产生了负面影响；工作人员汇报机会与客户获得社会工作者支持则产生了积极影响。实施的关键驱动因素被确定为工作人员对堕胎的共同价值观以及高客户满意度。研究人员为初级保健情境下堕胎服务的新实施或持续改进提出了建议。
论文解读：澳大利亚初级保健情境下堕胎服务实施的经验与教训——一项基于规范化过程理论的混合方法研究
**一、研究背景与问题**
不安全堕胎的预防以及为怀孕者提供安全堕胎选择，是国际公认的优化生殖与性健康照护的重要组成部分。尽管澳大利亚已在国家层面实现堕胎合法化（西澳大利亚州于2023年最后一个完成），但许多堕胎寻求者仍难以及时获得可负担且高质量的堕胎服务，这一问题在2023年澳大利亚参议院质询中被确定为重要的待纠正领域。在新南威尔士州（New South Wales, NSW），关于公共卫生服务环境中终止妊娠服务的详细资料十分有限，无论从堕胎寻求者还是从医疗保健专业人员的角度来看均是如此。维持堕胎服务的公平可及性对于确保安全堕胎和提供生殖选择至关重要，然而，一些初级保健临床医生中普遍存在一种态度，即堕胎不被常规视为初级保健服务的执业范围，这使得情况更加复杂。目前，新南威尔士州很少有公立医院公开提供正式的堕胎服务，这迫使许多堕胎寻求者转向昂贵的私立医疗。2019年《堕胎法律改革法》（Abortion Law Reform Act 2019）在NSW将堕胎合法化后，非政府组织澳大利亚家庭计划组织（Family Planning Australia）于2020年开始提供早期堕胎服务，作为该组织在NSW全境扩展的初级保健生殖与性健康服务交付的一部分。本研究采用规范化过程理论（Normalisation Process Theory, NPT）框架，从系统中各类行动者（包括不同角色/资历的工作人员以及客户）的角度理解堕胎服务的实施。NPT因其关注实施过程中个体和集体行为而适合用于理解医疗保健服务的实施，以确保此类服务的持续维护和优化。
**二、研究方法**
研究人员在澳大利亚家庭计划组织内开展了一项汇聚式混合方法研究。该组织在NSW大都市和偏远地区设有五个固定诊所站点。研究工具的开发基于世界卫生组织（WHO）安全堕胎技术及政策指导、Benson的安全堕胎项目结果评估概念框架以及Dawson的早期堕胎服务可及性检查框架，并与堕胎照护的四个维度（可获得性、可负担性、可及性和质量）保持一致。定量数据来自客户调查和工作人员调查：客户调查于2021年全年开放，在堕胎用药/手术预约3周后通过短信发送匿名问卷链接，共有43名客户参与；工作人员调查在服务启动约10个月后（调查1）及此后12个月（调查2）分别进行，分别获得45份（55%应答率）和39份（53%应答率）有效问卷。定性数据来自工作人员半结构化电话访谈（2020年11月至2021年12月间共10名参与者）以及调查中的开放式文本评论。定性数据采用NPT的四个核心构念进行演绎编码，并识别模式、相似性与差异性。定量数据使用描述性统计和皮尔逊卡方检验进行分析，统计软件为RStudio（版本4.3.1）。
**三、研究结果**
**一致性（Coherence）**
工作人员对堕胎服务的实施普遍持积极和肯定的态度。许多工作人员在调查开放文本中强调了堕胎作为性健康服务的重要性，以及对能够提供（并促进该医疗保健正常化的）这一服务的满足感。在调查2中，38%（11/29）的工作人员表示自实施以来对堕胎服务的印象有所改变，62%（18/29）表示保持不变。印象发生改变的工作人员分为两类：一类认为堕胎服务比以往更为必要，通常是在与客户的接触中加深了这种认同；另一类则认为堕胎服务以牺牲其他性健康服务为代价，感到组织的服务范围被缩减。即使在信念与行动存在冲突时，工作人员仍表达了对堕胎可及性的潜在支持。
