菱形皮瓣：适应症、应用、技术及效果——综述

《Orthopaedic Nursing》：Rhomboid flap: Indications, applications, techniques and results. A comprehensive review

　　**摘要**
皮肤缺损可能由创伤、感染、慢性疾病、愈合不良或手术切除引起。传统上，重建“阶梯”概念建议首先考虑直接闭合和皮肤移植来修复此类缺损。然而，这些方法可能导致裂开风险增加、关键结构变形、外观效果不佳以及移植组织不完全被接受。为克服这些限制，人们开发了多种局部皮瓣和组织重新排列技术，其中包括菱形皮瓣。这种皮瓣设计迅速且简单，无需特殊工具，能够提供出色的轮廓、质地、厚度和颜色匹配度，长期保持良好美观效果，并获得患者高度满意。本文全面综述了英文文献中的菱形皮瓣应用，讨论了其适应症、应用方法和结果。自A.A. Limberg首次描述该技术近100年来，现在已将其视为修复任何大小、任何原因导致的皮肤缺损的首选方法。

**要点**
- 菱形皮瓣设计简单、实施快捷，无需特殊工具。
- 它能实现出色的轮廓、质地、厚度和颜色匹配。
- 文章涵盖了菱形皮瓣的历史、设计、缺损评估、适应症和禁忌症。
- 还包括手术技术、注意事项、照片及文献回顾。

**缩写**：RSTL（Relaxed Skin Tension Lines，松弛皮肤张力线）

**1. 引言**
“重建阶梯”概念起源于公元前2600年至2200年间撰写的古埃及医学文献，其原则建议首先选择最简单有效的治疗方法[1]。然而，在某些情况下，直接闭合或移植技术可能导致裂开风险增加、关键结构变形、外观效果不佳或移植组织不完全被接受[2]。在这种情况下，具有柔韧性、匹配质地和颜色的局部皮瓣成为最佳选择。菱形皮瓣是一种多用途的重建工具[3]。自首次描述以来，已有多项改进，包括“菱形改良型”[4]、具有更宽蒂部的Dufourmental改良型[5]以及用于覆盖圆形缺损的Quaba改良型[6]。菱形皮瓣已成功应用于头颈部重建、乳房重建和枕窝窦重建[7]。本文回顾了菱形皮瓣的适应症、手术技术和相关研究结果。

**2. 历史**
菱形皮瓣设计由列宁格勒的Alexander Alexandrovich Limberg教授于1928年首次提出。英文首次描述见1963年Thomas Gibson编辑的《现代整形外科趋势》一书[8]。“皮瓣”一词源自荷兰语“flappe”，意指仅一侧固定的松弛悬挂物，强调其通过蒂部维持血液供应[9]。

**3. 皮瓣设计**
菱形皮瓣呈平行四边形，有两个120°角和两个60°角，所有边长相等，一个菱形皮瓣通常可以生成四个皮瓣（图1）。该皮瓣由皮肤和皮下组织组成，围绕旋转点X旋转至邻近缺损处（图1）。其提升技术简单，由于保留了真皮乳头下和皮下血管网，相比相同大小和位置的皮肤移植具有更佳效果[12,13]。较大尺寸的菱形皮瓣可能需要穿支血管供应[1,2]。减少皮瓣张力可降低供皮组织坏死的风险[14]。皮瓣应放置在其张力最小且伸展性最大的方向上。沿松弛皮肤张力线（RSTL）切口可使疤痕位于皮肤皱褶内，从而形成较窄的疤痕[7,15–20]。

**4. 缺损评估**
皮肤缺损可能由创伤、慢性伤口、不愈合伤口、感染或皮肤病变切除引起。需确保患者整体健康状况良好，尤其是营养状况和血糖控制。理想情况下应避免尼古丁暴露。必要时需清除坏死组织以促进血管生成。该皮瓣几乎可安全应用于身体各部位，且效果良好[1,8]。传统上，菱形皮瓣常用于修复小到中等大小的皮肤缺损[2]，但已有研究证明其也能成功修复较大缺损[1,3]。

