《Public Health Reports》：Cardiovascular-Related Death Among Women With Breast Cancer in the United States: Do We Need a Better Approach for Estimating Rates?
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摘要翻译：
乳腺癌是美国女性中最常见的癌症，心血管疾病（CVD）是该人群中主要的死亡原因。了解乳腺癌幸存者中与心血管疾病相关的死亡对于制定相关政策至关重要。以往计算该人群心血管疾病相关死亡率的研究使用了美国疾病控制与预防中心（CDC）的流行病学研究在线宽范围
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乳腺癌是美国女性中最常见的癌症，心血管疾病（CVD）是该人群中主要的死亡原因。了解乳腺癌幸存者中与心血管疾病相关的死亡对于制定相关政策至关重要。以往计算该人群心血管疾病相关死亡率的研究使用了美国疾病控制与预防中心（CDC）的流行病学研究在线宽范围数据（WONDER），并以美国普通女性人口作为分母，这可能产生了误导性的比较结果。例如，在年龄调整后，乳腺癌女性的心血管疾病相关死亡率似乎低于美国普通女性人口，尽管幸存者实际上面临更高的心血管疾病风险，这低估了针对心血管疾病的幸存者护理需求。研究人员展示了两种方法学上更为恰当的估算1999年至2020年美国乳腺癌女性心血管疾病相关死亡率的方法，使用仅限于乳腺癌幸存者人群的分母，该分母源自监测、流行病学与最终结果（SEER）数据库和预测患病率（ProjPrev）数据。研究人员发现的心血管疾病相关死亡率趋势与以往研究大体一致，平均年百分比变化为?1.8（95% CI，?2.0至?1.6）。研究人员的估算结果比以往研究更直观，因为它们正确反映了相对于普通人群的升高而非降低的风险：1999年乳腺癌女性年龄调整心血管疾病相关死亡率为每10万人1078.1例，2020年为每10万人733.1例。这些发现表明，研究人员的两种方法可应用于未来利用CDC WONDER数据对癌症患者进行死因别死亡率的研究。未来的研究可提高通用性，并探索连接数据库的策略，以产生更易获取的证据，为公共卫生决策提供支持。
论文解读文章
一、研究背景与问题
乳腺癌是美国女性中最常见的癌症，约占女性每年新发癌症诊断的四分之一。尽管乳腺癌女性的生存率显著提高，但包括心血管疾病（CVD）在内的其他风险已成为该人群的关键问题。共享风险因素（如肥胖）和心脏毒性抗癌治疗（如蒽环类药物）共同导致了这一升高的心血管疾病风险。近期研究显示，在乳腺癌女性中，心血管疾病相关死亡已成为与乳腺癌相关死亡相比的重要竞争风险。因此，了解美国乳腺癌幸存者人群层面的心血管疾病相关死亡情况，对于制定针对该人群的政策和服务至关重要。
然而，以往研究在计算乳腺癌女性的心血管疾病相关死亡率时，存在分母设定不当的问题。例如，当以2000年美国标准人口进行年龄调整后，普通美国女性人群的心血管疾病相关死亡率显著高于乳腺癌女性。这一结论是将美国女性人口作为分母而非乳腺癌女性人群作为分母所导致的。这种结果对广大受众而言可能难以理解，因为有证据表明乳腺癌女性比普通女性人群面临更高的心血管疾病相关死亡风险。这种看似较低的风险可能削弱对心血管疾病相关死亡预防举措重要性的认知。这一问题源于疾病控制与预防中心流行病学研究在线宽范围数据（CDC WONDER）数据库仅提供美国人口的分母数据，以往研究若直接使用该数据库，便只能以美国总人口为分母，导致乳腺癌女性心血管疾病相关死亡率被稀释。因此，本研究旨在探索该问题，并展示两种方法学上更为恰当的死亡率估算方法。
二、研究方法概述
