综述：血管内动脉瘤闭塞术后癫痫的预测因素：一项更新的系统评价与荟萃分析

《Frontiers in Neurology》：Predictors of seizures after endovascular aneurysm exclusion: an updated systematic review and meta-analysis

　　

血管内动脉瘤闭塞术已经彻底改变了神经血管护理，但术后癫痫仍是导致发病率的重要原因。随着血管内技术从简单的弹簧圈栓塞发展到复杂的血流导向术，确定与术后癫痫相关的因素对于改善风险分层和神经重症监护至关重要。这项系统评价与荟萃分析已在PROSPERO注册（CRD420261375370），并遵循PRISMA 2020指南。研究人员于2026年4月13日对MEDLINE、Scopus、Embase和Cochrane Library进行了全面检索。纳入了2016年以来发表的研究血管内治疗（弹簧圈栓塞、血流导向术或支架辅助技术）后癫痫相关因素的研究。使用R软件进行随机效应荟萃分析以计算合并比值比（OR）和95%置信区间（CI），并在可行的情况下进行了亚组分析和敏感性分析。有6项研究符合纳入标准以进行定性和定量合成。影像学标志物与术后癫痫的关联性最强。脑积水表现出最高的关联性（OR 3.91，95% CI: 1.22至12.53），其次是Fisher分级3 + 4血液分布（OR 3.29，95% CI: 1.55至6.97，I² = 0%）。在临床分级方面，Hunt-Hess分级1至3级与癫痫发生显著相关（OR 3.15，95% CI: 1.73至5.72），而WFNS分级4至5级也与癫痫发生相关（OR 1.86，95% CI: 1.14至3.02），尽管异质性为中等（I² = 60.2%）。年龄、性别、MCA受累和脑水肿等因素未达到统计学显著性（p > 0.05）。使用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）进行的质量评估表明，总体方法学质量为中等，尽管证据受到观察性研究设计、癫痫结果定义异质性以及纳入研究数量较少的限制。初始出血的影像学严重程度，特别是密集的蛛网膜下腔出血和继发性脑脊液紊乱，与较高的术后癫痫可能性相关，而解剖位置和患者人口学特征未显示出显著相关性。对这些结果的解释应谨慎，它们可能有助于未来的风险分层；然而，它们本身并不支持特定的抗癫痫预防策略。有必要开展结合标准化癫痫定义和连续脑电图（EEG）监测的进一步前瞻性研究。

引言
颅内动脉瘤是严峻的神经血管挑战，其破裂会导致动脉瘤性蛛网膜下腔出血，该疾病的30天死亡率超过30%，且伴有严重的长期残疾。在过去的二十年中，病变管理从显微外科夹闭向血管内动脉瘤闭塞术发生了重大转变。尽管血管内技术提供了创伤更小、围手术期发病率更低的替代方案，但术后癫痫和新发癫痫仍是难以理解的临床负担。血管内干预后的癫痫发病率不容忽视，接受血管内弹簧圈栓塞治疗的患者癫痫频率约为8%。近期证据表明，卒中患者血管内治疗后癫痫的累积发病率约为5.8%。在未破裂动脉瘤队列中，干预后发生癫痫的风险在历史系列中高达15.7%。识别与血管内治疗后癫痫相关的可靠因素对于临床风险分层至关重要，并可能有助于未来评估预防性抗癫痫药物的研究。目前的临床严重程度（如世界神经外科联盟联合会（WFNS）分级或Hunt and Hess量表）是主要预测因素，高级别患者癫痫风险增加。此外，影像学标志物（如严重的脑血管痉挛、颅内梗死和显著的脑水肿）也被认为是术后皮层激惹的触发因素。解剖位置也发挥了决定性作用，大脑中动脉（MCA）动脉瘤由于靠近功能皮层而与较高的癫痫阈值相关。然而，随着血管内硬件（如血流导向装置、血流扰流装置和新一代栓塞剂）的快速发展，引入了独特的血流动力学和生物学变量，现有的荟萃分析未能捕捉到这些影响致痫性的因素。本更新的系统评价与荟萃分析旨在综合最新高水平证据，以界定血管内动脉瘤闭塞术后癫痫的临床、解剖学和手术相关预测因素。

