《Diagnostics》：Diagnostic Accuracy of Multimodal Large Language Models for Four-Class Benchmark of Oral Autoimmune Blistering Diseases: A Multicenter Paired Study
面神经下颌缘支是脑神经VII(CN VII)的一条具有外科学意义的颅外分支，在颌下、腮腺及面颈部手术中极易受损。其与面部血管及下颌骨下缘(IBM)的解剖关系存在变异，且已被研究逾六十年。本综述分析了MMB跨越面动脉和面静脉时的行程，重点关注其相对于IBM的垂直位置，以及分支模式、筋膜关系、吻合、解剖标志、损伤与恢复机制。MMB通常浅表跨越面部血管，但亦有深部穿行及环形包绕的报道。其垂直位置具有节段依赖性：在面动脉后方，约19%–39%的病例中可见一条或多条分支下降至IBM下方；而在面动脉前方，神经几乎均位于其上方。一项纳入1861侧半面部的荟萃分析报告指出，至少有一条MMB分支位于IBM下方的合并患病率为39%。文献报道的医源性损伤率为16%–47%（多为暂时性），且恢复情况各异，这反映出神经间存在比既往认知更为丰富的交通网络。IBM处的面动脉交叉点是定位MMB的实用标志。传统的2 cm法则并不能可靠保护该神经，因其可能下降至此平面以下，尤其是在血管后方及颈部后伸时。更安全的手术入路依赖于联合骨性与血管标志、颈阔肌下解剖以及个体化评估分支变异。
1. Introduction
面神经下颌缘支是脑神经VII(CN VII)的终末运动分支，自腮腺前下缘穿出，穿过下颌下区域，支配降口角肌(DAO)、降下唇肌(DLI)以及颏肌等。其损伤是下颌下三角及腮腺区手术的已知并发症，术后易导致下唇不对称及功能障碍。预防损伤的关键在于识别其多变的走行，特别是与下颌骨下缘(IBM)及面动静脉的解剖关系。既往的系统评价与荟萃分析受限于数据格式的异质性，无法将定性分类和显微解剖等数据完全合并，且由于研究方法不一致导致吻合频率存在极高异质性(I
2 ≥ 93%)。本叙述性综述旨在弥补这些结构性缺陷并整合最新证据。
Literature Search and Terminology
本综述通过检索PubMed/MEDLINE、Scopus及Web of Science数据库获取相关文献，纳入标准涵盖解剖学、放射学、术中及电刺激研究，所有解剖学术语均遵循《解剖学术语》。
2. Fascial Planes, Depth, and General Course of the MMB
MMB离开腮腺后向前走行于颈阔肌深面及颈深筋膜浅层浅面的颈阔肌下平面。通常在咬肌前下缘浅面跨越面动静脉，随后在下颌骨体表面上行并发出终末支。神经深度的变化与筋膜平面转换密切相关，其在跨越面血管时被深筋膜固定于咬肌和下颌骨。下颌韧带位于颈阔肌深面，由颈阔肌、DLI和DAO附着形成，MMB主干距此韧带仅1–2 mm，在下颌除皱术中进行深部韧带松解将极大增加MMB损伤风险。
3. Nerve Length and Dimensions
新鲜标本解剖显示，MMB自起点至肌终点的平均总长度右侧约33.57 mm，左侧约33.51 mm，大部分暴露长度位于下颌下段。通过间隔置针追踪发现，其最高位置在下颌底上方约6.9 mm，最低点在下颌底下方约4 mm，走行中段存在显著左右侧别差异。下颌骨下缘是追踪神经最稳定的参考标志。
4. Relationship to the Inferior Border of the Mandible
MMB相对于IBM的垂直位置是决定手术切口深度及下颌下区解剖风险的关键参数，由于标本类型、颈部位置及解剖方法差异，各研究结果存在显著异质性。
4.1. The Dingman and Grabb Paradigm
经典解剖范式指出，在面动脉后方，81%的标本MMB位于IBM上方，19%出现降至IBM下方1 cm以内的下行支；而在面动脉前方，神经则全部位于IBM上方。
4.2. Corroborating and Divergent Findings
后续解剖系列对此既有证实亦有修正。多项研究记录了MMB在面动脉后方及下颌角处不同程度的下降，最大下降幅度可达1.6 cm。另有研究基于三维映射提出了相对安全区。
4.3. Meta-Analytic Evidence
最新系统评价与荟萃分析显示，在1861侧半面中，至少有一支MMB位于IBM下方的合并患病率为39%；另一项纳入511侧半面的研究则报告70%的病例MMB位于或低于IBM，平均下移2.53 cm。
4.4. Effect of Neck Positioning
颈部体位显著影响神经的术中水平。颈部后伸可使神经向下移位至平均下颌下1.25 cm处，导致术中观察到的神经位置低于解剖状态，提示切口应更靠下。
5. Relationship to the Facial Vessels
5.1. Relationship to the Facial Artery
大多数情况下MMB在面动脉外侧（浅表）走行，但也存在深部穿行、深浅并存甚至围绕血管形成神经环的变异，故“总在浅表”并非绝对的解剖常数。
5.2. Premasseteric Branch of the Facial Artery and Proximity to the MMB
面动脉咬肌前支起自下颌下缘上方约11.25 mm处，与MMB的最小间距仅3 mm。在MMB高位弧形走行中，两者可能发生交叉，在下颌角截骨或咬肌肥大矫正中，该动脉支应被视为潜在的出血危险源。
