Kocher钳引导的腹腔镜经阴道骶棘韧带固定术的初步研究：技术与初步临床经验

《International Journal of Women's Health》：A Pilot Study of Kocher Forceps-Guided Laparoscopic Transvaginal Sacrospinous Ligament Fixation: Technique and Initial Clinical Experience

　　

背景：传统经阴道骶棘韧带固定术（sacrospinous ligament fixation, SSLF）在有限可视条件下依赖触觉进行缝线放置。研究人员开发了一种Kocher钳引导的腹腔镜经阴道SSLF技术，该技术可在缝合过程中实现实时腹腔镜可视化，并无需专门的经阴道自然腔道内镜手术（transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery, vNOTES）入路平台及充气设备。本研究旨在介绍这一新型技术并报告研究人员的初步临床经验。
方法：纳入2024年11月至2025年7月期间在南京医科大学附属江宁医院接受该手术的10例连续盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse, POP）患者。在打开直肠阴道间隙和右侧直肠旁间隙后，通过触诊坐骨棘识别骶棘韧带。术者使用Kocher钳抓持目标部位，并在直接腹腔镜可视化下放置缝线。评估了人口统计学、术前、术中、术后及随访数据。
结果：10例POP-Q（Pelvic Organ Prolapse Quantification）III–IV期绝经后女性均成功接受该手术。中位年龄为64岁（范围54–71），中位体重指数（body mass index, BMI）为24.30 kg/m²（范围19.53–27.56）。伴随手术包括子宫切除术联合前、后阴道壁修补术（n=5）、部分宫颈切除术联合前阴道壁修补术（n=1）、部分宫颈切除术联合后阴道壁修补术（n=1）以及单纯前、后阴道壁修补术（n=3）。中位手术时间为140分钟（范围82–230），中位估计失血量为50 mL（范围10–100）。未发生围手术期并发症。中位随访时间为15.62个月（范围2.27–17.03），未观察到POP复发或手术并发症。
结论：在这个小样本病例系列中，Kocher钳引导的腹腔镜经阴道SSLF似乎是治疗POP的一种可行且安全的手术方法。

**Kocher钳引导的腹腔镜经阴道骶棘韧带固定术：一种简化的可视化手术路径**

盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse, POP）是女性盆底功能障碍的常见形式，其特征为盆腔器官因支持结构薄弱或损伤而从正常解剖位置下降。顶端脱垂是指子宫、宫颈或子宫切除术后阴道穹窿的下降。在POP手术中，顶端支持至关重要，恰当恢复顶端可纠正约55%的前阴道壁和30%的后阴道壁缺陷；反之，恢复不当则显著增加术后复发风险。尽管存在多种顶端脱垂手术方式，但当前指南并未将任何单一术式列为普遍推荐。骶棘韧带固定术（sacrospinous ligament fixation, SSLF）作为顶端脱垂修复的标准术式之一，可经腹部、腹腔镜或阴道途径实施，其中经阴道途径最为常用。然而，传统经阴道SSLF主要依赖术者手指触觉进行缝线放置，手术视野十分有限。由于骶棘韧带（sacrospinous ligament, SSL）位于盆腔深部，邻近肠管并被重要神经血管结构包绕，这种盲视操作不仅增加了手术难度及缝合时损伤周围神经、血管和直肠的风险，也对初学者构成显著的培训挑战。近年来，腹腔镜技术提供的增强视野促使部分术者采用经阴道自然腔道内镜手术（transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery, vNOTES）实施SSLF，有效解决了传统阴道入路缝合SSL时视野欠佳的问题。然而，专用vNOTES入路平台价格昂贵，且无法直接触诊SSL。针对这些局限性，研究人员基于既往工作简化了技术，省略专用平台与充气步骤，开发出“Kocher钳引导的腹腔镜经阴道SSLF”。该方法保留了直接触诊韧带的关键优势，同时允许在直视下放置缝线，并具有节省成本的优点。

本研究旨在介绍Kocher钳引导的腹腔镜经阴道SSLF技术，并评估其在引导SSL缝线放置过程中实现直接可视化的可行性与安全性。该手术仅使用三把阴道拉钩、一把Kocher钳、一台腹腔镜及一把腹腔镜持针器。与既往报道的内镜辅助或可视化引导SSLF方法不同，该技术采用Kocher钳牢固抓持并稳定SSL，避免使用CO₂充气，无需专用vNOTES端口或特殊设备，手术成本显著降低。

