《Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery》：Nighttime intramedullary nailing of femoral fractures is not associated with worse outcomes: a 13-year Level I trauma center cohort
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背景：夜间骨科创伤手术是否对预后产生不良影响仍存争议。专门针对不同部位股骨骨折髓内固定术的相关证据仍然有限。本研究评估了夜间手术相较于日间手术是否与更高的术后并发症记录率相关。方法：本回顾性观察队列纳入了2010年1月至2023年1月期间在单一I级创伤中心接受
背景：夜间骨科创伤手术是否对预后产生不良影响仍存争议。专门针对不同部位股骨骨折髓内固定术的相关证据仍然有限。本研究评估了夜间手术相较于日间手术是否与更高的术后并发症记录率相关。方法：本回顾性观察队列纳入了2010年1月至2023年1月期间在单一I级创伤中心接受髓内固定治疗的非假体周围股骨骨折成年患者。在筛选的311份记录中，23份因患者年龄小于18岁（n=17）或骨折为假体周围骨折（n=6）而被排除，最终纳入288例手术（242例日间手术和46例夜间手术）。主要结局指标为随访期间记录的任何术后并发症。次要结局指标包括影像学异常、延迟愈合（>24周）、骨不连、翻修手术及死亡率。术者经验分为高级外科医生或住院医师。进行了探索性骨折部位亚组分析和多变量逻辑回归分析。结果：夜间手术患者更年轻（35.1±19.1岁 vs. 46.6±24.6岁，p<0.001），男性比例更高（82.6% vs. 64.0%，p=0.014），高能量损伤机制占比更大（80.4% vs. 56.6%，p=0.002），且创伤后接受手术的时间更短（4.0 [2.0-10.0]小时 vs. 18.0 [7.0-48.0]小时，p<0.001）。住院医师在54.3%的夜间手术和39.3%的日间手术中担任记录的主要术者（p=0.057）。经调整人口学特征、损伤情况、骨折部位、手术等待时间及术者经验等变量后，夜间手术与主要结局指标无显著相关性（调整后比值比0.45，95%置信区间0.15-1.38；p=0.163）。延迟愈合（28.3% vs. 19.4%，p=0.233）和翻修手术（4.3% vs. 12.4%，p=0.130）亦无显著差异。结论：在这一单中心队列中，与日间固定相比，夜间股骨骨折髓内固定并未观察到更高的术后并发症、骨折愈合受损或翻修手术发生率。这些研究结果表明，在组织有序的I级创伤系统内，手术时间本身可能并非预后的主要决定因素。然而，夜间队列样本量较小、组间规模不均衡、骨折异质性以及统计精度有限等因素要求对结果进行谨慎解读，且无法就等效性或特定亚组的安全性得出确定性结论。有必要开展更大规模的多中心研究，以标准化评估术者经验、人员配置、疲劳程度及骨折特异性结局。
股骨骨折夜间髓内钉固定术的临床结局：一项13年I级创伤中心队列研究的系统解读
一、研究背景与科学问题
股骨骨折是骨科创伤救治中的重要组成部分，在青壮年中多由高能量创伤所致，在老年患者中则常与脆性骨折机制相关。髓内固定术(intramedullary fixation)作为股骨近端、骨干及远端多种骨折类型的标准治疗手段，其核心目标在于恢复力线与稳定性，同时促进患者早期功能活动。在多发伤患者中，手术时机的选择还受到生理状态和复苏优先级的制约。
随着创伤服务体系提供全天候覆盖，股骨骨折固定术常因临床紧迫性、手术室可用性及机构工作流程等原因在常规日间时间之外进行。对夜间手术的担忧主要集中于人员配备减少、高级医师可用性有限以及疲劳导致的 Surgical 和麻醉表现受损等方面。然而，既往研究结果并不一致：部分学者报告日间与时间外骨科创伤手术的结局相当，另一些研究则描述了时间外手术后并发症发生率或死亡率升高。老年髋部骨折的证据同样混杂，系统回顾和全国性分析并未一致证明结局恶化，而其他研究则识别出特定手术或特定环境下的差异。目前专门针对成人股骨骨折全谱系髓内固定的证据仍然有限。