材料与方法
这项系统评价与荟萃分析严格遵循系统评价与荟萃分析首选报告项目（PRISMA）2020指南，并在PROSPERO国际系统评价数据库注册。使用人群、干预、比较和结果（PICO）框架定义纳入标准。人群为任何年龄接受颅内动脉瘤血管内闭塞术（包括弹簧圈栓塞、血流导向或支架辅助技术）的患者。干预为术后癫痫的潜在预测因素，如动脉瘤大小、位置、破裂状态和血管内方式。比较为发生癫痫与未发生癫痫的患者。结果包括早期术后癫痫、晚期术后癫痫、院内癫痫、12个月癫痫和总体术后癫痫发生，以及Hunt-Hess分级1-3级、年龄、性别、合并症（包括高血压）、WFNS分级4-5级、Fisher分级3+4、MCA受累、脑水肿和脑积水等因素。纳入了2016年以来发表的非随机设计英文文章。两名独立评审者筛选文献并提取数据，使用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）评估方法学质量。使用R软件进行统计，采用随机效应模型计算Mantel-Haenszel比值比（OR）和95%置信区间（CI），并进行亚组和敏感性分析，使用I²统计量评估异质性。

质量评估
使用NOS量表进行的质量评估显示，方法学质量存在变异性。在队列研究中，NOS用于评估选择、可比性和结果/暴露评估。B?gli和Peng的研究显示出高方法学质量，NOS得分分别为9和8星。相反，Baticulon、Le和Nakashima的研究显示出中等方法学质量，得分分别为7、6和7星，而Nathan的研究得分较低，为5星。领域级分析表明，可比性领域是纳入研究中最常见的方法学局限。Nakashima和Nathan在控制混杂变量方面存在不足，在可比性领域仅得1星。Le和Nathan在结果/暴露评估领域得分较低（各1星），反映了随访和结果评估的潜在局限。选择领域在所有研究中普遍显示出较强的方法学质量。

结果
初始数据库检索识别了7,883条记录。去重后，筛选了7,765条标题和摘要，排除了7,722篇不相关文章，留下41篇全文进行详细评估。全文审查后进一步排除了35篇，最终6项研究符合定性合成的纳入标准。足够的定量数据可用于随机效应荟萃分析，以评估与术后癫痫发生相关的预设临床和影像学因素。

癫痫预测因素的荟萃分析
Hunt-Hess分级1–3级
在评估的临床因素中，Hunt-Hess分级1-3级与动脉瘤性蛛网膜下腔出血后癫痫显示出最强的关联性。五项研究的荟萃分析发现，合并OR为3.15（95% CI: 1.73-5.72，p < 0.001）。异质性为中等（I² = 35.7%），表明各研究的效应估计普遍一致。院内癫痫亚组分析显示合并OR为3.25（95% CI: 1.81-5.85），与总体分析一致。

Fisher分级3 + 4
Fisher分级3 + 4显示出与癫痫第二强的关联性，合并OR为3.29（95% CI: 1.55-6.97；p = 0.002）。异质性可忽略不计（I² = 0%），表明三项研究的效应估计一致。

WFNS分级4–5级
WFNS分级4-5级在六项研究中与癫痫相关，合并OR为1.86（95% CI: 1.14-3.02；p = 0.013）。然而，观察到显著的异质性（I² = 60.2%），表明各研究间效应估计存在变异性。

脑积水
在两项纳入研究中，脑积水与癫痫相关，合并OR为3.91（95% CI: 1.22-12.53；p = 0.022）。然而，较宽的置信区间、中等异质性（I² = 55.5%）以及纳入研究数量有限，提示应谨慎解释。

非显著预测因素
年龄
年龄与癫痫之间存在临界关联（合并OR = 2.29，p = 0.066）；然而，观察到的实质性异质性（I² = 85.1%）表明各研究间存在相当大的不一致性。这表明研究在年龄与癫痫的关联或其幅度上未达成一致。

合并症、MCA受累、脑水肿和性别
这些因素与癫痫无显著相关。合并症（OR = 2.02，p = 0.236）表现出中等异质性（I² = 66.9%），而MCA受累（OR = 1.40，p = 0.213）、脑水肿（OR = 1.50，p = 0.092）和性别与癫痫无统计学显著相关性。

发表偏倚评估
针对Hunt-Hess 1-3预测因子生成了漏斗图以视觉评估发表偏倚。由于只有五项研究可用，诊断价值有限，未进行正式的Egger检验。视觉分布中未见明显不对称，但在小样本量下应谨慎对待。