研究方法方面，这项回顾性病例系列研究纳入了2024年11月至2025年7月期间在南京医科大学附属江宁医院连续接受Kocher钳引导的腹腔镜经阴道SSLF的10例患者。所有手术均由一位具有丰富POP手术经验的高级妇科医生完成。研究方案经南京医科大学附属江宁医院伦理委员会批准（批准号：2026–03-033-K01），遵循《赫尔辛基宣言》原则。手术关键技术要点如下：患者取截石位并接受全身麻醉后，在后阴道壁与直肠之间注入约50 mL生理盐水形成水分离垫，于后阴道壁中线做纵行切口。用手指在4点至8点方向钝性分离直肠阴道间隙，再向坐骨棘方向锐性及钝性分离右侧直肠旁间隙。触诊定位右侧坐骨棘后，识别SSL，用Kocher钳抓持并固定距坐骨棘约2 cm处的锚定点，进一步扩张间隙并置入三把阴道拉钩。随后将30°、10 mm腹腔镜置入直肠旁间隙，在腹腔镜引导下清晰显示SSL及Kocher钳抓持的锚定点。术者在直视下使用1/2弧、10×20 mm圆体针带不可吸收缝线，于Kocher钳尖端放置两针缝线（呈环状），两针间距约1 cm，缝合不超过SSL上缘且不穿透其全层，轻拉确认固定强度。随后将缝线分别固定于阴道顶端或宫颈筋膜，连续缝合关闭切口，并将顶端的不可吸收缝线完全埋藏以防暴露。

研究共纳入10例连续绝经后POP患者。基线特征显示，中位年龄为64岁（范围54–71），中位体重指数（body mass index, BMI）为24.30 kg/m²（范围19.53–27.56）。中位孕次为2（范围1–4），中位产次为2（范围1–2），所有患者均有阴道分娩史。手术史方面，1例（患者3）曾行次全子宫切除术，另1例（患者10）曾行全子宫切除术。术前POP-Q（Pelvic Organ Prolapse Quantification）分期：2例为III期，8例为IV期。所有患者均成功完成SSLF，缝线放置均在直视下进行。伴随手术包括：5例行子宫切除术联合前、后阴道壁修补术；1例行部分宫颈切除术联合前阴道壁修补术；1例行部分宫颈切除术联合后阴道壁修补术；3例行单纯前、后阴道壁修补术。中位手术时间为140分钟（范围82–230），中位估计失血量为50 mL（范围10–100）。术后第3天成功拔除导尿管，患者按计划于术后第5天出院，未发生围手术期并发症。在中位随访时间15.62个月（范围2.27–17.03）时，未观察到POP复发或手术并发症。通过评估患者围手术期及随访数据，该技术显示出良好的安全性与短期疗效。

讨论部分指出，SSLF自1958年问世以来积累了近70年临床经验，主要经阴道途径实施，是一种安全有效的手术。然而，传统经阴道SSLF因手术暴露不足而依赖术者触觉与主观判断，限制了其广泛应用。尽管已有专门器械可在非可视条件下通过小范围解剖完成SSLF，但其并发症发生率和再次手术率相对较高，且非可视下SSLF使出血的识别和处理更加困难。在直接可视化下实施SSLF具有显著潜在优势，但传统术式在SSL缝合步骤中视野受限，有时只能依靠触觉引导，因此亟需一种增强可视化的经阴道SSLF技术。在可视化技术的探索中，vNOTES途径研究最为深入。多项研究证实，单孔经阴道自然腔道内镜SSLF在POP-Q III–IV期患者中取得了满意短期结局及低并发症发生率；与传统经阴道SSLF相比，可视化腹腔镜辅助经阴道SSLF具有更高的锚定成功率、更少的术中失血量和更低的并发症发生率。然而，vNOTES组的操作时间和住院时间更长，且专用平台价格昂贵、CO₂充气存在气体栓塞等潜在风险。部分研究者尝试通过改良器材实现无充气可视化，如使用1.9 mm光纤系统搭配专用缝合捕获器械，但器械成本仍然较高。基于vNOTES的启发，研究人员开发了Kocher钳引导的腹腔镜经阴道SSLF，以Kocher钳替代手指抓持SSL，不仅改善了手术野可视化，也降低了术者手指受伤风险。该技术无需CO₂充气和单孔平台，降低了手术费用及充气相关风险，且腹腔镜缝合是大多数妇科医生已掌握的基本技能，经过短期培训即可掌握。本研究的局限性包括单中心小样本、无对照组、随访时间相对较短，且未收集性功能和生活质量评分等标准化临床结局，这些将在未来前瞻性研究中补充。

研究结论指出，在这项小样本病例系列中，Kocher钳引导的腹腔镜经阴道SSLF对于治疗POP似乎是可行且安全的手术路径。通过结合韧带直接触诊和增强可视化的缝线放置优势，这一简化技术免除了专用vNOTES平台和充气的需要，提供了一种具有良好短期结局的成本效益良好的替代方案。研究同时认识到，小样本量不足以对可行性、安全性和相关成本因素得出确凿结论，未来仍需更大样本量、对照研究设计和更长随访时间来验证这些初步发现。该论文发表于《International Journal of Women's Health》。