**认知参与（Cognitive Participation）**
客户在选择堕胎方式时考虑的因素包括个人偏好（46.15%）、便利性（33.33%）、医生基于医疗原因的建议（15.38%）、因时间限制的唯一选项（12.82%）、地点（5.13%）、费用（7.69%）及其他（7.69%），但按终止类型分组的比例差异未达到统计学显著性（X2=9.17；p=0.16）。临床工作人员普遍认同在评估、用药/手术预约和随访等多个时间点均可提供避孕咨询，没有明显的时点间差异，且“以上皆非”选项无人选择，表明工作人员一致认为避孕是堕胎照护的重要组成。访谈中工作人员反映，在终止妊娠（TOP）评估期间进行避孕教育受到客户高压状态和预约时间有限的挑战，避孕咨询常被推迟至术后随访，而此时部分客户已无法联系或面临再次怀孕风险。多学科、志同道合且充满热情的团队被认为是成功实施和参与堕胎服务的关键，社会工作团队对处理家庭暴力和经济困难等复杂案例提供了重要支持。
**集体行动（Collective Action）**
行政和前台工作人员在处理和预约堕胎相关咨询方面的信心较高（在1至10分制中评分均高于8分），调查1和调查2之间的平均信心评分变化可忽略不计。访谈中发现的挑战包括管理需求日益增加的服务所带来的情绪负担，以及面对 distressed 客户的困难。临床工作人员最初对自己的技能信心不足，尤其是在处理心理健康问题客户或流产后并发症等复杂病例时，会向更有经验的同事寻求建议或转介给高级工作人员或社会工作服务。时间限制是贯穿所有调查开放文本回复的常见主题，但随着实施的推进，以时间约束为回应主题的比例从调查1的40%（66/165）降至调查2的28%（32/114）。COVID-19大流行给实施带来了额外挑战，远程医疗服务、电子转诊和其他流程需与堕胎服务同时快速实施；行动限制和疫苗接种强制令也限制了客户获得药房、超声和病理服务的机会。远程医疗被部分客户视为便利因素，一位客户表示“不必旅行很方便，尤其是在COVID限制期间，我不觉得电话咨询的效果受到影响”。
**反思性监测（Reflexive Monitoring）**
绝大多数客户（33/36）将所接受的照护质量评为非常好或优秀，其余3名客户评为满意。客户对堕胎照护各主题所获信息量的评价多为“适量”，相较于“太少”，更多客户表示信息量“较多”或“太多”。一些客户评论称，关于药物终止妊娠副作用、潜在并发症和体验预期的信息使她们预期了比实际更糟的经历。工作人员通过访谈和调查反思了实施期间工作人员和客户的福祉，许多人表达了定期进行同事间汇报（debrief）会议的愿望，以讨论更复杂或更有压力的案例、进行协作处理；拥有这种讨论机会的工作人员一致认为其有价值，没有的则希望拥有。工作人员还指出需要扩大社会工作服务，并为提供堕胎服务的工作人员提供基础咨询培训，以便更好地支持处于复杂或困难境况的女性。此外，多名工作人员提到需要进一步简化堕胎服务流程：堕胎前需要多次预约被视为可及性的实质性障碍，尤其对偏远地区客户而言；改善预约可用性和现场提供超声及血液检查被视为优先事项。
**四、讨论与结论**
讨论部分指出，工作人员对堕胎的支持与先前在性健康环境中进行的医疗提供者研究一致。部分工作人员认为堕胎服务超越了执业范围或稀释了组织提供的性与生殖服务范围，这可能与大规模组织变革对工作人员角色和责任的负面影响有关，也可能与执业范围信念有关：Solar的执业范围模型描述了个人和专业范围受法律法规、实践环境、教育培训、专业关系与边界四个因素的影响，新服务的加入改变了实践环境，可能导致个体对个人或专业范围的感知发生变化。实施过程中一个突出的结果是工作人员的情绪负担，无论其角色如何；汇报机会被确定为重要的对策。COVID-19限制可能以多种方式影响了参与者的观点和经历，并加剧了堕胎寻求者已有的障碍。本研究的优势在于使用多种数据来源从工作人员和客户双方获得对堕胎实施的洞察，并评估了培训、服务交付、个人信念与期望，识别了可能促进和抑制堕胎服务实施的因素。局限性包括未对客户进行访谈，以及仅评估了两年实施期。
研究结论指出，本研究的发现可作为那些试图在澳大利亚初级保健情境中实施新服务的机构的经验参考，以NPT作为收集和解读数据的框架。研究证据有助于理解如何在新南威尔士州实施堕胎服务，以增加对这些重要服务的可及性，同时促进积极的工作人员和客户结果。在堕胎服务交付中，研究人员建议在工作人员中推广基于生殖权利的价值观念、提供结构化的同事间汇报机会，并承认个人与专业执业范围之间的区别，以提高工作人员满意度。