研究人员使用CDC WONDER和监测、流行病学与最终结果（SEER）数据库，借助SEER*Stat软件（9.0.42.2版）估算了1999年至2020年美国乳腺癌女性的心血管疾病相关死亡率。死亡计数取自CDC WONDER的多死因数据，限定为年龄≥20岁的女性，且死亡证明上同时列有循环系统疾病（国际疾病分类第十版[ICD-10]代码I00-I99）和乳腺癌（ICD-10代码C50）。患病分母数据采用SEER 8登记处（包括康涅狄格州、夏威夷州、爱荷华州、新墨西哥州、犹他州、加利福尼亚州部分县、佐治亚州部分县和华盛顿州部分县）的有限期限患病统计，也可使用国家癌症研究所提供的预测患病率应用（ProjPrev）将SEER患病率投影到美国人群。研究人员按州（包括部分县的归属）和年龄组（20-29、30-39、40-49、50-59、60-69、70-79和≥80岁）匹配数据，计算粗率和直接年龄调整率（以2000年美国人口普查女性人口分布为标准），并使用Joinpoint回归（5.4.0.0版）评估趋势。
三、研究结果
（一）复现CDC WONDER原始结果
研究人员使用CDC WONDER数据复现了1999年至2020年乳腺癌女性与美国普通女性人群的心血管疾病相关死亡情况。以乳腺癌女性心血管死亡数为分子、美国女性总人口为分母时，年龄调整后死亡率在1999年为每10万人14.4例，2020年为每10万人12.3例。同期美国普通女性人群的年龄调整死亡率在1999年为每10万人459.4例，2020年为每10万人282.2例。由于使用了美国女性总人口作为分母，两组之间的死亡率存在巨大差距，这证实了原分母设定会产生误导性结果。
（二）年龄分布比较
研究人员比较了SEER 8登记区域内乳腺癌女性（源自SEER 8）与普通女性人口（源自CDC WONDER）的年龄分布。乳腺癌女性在各年龄组的数量均小于普通女性人口，且其年龄分布比普通女性人口更偏向老年。这一差异强调了使用乳腺癌女性人群作为分母并进行年龄调整的必要性。
（三）采用乳腺癌女性人群为分母的重算结果
当使用普通美国女性人口作为分母时，SEER 8区域内的率模式与全美国结果相似，乳腺癌女性的心血管死亡风险率显著低于普通女性人群。然而，当改用乳腺癌女性患病群体作为分母后，乳腺癌女性的粗率与普通女性人群的粗率更为接近。1999年乳腺癌女性粗心血管死亡率为每10万人788.9例，2020年为593.1例；普通女性人群粗率分别为615.6和555.9例。1999年至2011年间乳腺癌女性粗率高于普通女性人群，而2012年至2020年间则较低。经过年龄调整后，普通女性人群的率变化不大，但乳腺癌女性的率在所有年份均有所升高。1999年和2020年普通女性人群年龄调整率分别为每10万人558.5例和447.5例，而乳腺癌女性分别为每10万人1078.1例和733.1例。使用ProjPrev获得全美预测患病率后，结果相似。
（四）趋势分析
Joinpoint回归分析显示，尽管基于SEER 8登记区域，总体趋势与以往研究一致。1999年至2020年乳腺癌女性心血管相关死亡率下降，平均年百分比变化（AAPC）为?1.8（95% CI，?2.0至?1.6）。具体而言，2002-2011年APC为?3.5（95% CI，?4.8至?3.1），2011-2017年APC为?1.9（95% CI，?3.5至?1.1），1999-2002年APC为1.0（95% CI，?0.9至4.6），2017-2020年APC为0.9（95% CI，?1.0至3.6）。前两个时段显著下降，后两个时段趋势平稳。
四、讨论与结论总结
讨论部分指出，研究人员展示了两种比以往研究更合适的方法来计算乳腺癌女性心血管疾病相关死亡率，这两种方法利用CDC WONDER和SEER数据库。两组人群年龄分布的差异凸显了使用乳腺癌女性人群作为分母并调整至美国人口的重要性。尽管趋势与以往研究一致，但研究人员的率对更广泛受众而言更直观。研究承认存在若干局限性：首先，由于全美范围内乳腺癌女性人群的长期随访数据有限，率仅代表SEER 8登记区域，不能推广至全美乳腺癌女性人群；其次，使用有限期限患病统计可能需假设没有癌症幸存者从其他州迁入并在SEER州死亡，但ProjPrev可缓解此问题；第三，种族差异未能纳入调整，因为数据有限；最后，未解决标准化人群的选择问题，但认为使用2000年美国女性人口作为标准可能更为合理，便于与普通人群及不同癌症类型进行比较。
研究结论认为，这些方法产生的估计值更准确地反映了该人群升高的心血管疾病风险，并可应用于未来对其他癌症患者进行死因别死亡率的研究。未来的研究应检验这些方法在其他癌症人群中的普适性，探索连接数据库以产生更易获取证据的策略，并检验这种修正后的估算如何为心脏肿瘤学指南和公共卫生资源分配提供信息。