讨论
本系统评价与荟萃分析提供了对血管内动脉瘤闭塞术后癫痫相关因素的更新评估。通过整合荟萃分析方法，研究人员量化了各种临床和影像学因素与癫痫之间的关联，提供了比以往叙述性综述更全面的定量合成。主要目标是评估初始临床严重程度、影像学血液分布和继发性并发症（如脑积水）与血管内治疗后癫痫的关联。

主要发现总结
本更新的系统评价与荟萃分析识别出与癫痫相关的几个临床和影像学因素。在评估的因素中，影像学严重程度与癫痫的关联性最强，脑积水表现出最高的合并OR（3.91，95% CI: 1.22-12.53），其次是Fisher分级3+4血液分布（OR 3.29，95% CI: 1.55-6.97）。这表明更严重的蛛网膜下腔血液负荷和继发性脑脊液紊乱与增加的癫痫可能性相关。就诊时的临床分级也与癫痫显著相关。就诊时Hunt-Hess分级1-3级的患者与癫痫有显著关联（OR 3.15，95% CI: 1.73-5.72），院内癫痫亚组结果一致。这种关联可能反映了生存偏差，即初始死亡率较低的患者生存时间更长，检测到癫痫的机会更大。相反，WFNS分级4-5级仍与癫痫显著相关（OR 1.86），尽管存在实质性异质性。在未显著相关的因素中，年龄显示出临界关联（p = 0.066），但实质性异质性表明存在相当大的变异性。MCA受累和脑水肿等解剖和临床标志物在本次汇总分析中与癫痫无显著相关。

与既往研究的比较
研究结果与国际蛛网膜下腔动脉瘤试验等经典数据集一致，并进行了扩展。然而，荟萃分析表明，在现有证据中，影像学因素（特别是Fisher分级和脑积水）比某些临床因素表现出更强的关联性。既往文献主要强调临床严重程度量表，但研究人员的发现表明脑积水和密集的蛛网膜下腔出血表现出最强的关联。虽然这些发现具有生物学可行性，但鉴于观察性研究的性质，应谨慎解释。本综述的优势在于纳入了2022-2024年的近期数据，反映了当代血管内实践。虽然历史系列报道未破裂动脉瘤的癫痫发生率高达15.7%，但当代证据并未表明新技术会增加癫痫发生。分析中观察到的Hunt-Hess分级1-3级的显著关联不同于早期的荟萃分析，这可能是由于神经重症监护的进步提高了较低临床级别患者的生存率。

局限性
在解释结果时应考虑几个方法学局限。主要局限是符合条件并提供足够定量数据的观察性研究数量较少（n = 6），限制了汇总估计的精度和普遍适用性，也限制了进行稳健亚组分析的能力。某些因素（如年龄和WFNS分级）存在实质性异质性，反映了研究间效应估计的变异性。这种异质性可能反映了患者群体、研究方案、癫痫结果定义、随访持续时间以及癫痫预防实践的差异。此外，各纳入研究中缺乏标准化的癫痫定义。大多数研究主要依赖临床癫痫检测，可能导致对亚临床或脑电图癫痫发作的识别不足。由于数据有限，无法单独评估特定血管内装置（如WEB装置或囊内血流扰流器）的作用。

未来方向
未来的研究应优先建立前瞻性、多中心登记库，结合标准化癫痫定义和急性术后的连续脑电图（cEEG）监测，以改善动脉瘤性蛛网膜下腔出血后临床和脑电图癫痫的检测。需要进一步研究评估血管内治疗特征（包括血流导向装置和抗血小板策略）与随后癫痫发生之间的关联。需要至少12-24个月随访的纵向研究，以更好表征血管内治疗后早期癫痫和晚期癫痫的时间模式。最后，开发包含临床变量、影像学严重程度标志物、血流动力学参数和皮层损伤生物标志物的经过验证的风险评估模型，可能有助于完善个体化监测策略。

结论
较高的Fisher分级和脑积水与血管内动脉瘤闭塞术后的癫痫表现出最强的关联。包括Hunt-Hess分级1-3级和WFNS分级4-5级在内的临床严重程度量表也与癫痫相关，尽管这些关联在各研究间的变异性较大。这些发现可能支持进一步评估神经重症监护的风险分层方法，包括对具有较高影像学严重程度和脑脊液紊乱的患者进行个体化癫痫监测策略。然而，现有证据并未表明仅凭这些因素即可指导抗癫痫预防决策，在建议临床实践发生确定性改变之前，需要进一步的前瞻性研究。