5.3. Relationship to the Facial Vein
面静脉易于识别，MMB通常浅表跨越。Hayes-Martin操作利用此解剖关系，在下颌下结扎面静脉并向上牵拉，以将神经移出术野，但这可能遗留部分面周IB区淋巴结未清扫。
5.4. The Facial Artery Crossing Point as a Landmark
面动脉跨越IBM处是术中定位MMB最可靠的首选标志，神经多位于此交叉点上方约1.7至3.6 mm处。
6. Branching Patterns and Their Influence on Course
MMB的分支数量具有高度变异性，单支、双支或多支模式均有报道。总体而言，分支数量越多，至少有一支低于IBM的概率就越大，单支神经模型在临床中具有误导性。
7. Anastomotic Communications
MMB与其他面神经分支及三叉神经存在广泛吻合。吻合频率高度依赖于解剖检测手段，标准解剖报告的与颊支吻合率较低（约4.6%–20%），而高倍率显微解剖可揭示高达67.5%的吻合率。此外，MMB与颈支、下颌神经颏支等形成的交通网络，在下唇周围构建了感觉-运动单元，这种功能冗余为孤立性MMB损伤后的部分恢复提供了解剖学基础。
MMB–Mental Nerve Anastomoses
MMB与下颌神经分支之间存在吻合，在下唇及颏部形成感觉-运动单元。在颏神经减压或颏成形术中，该区域的损伤可同时影响感觉与面肌运动控制。
8. Three General Pathways of the MMB
基于五个下颌骨标志，MMB路径被分为三型：I型在下颌角处轻微下凹后前移上升；II型全程位于IBM上方；III型在下颌角区呈明显下弧后上升。然而，下颌角前切迹(AGN)并非恒定结构，约三分之一成人缺如，且存在性别与面型差异（男性面积约为55 mm
2，女性约为31 mm
2），不可单独作为定位标志。
9. Functional Innervation of Lower Lip Target Muscles
术中电刺激证实下唇肌群接受重叠神经支配。MMB主要支配DAO等，但下唇下降及笑时牙齿显露主要由颈支驱动。这种多神经覆盖及丰富的吻合网解释了为何孤立性MMB损伤仅引起部分或可变的功能障碍。
10. Anatomical Versus Intraoperative Observations
解剖研究与术中观察的MMB位置存在差异。除了颈部伸展牵拉筋膜下移神经外，组织固定并非主要原因。模拟颈部后伸15°的标本测量显示，90.3%的神经低于下颌骨边缘，表明在手术体位下神经下移更为显著。
11. Surgical Injury: Incidence, Mechanisms, and Recovery
11.1. Incidence by Procedure
医源性MMB损伤率因术式而异，下颌下腺切除术后为0–20%，腮腺切除术后为5.6%–16.3%，颈清扫术后高达23%。多为牵拉或微创伤导致的暂时性神经失用。
11.2. Risk Factors and Mechanisms
多分支形态及咬肌前区浅表SMAS层下的走行是主要风险因素。颈阔肌成形术或颈部提升术中损伤颈支可能被误认为MMB损伤，需结合解剖学特征加以鉴别。
11.3. Recovery and Repair
轴突断裂时神经纤维以约1 mm/天的速度再生。若发生完全横断的神经断伤，需在六周内行神经修复，推荐在显微镜下使用8-0至10-0单丝尼龙线行神经外膜缝合术。
12. Clinical Implications for Surgical Safety
12.1. Incision Placement
传统的下颌下2 cm切口法则无法在所有情况下保护神经，特别是颈部后伸时。研究者建议采用至少下颌下3 cm或两指宽的切口以确保安全。
12.2. Safe Dissection Planes
在面血管后方，应沿颈深筋膜浅层浅面进行颈阔肌下解剖，以保留神经上的保护性组织桥；在血管前方，推荐沿下颌边缘在颈阔肌下行骨膜上平面解剖，并保留所有可见神经分支。
12.3. The Hayes-Martin Manoeuvre
此操作通过结扎牵拉面静脉保护MMB，但需在肿瘤学安全性背景下权衡其导致的IB区淋巴结清扫不全风险。
12.4. Implications for Rhytidectomy and the Mandibular Ligament
真实下颌韧带位于颈阔肌下深层，MMB距其仅1–2 mm。在除皱术中深部释放该韧带直接威胁神经，建议通过收紧颈阔肌或皮下层平面除皱来间接改善下颌轮廓。
12.5. Postoperative Assessment and Monitoring
MMB功能障碍主要依靠临床检查评估，肌电图与神经传导研究可辅助损伤定位与严重程度分级。在复杂手术中，不使用肌松剂的手持式神经监测仪具有一定辅助价值。
13. Conclusions
MMB的外科解剖应采用节段性模型而非固定距离模型。神经的风险取决于分支模式、与面血管关系、筋膜平面转换以及术中体位。没有任何单一的下颌骨标志或切口距离规则可作为神经位置的独立预测因子。高位咬肌前动脉支与丰富的吻合网络进一步增加了手术复杂性。临床实践中，安全的手术暴露依赖于将下颌骨标志、面动静脉交叉点、下颌韧带邻近关系及筋膜平面的动态转换相结合，而非依赖任何固定的下颌下距离法则。
