国际医疗中心实施整体护理的障碍与促进因素：一项基于案例的定性研究

《Journal of Primary Care & Community Health》：Barriers and Facilitators to the Implementation of Holistic Care Within an International Medical Center: A Case-Based Qualitative Study

　　

目的：整体护理旨在满足患者及其家人在身体、心理社会和精神方面的健康需求。在中国持续进行的医疗改革背景下，三级公立医院内设立国际医疗中心反映了促进高质量和可持续医疗服务的努力。然而，在这些环境中实施整体护理仍然复杂且认识不足。

方法：本研究探讨了中国一家国际医疗中心实施整体护理的障碍与促进因素。采用定性多案例研究设计，使用了三个临床小案例（vignette）。数据根据实施研究综合框架（Consolidated Framework for Implementation Research，CFIR）进行分析，跨案例综合遵循Yin的案例研究方法。

结果：三个临床小案例展示了整体护理的关键领域：一位患有慢性肾脏疾病并伴有多种并发症的患者，体现了以患者为中心的护理；一位患有肝细胞癌并可能转移的患者，强调了多学科团队协作；以及一位患有晚期转移性癌症的患者，展示了临终关怀。障碍与促进因素出现在系统、机构和专业层面，涵盖患者及家庭期望、共享决策与文化安全、心理社会与情绪健康、文化与精神支持、多学科护理以及资源与系统限制。

结论：本研究揭示了在国际医疗中心实施整体护理的关键促进因素和限制因素。加强跨学科协作、改进文化适宜的沟通和员工培训，以及建立以患者为中心的政策，对于提供整体护理至关重要。未来需要涉及多个利益相关者的更大规模混合方法研究。

国际医疗中心实施整体护理的障碍与促进因素：一项基于案例的定性研究解读

研究背景：整体护理（holistic care）要求医护人员在关注患者身体疾病的同时，满足其心理、情感、文化及精神需求，并考虑家庭照护者的需要。以患者为中心的护理（patient-centered care）强调决策过程中患者、家庭与医护人员的伙伴关系；多学科团队（multidisciplinary team，MDT）是协调复杂疾病护理的重要机制；整体护理也与姑息治疗和临终关怀密切相关。在中国医疗改革持续推进的背景下，三级公立医院纷纷设立国际医疗中心，以提供优质、个性化服务，并探索新的支付模式（如疾病诊断相关分组DRG/诊断干预打包DIP）下的可持续发展路径。然而，国际医疗中心中整体护理的实施仍面临复杂挑战，现有认识不足。因此，本研究旨在探索在该环境中实施整体护理的促进因素与障碍。

论文发表于《Journal of Primary Care 》。研究人员采用定性多案例研究设计，在中国某三级教学医院国际医疗中心选取三个具有代表性的临床案例，分别对应整体护理的三种关键维度。研究在2025年9月至12月间进行回顾性资料分析，使用实施研究综合框架（CFIR）对障碍和促进因素进行编码和归类，并采用Yin的案例研究方法进行跨案例综合。

主要研究方法与数据来源：研究基于三个真实患者案例，案例资料来自多种数据源，包括电子病历（EMR）记录、护理记录、MDT总结、会诊记录、交接日志、员工汇报笔记及研究者的反思备忘录。所有数据均经过匿名化处理。分析采用CFIR指导的演绎-归纳混合编码，由两名研究者独立编码，分歧经讨论或第三人裁决。

研究结果：

案例1：以患者为中心的护理——慢性肾脏病（CKD）患者的案例。该案例展示了一位肾移植后合并多种代谢异常的患者。通过ICE（想法、担忧和期望）方法，医疗团队在入院初期明确了患者和家属的优先目标，并在贫血管理、饮食调整和容量控制等方面实施共享决策（SDM）。结果显示，促进因素包括循证治疗、SDM、多学科协作、文化适应性饮食计划、报销可及性及患者积极参与；障碍包括多重共病复杂性、出院后社区支持不足、医院间信息共享受限、护理人员短缺以及家庭照护者巨大的身心负担。

案例2：多学科护理——肝移植患者的案例。该案例涉及肝细胞癌术后可疑骨转移的患者。团队协调了肿瘤科、血液科、感染科、传统中医（TCM）等专科会诊，并支持外部专家咨询。尽管MDT和优先入院流程是促进因素，但诊断不确定性、患者对侵入性检查的顾虑、报销限制、缺乏肝移植专科内部专家、影像判读意见冲突以及医患沟通中对不良预后的回避等，均构成明显障碍。

案例3：临终关怀——晚期癌症患者的案例。该案例展示了一位晚期食管癌转移患者的终末期照护。医疗团队按照WHO三阶梯镇痛原则进行疼痛管理，结合舒适护理、营养支持和家庭参与。尊重患者的佛教信仰，在床旁播放佛教音乐以提供心灵慰藉。促进因素包括标准化的姑息实践、循证镇痛、宗教尊重、及时讨论code status（复苏意愿）和家庭参与；障碍包括侵入性管路损害患者尊严、社会文化禁忌阻碍预后直接告知、早期期望不切实际、照护者疲惫、精神照护服务不足、镇痛药物供应不稳定等。

跨案例主题与综合：通过Yin的跨案例综合，研究提炼出六个主题：（1）患者和家庭期望；（2）共享决策与文化安全；（3）心理社会与情绪健康；（4）文化与精神支持；（5）多学科护理；（6）资源与系统约束。这些主题贯穿三个案例，表明整体护理的实施既要回应个体化偏好，又受制于系统层面的资源和政策。

讨论总结：研究人员指出，国际医疗中心具备实施整体护理的有利条件，如灵活的支付安排和先进的诊断技术，但优势并不自动转化为以患者为中心的护理。医护人员需要接受患者中心沟通培训，机构需要改进多学科协调和透明沟通，系统层面则需在药品目录、采购和报销政策上增加灵活性。临终关怀部分特别指出，中国社会对死亡话题的禁忌削弱了患者自主权，需要发展文化敏感的沟通策略和公众教育。

研究结论：本研究确定了国际医疗中心内实施整体护理的关键障碍与促进因素，突出了专业、机构和系统层面的交叉主题和见解。研究结果展示了政策框架、组织文化和临床实践在塑造以患者为中心的整体护理方面的复杂相互作用。未来需要纳入多利益相关者视角的更大规模混合方法研究，以进一步检验这些决定因素并为改善护理质量的干预措施提供信息。