**5. 适应症**
与其他局部皮瓣不同，菱形皮瓣几乎可用于任何大小的缺损和身体任何部位。Borges提出，在面部重建中，即使对于小病变，菱形皮瓣也比直接闭合或移植更优[21]。该技术已广泛应用于面部、乳房、躯干、手部、眼睑和肛门周围区域的重建[8]。无论缺损原因、年龄或患者因素，均无特别限制[7,8,16]。肿瘤切除后留下的皮肤缺损是采用菱形皮瓣的主要适应症[7]。Chasmar举例说明了其在眼睑、鼻底、鼻翼缘、颏部（由皮肤癌、狼疮、囊性痤疮或脊柱裂引起）等部位的应用[8,16]。Alvarez等报道面部是最常见的应用部位，其次是腰骶部、背部、腹股沟阴囊区、胸部、肩部和锁骨上区[16]。其他研究也证明了菱形皮瓣在大腿、上肢、下肢和枕窝区域重建中的成功应用[22–27]。临床医生应详细向患者解释手术细节，包括潜在疤痕的大小和外观以及术后恢复过程，并获取患者签署的知情同意书。

**6. 禁忌症**
虽然菱形皮瓣应用广泛，但在某些情况下需选择其他皮瓣类型。主要限制适用于体质指数较低、皮肤量不足的患者[3]。例如，较大鼻缺损可能更适合双叶皮瓣设计。对于较大的缺损，可通过调整边缘减小整体尺寸；也可以使用多个小菱形皮瓣组合[3]。其他选择还包括基石皮瓣[3]。不过，较大缺损也是相对禁忌症，但有病例报告显示菱形皮瓣成功修复了巨大躯干缺损[1,3]。尼古丁暴露和控制不佳的糖尿病也是相对禁忌症。

**7. 局部准备**
大多数菱形皮瓣手术可在门诊局麻下完成。对于合并症较多或需要复杂皮瓣手术的患者，可考虑静脉镇静或全身麻醉。

**8. 患者标记**
皮肤缺损需被塑造成具有四个相等边长、两个120°角和两个60°角的菱形（图2）。患者可采取坐姿、仰卧位、侧卧位或俯卧位。通常一个菱形缺损可生成四个皮瓣（图1）。相邻菱形皮瓣的大小与缺损相近，可能略小（图2）。评估皮肤松弛度，并标记松弛皮肤张力线（RSTL）的方向，同时注意关键结构的解剖位置以避免变形。最终选择皮瓣位置需确保其与RSTL平行（图2），以便皮瓣旋转覆盖缺损，从而减少张力并引导新胶原蛋白生长，形成较窄疤痕[28]。

**9. 手术技术**
9.1. 解剖
皮肤缺损为全层缺损，可发生在身体任何部位。评估周围组织情况，并根据皮肤松弛度确定菱形皮瓣的位置。老化过程会导致皮肤松弛度增加。这种皮瓣的血管供应基于真皮乳头下和皮下血管网[1]。对于较大缺损，可使用多普勒超声识别并保护蒂部的滋养血管[1,3]。
9.2. 手术步骤
患者需处于适当体位，标记切除区域并绘出菱形轮廓。使用1%利多卡因（含肾上腺素1:100,000）进行局部麻醉。通常切除深度为2–3毫米的皮下脂肪层。

**案例**
一名76岁女性患者右上唇活检确诊为鳞状细胞癌（图2），切除面积为1厘米×1厘米。在静脉麻醉下，标记切除范围。因该部位皮肤松弛度最大，选择菱形皮瓣从缺损外侧上方进行提升（图3）。皮瓣通过筋膜固定并旋转至缺损处（图4–5），使用4-0 Biosyn间断缝线（图7）和5-0尼龙缝线（图8）完成修复（图6–8）。

