综述：秘鲁缺血性卒中：趋势、结局与证据空白的范围综述

《Frontiers in Epidemiology》：Ischemic stroke in Peru: a scoping review of trends, outcomes, and evidence gaps

　　

背景：秘鲁正面临日益增长的缺血性卒中负担与卫生系统应对能力之间日益扩大的不匹配。目的：研究人员旨在使用社会生态学框架系统性地绘制秘鲁缺血性卒中的原始研究文献，描述当前证据基础的特征，量化关键流行病学结局，并确定关键知识空白，为国家研究议程提供信息。方法：研究人员使用SPIDER框架进行了范围综述，并检索了截至2025年4月的四个数据库。研究人员纳入了任何年龄的秘鲁参与者的缺血性卒中原始研究，包括观察性、干预性、定性设计和病例报告。研究筛选和数据提取均重复进行。研究结果按照社会生态学层面（个体、人际、组织、社区和政策/环境）进行叙述性综合。关键流行病学结局使用随机效应荟萃分析进行合并。结果：在1210条记录中，纳入119项研究（131,424名参与者），其中75%在利马进行。缺血性卒中占所有卒中病例的62%；44%为女性。总体死亡率为12%。大动脉粥样硬化（27%）和心源性栓塞（24%）是常见病因，但未确定病因仍占比最高（30%）。合并溶栓率为2.9%，观察性研究中未报告机械取栓的可及性。定性研究确定了及时护理的障碍、指南依从性差、照护者负担和服务集中化。质量改进努力显示出有限的影响。社区预防和数字创新在小规模试点中进行了测试，但未推广。政策层面评估稀缺。结论：关于秘鲁卒中的研究有所增加，但仍在地理上集中，且在结构上与全国疾病负担不匹配。在诊断能力、实施研究、康复、照护者支持和政策评估方面仍存在重大空白。迫切需要国家协调和区域分布的卒中项目研究与系统层面的强化。系统综述注册：(https://doi.org/10.17605/OSF.IO/7WYX8)。

方法

研究设计与方案
本研究按照PRISMA范围综述检查清单报告，方案已在OSF.io注册并公开获取。研究采用SPIDER框架指导证据的范围界定与综合：样本为秘鲁人群；感兴趣的现象为缺血性卒中；设计涵盖任何研究设计的已发表文献；研究类型包括原始定量或定性研究数据及病例报告。证据评估采用社会生态学方法，围绕五个关键类别进行综合：个体、人际、组织、社区和政策与环境。

检索策略与筛选标准
研究系统检索了Scopus、Web of Science核心合集、Scielo和PubMed/Medline数据库，检索日期为2024年1月17日，并于2025年4月4日仅在Scopus数据库中更新。纳入在秘鲁境内开展、报告缺血性卒中诊断的原创研究，包括观察性研究、干预性研究、定性研究以及病例报告和病例系列。排除聚焦于全脑缺血性疾病的文献、社论、无原始结果的通讯以及未报告原始数据的综述；脑静脉血栓形成或静脉性梗死也被排除，因其病理生理机制、诊断路径和治疗策略与动脉性缺血性卒中不同。

研究筛选与数据提取
使用Rayyan QCRI软件去重后，两名独立研究人员进行标题/摘要筛选和全文审查，分歧通过共识解决。六名研究人员分成三组独立提取数据，包括人口学特征、临床特征、TOAST病因分类、治疗和随访信息。

综合与统计分析
大多数发现按社会生态学方法进行叙述性综合。定量综合预设了以下结局：缺血性卒中占所有脑血管事件的比例、非卒中队列中缺血性卒中的比例、女性比例、死亡率、溶栓率和病因分类。当至少三项研究报告相容的分子和分母时，使用随机效应荟萃分析合并结局，采用logit变换的metaprop建模，限制最大似然估计τ²，Hartung-Knapp调整置信区间，并报告I²。

结果

研究筛选与特征
通过数据库检索识别出1210条记录，去重后筛选673条，全文评估253条，排除149条。最终纳入119篇文章，包括53项观察性研究（n=131,370）、38份病例报告文件（n=54）、21项准实验研究、5项定性研究和1项整群随机临床试验。75.4%的研究来自利马，多数发表于2020年及以后。

个体层面：病例报告
共报告54例患者，中位年龄45岁，女性占53%。87%的病例来自利马的机构。前循环缺血性卒中占80%。未确定病因最常见（48%），其次为其他确定病因（35%）和心源性栓塞（6%）。常见症状包括运动缺陷（83%）、认知或行为障碍（35%）、头痛（15%）和癫痫发作（13%）。