**10. 术后管理**
术后建议患者每天两次涂抹抗生素药膏。皮肤缝合线一般1–2周后去除，具体时间取决于位置。通常，患者没有任何限制，并且几天内就可以痊愈。11. 注意事项：一个设计良好的菱形瓣能够保持与周围组织的纹理、颜色、厚度和血管结构的连续性，从而获得最成功的功能和美学效果[16,18,19]。该手术技术的操作简单，属于微创手术，耗时短，张力小，恢复快，并且只需在局部麻醉下进行一个步骤[19]。所产生的疤痕是几何形状的断线，比传统的线性缝合疤痕更不明显[11,12,29]，而二次修复后的疤痕可以隐藏在菱形瓣下，进一步降低其可见度[11,19]。这种瓣设计可以用于身体几乎任何部位的缺损修复，因此成为首选技术[8]。12. 文献中关于菱形瓣的报道：众多研究支持使用菱形瓣来成功修复不同解剖位置的皮肤缺损，患者满意度高且并发症少。一家医疗机构对70名接受面部恶性肿瘤治疗的患者进行的研究表明，局部瓣修复效果最佳，是面部重建的首选方法。该研究指出，平滑的轮廓和优质的疤痕对于整形手术患者非常重要[26,30–32]。Li等人报告了48名接受良性色素痣切除并随后进行局部瓣修复的患者中有41名对结果表示满意，修复的缺损范围从0.9厘米到11厘米不等[33]。另一项研究显示，在21名接受小于1厘米良性病变切除后进行局部瓣修复的患者中，满意度达到100%[33]。还有研究报道，37名患者使用菱形瓣进行内眦部修复，全部成功愈合且没有重大并发症或需要二次手术[11]。Alvarez等人报告了50例病例，其中72%的病例发生在面部，且并发症极少[16]。另一组30名患者使用菱形瓣修复后也均无显著并发症[14]。另外一项研究使用菱形瓣重建皮肤恶性肿瘤切除后的缺损，取得了优异的效果[31]。Tissiani等人发表了45例双转位瓣修复的病例，其中70%的缺损较小，并发症率为15%[24]。还有一项研究包含175例修复案例，并发症率为9.1%，包括感染、血肿、部分坏死和部分裂开[6]。唯一一篇比较菱形瓣与传统直接缝合的标志性文章是对随机对照试验的荟萃分析，研究对象为骶尾窝皮脂腺炎切除后留下的缺损。共有641名患者接受了菱形瓣修复，结果显示伤口感染和裂开的几率显著降低。结论是菱形瓣优于传统直接缝合[34]。传统的教学方法包括专家的直接指导和基于文本的学习。然而，由于菱形瓣的学习曲线相对较平缓，巴西的一项研究将其作为比较计算机辅助训练与标准文本教育对医学生影响的对象，结果显示计算机辅助训练效果更好，被评为最佳教学工具[35]。13. 结论：每个病例都应根据具体情况进行处理，因为没有两个患者或两个缺损是完全相同的。1. 修复手术应根据缺损的独特特征、患者的期望以及医生的经验来进行个性化设计。2. 我们认为，通过合理选择患者，菱形瓣应被视为几乎所有原因导致的缺损修复的首选方法。总之，菱形瓣具有操作简便、美学效果好、功能连续性强、手术时间短、皮肤质地和颜色匹配度高、安全性好、术后功能恢复快、无需过度门诊随访等优点，这些因素使其具有广泛的应用价值。患者/监护人同意：患者已同意将其照片用于本次综述的发表。伦理批准：我们机构进行此类回顾性研究无需机构审查委员会的批准。资金来源：本研究没有赞助者或资金支持。知情同意：已从患者处获得书面同意，允许将其照片和附带图像用于本综述的发表。作者贡献：AK作为资深作者负责手术操作，两位作者AK和KK共同参与了手稿的撰写，并均已审阅并同意最终稿件。注册信息：本研究为单例病例报告。唯一识别编号或注册ID：指向具体注册记录的超链接（必须公众可访问，并将接受核查）。利益冲突声明：两位作者均无利益冲突。致谢：无。