个体层面：流行病学研究
53项观察性研究在人群和报告结局方面存在显著异质性。大多数为单中心（79%）、在利马开展（76%），招募时间在2012至2022年间。缺血性卒中占所有缺血性和出血性卒中病例的合并比例为65%（n=36,513）；女性占44%；平均年龄66.9岁；非卒中队列中8%发生缺血性卒中。病因方面，大动脉粥样硬化（25%）、心源性栓塞（23%）、小血管病（23%）、其他确定病因（3%），未确定病因合并比例最高（30%）。仅两项研究报告了MRI使用情况，无研究报告晚期灌注成像。总体死亡率为12%，多数为住院期间死亡。风险因素强调高血压、血脂异常、心血管疾病、激素避孕药和衰老。另有研究报告了缺血性卒中与抑郁、认知障碍或痴呆的关联。

个体层面：计算机创新可行性
18项研究提出了用于卒中后患者的机器人或计算机辅助创新解决方案，包括脑机接口在智能家居中的应用、上肢康复外骨骼、虚拟现实、矫形器、远程康复通信系统和步态评估算法。这些项目大多处于早期开发阶段，样本量小，未在大规模人群中评估。

人际层面：照护者与医疗服务提供者
5项定性研究（均来自利马）报告了照护者和医疗服务提供者的挑战。照护者面临社会活动减少和意外经济负担，照护负担增加，出现情绪紧张和抑郁症状。多数医疗服务提供者缺乏卒中康复的正确培训，照护者报告仅接受口头而非书面信息，出院后缺乏实践培训。跨专业教育干预可能提高照护知识。

组织层面：卒中医疗可及性
患者描述了及时急诊护理的多重障碍，包括卒中认识不足和对卫生系统运作不了解。在接受溶栓的患者中，平均到院时间为134.2分钟；其他研究中到院时间为3小时至7天。10项研究报告溶栓率，总体为2.9%。无研究报告机械取栓的可及性。住院期间，照护者强调与提供者的沟通挑战。出院后照护者感到准备不足，并注意到吞咽服务可及性的地理差异。

组织层面：推荐依从性
一项本地研究报告AHA/ASA卒中表现指标平均依从性为47%，只有15项中的5项达到85%或更高。一项整群随机临床试验评估了多层面质量改进干预，但未能在整体依从性方面实现显著改善。

社区层面：COVID-19
COVID-19大流行期间关于秘鲁缺血性卒中的研究增加。一项分析显示大流行期间卒中总量每千居民相对减少46.9，静脉tPA操作每千居民下降70.8。合并COVID-19感染的患者基线血糖、中性粒细胞计数更高，NIHSS评分更高。卒中合并COVID-19与高死亡率和低功能独立率相关。封锁期间患者移动受限、通信减少、随访困难，远程医疗因网络和技术素养限制仅有限实施。

政策与环境层面
8项研究使用卫生系统登记数据库分析了全国估计数据。年龄标准化缺血性卒中发病率从1990年的60.28降至2021年的每10万居民41.81。2017年85-89岁人群年龄标准化死亡率高达每10万居民853。初级保健干预使用教育和数字工具旨在提高卒中认识，但未进行临床或影响评估。一项研究报告环境因素归因，但无研究评估政策变更的影响。

讨论

结果总结
本综述确定了119项研究，显示过去二十年研究活动的逐步扩展。未确定病因比例（30%）和溶栓率（2.9%）与区域研究基本一致。科学价值在于映射这些数字背后的情境特定驱动因素，并确定研究产出未能覆盖实际疾病负担和地理分布之处。

秘鲁缺血性卒中流行病学
证据主要来自利马的单中心研究。缺乏考虑文化和地理多样性的基于人群的研究可能导致对真实负担的低估。近三分之一的患者病因未确定，可能反映诊断工具的结构性缺乏，而非彻底检查后的残余不确定性。

循证干预
干预性证据稀缺。当地AHA/ASA指标依从性不理想，溶栓率介于1.19%和6.3%之间，无机械取栓报告。这反映了系统层面的失败，原因包括患者延迟到达、卒中症状认知差、院前通知和运输不足、CT和MRI扫描仪可及性不足以及急性护理流程不充分。研究人员提出针对秘鲁卫生系统的情境适应框架，包括建立国家项目、标准化卒中绿色通道、划分地理区域、扩展远程卒中网络、纳入康复中心和二级预防。

照护者与康复
定量和定性研究均突出了卒中后护理的空白。卒中后护理连续体支离破碎，经济限制、缺乏结构性姑息治疗培训项目、对照护者的机构支持不足。出院后患者常被送到家中，将护理负担转移给缺乏技术和经济资源的家庭成员。

局限与优势
主要局限包括研究设计、人群、结局和报告的显著异质性；排除脑静脉血栓形成；社会生态学分类的主观判断；关键结局信息缺失；文献集中于利马；发表偏倚。优势在于提供了迄今为止最全面的秘鲁缺血性卒中实证证据图谱，使用敏感性检索策略整合不同研究设计，纳入实施相关结局。

结论
秘鲁缺血性卒中证据集中于城市三级中心，异质性大，常受不完整病因检查限制。确定的情境特定原因包括诊断基础设施缺陷、缺乏急性护理路径和卒中后支持碎片化。在农村和高海拔地区、康复、照护者支持和姑息治疗方面存在重大空白。秘鲁需要国家协调、区域分布的卒中项目。