基于上述背景，本研究旨在比较日间与夜间股骨骨折髓内固定术后记录的围手术期、愈合及翻修结局，并评估在考虑术者经验及已测量的病例组合差异后，手术时间是否仍与术后并发症相关。
二、研究方法与技术路线
该研究为回顾性观察队列研究，在研究者所在机构审查委员会批准后，于单一I级创伤中心开展。研究团队通过筛查机构创伤及手术数据库，纳入2010年1月至2023年1月期间接受髓内固定治疗的股骨骨折手术记录。初始筛选数据集包含311条记录，排除了18岁以下患者（n=17）和假体周围骨折（n=6），最终队列由288例成人非假体周围股骨骨折手术组成。手术依据记录的皮肤切口时间分层为日间组（07:00-18:59）和夜间组（19:00-06:59）。
研究者系统提取了人口统计学变量（年龄、性别、体重指数(body mass index, BMI)、糖尿病、吸烟、饮酒、皮质类固醇暴露、同肢体既往手术史、脆性骨折史及既往感染或骨髓炎）、损伤变量（骨折部位、AO/OTA分型、损伤能量、开放或闭合状态、初始移位程度及创伤至手术时间）以及手术相关信息（术者经验、手术时长、麻醉类型、区域阻滞及围手术期并发症）。骨折部位依据记录的骨折位置、类型及AO/OTA编码进行归类：AO/OTA 31型归为转子间骨折；明确记录为转子下且无31编码者归为转子下骨折；AO/OTA 33型或明确记录的远端骨折归为股骨远端；其余归为股骨干骨折。
主要结局指标为随访期间记录的任何术后并发症。次要结局包括影像学异常（因源数据集将放射透亮区或力线不良记录于同一字段）、感染、深静脉血栓(deep vein thrombosis, DVT)、肺栓塞(pulmonary embolism, PE)、骨不连、延迟愈合（定义为影像学愈合超过24周）、翻修手术及死亡率。统计分析采用Welch's t检验、Mann-Whitney U检验、卡方检验或Fisher精确检验进行组间比较。研究者还构建了多变量逻辑回归模型，以完整病例（n=286）评估夜间手术与主要结局之间的关联，协变量包括年龄、性别、开放性骨折、高能量机制、术者经验、创伤至手术时间及骨折部位，结果以调整后比值比(adjusted odds ratio, aOR)及95%置信区间(confidence interval, CI)呈现。探索性亚组分析在转子间、转子下、股骨干及股骨远端各层内重复进行，但因部分层内夜间样本量极小，这些分析被定性为描述性分析。
三、研究结果
（一）基线特征与损伤特点
最终队列包含288例手术，其中242例日间手术，46例夜间手术。夜间组患者较日间组更年轻（35.1±19.1岁 vs. 46.6±24.6岁，p<0.001），男性比例更高（82.6% vs. 64.0%，p=0.014）。BMI、糖尿病患病率、吸烟、饮酒、皮质类固醇暴露、既往同肢体手术、脆性骨折史及既往感染或骨髓炎在两组间均无显著差异。
股骨干骨折在两组中均占主导地位。夜间手术更多与高能量创伤相关（80.4% vs. 56.6%，p=0.002），且伤后手术等待时间更短（中位数4.0 [2.0-10.0]小时 vs. 18.0 [7.0-48.0]小时，p<0.001）。开放性骨折患病率无显著差异。3例记录的AO/OTA 32C型骨折均在夜间治疗，日间组无此类骨折（p=0.004）。手术时长和麻醉分布相似。住院医师在25/46例（54.3%）夜间手术中担任记录的主要术者，在95/242例（39.3%）日间手术中担任主要术者，差异未达到统计学显著性（p=0.057）。
（二）主要结局与次要结局
日间组41例（16.9%）和夜间组4例（8.7%）记录了任何术后并发症（p=0.189），差异无统计学意义。影像学异常、感染、骨不连及延迟愈合均无显著差异。延迟愈合见于日间组47例（19.4%）和夜间组13例（28.3%）（p=0.233）。翻修手术在日间组30例（12.4%）和夜间组2例（4.3%）后被记录（p=0.130）。两组中位随访时间均为10.0个月（p=0.397）。未调整分析显示夜间组死亡率较低（2.2% vs. 12.4%，p=0.038），但夜间组明显更年轻且该终点未进行时间标准化处理。
（三）探索性亚组分析与多变量回归
探索性骨折部位分层分析受限于极小的夜间样本量（转子间n=1，转子下n=2，股骨远端n=4）。在股骨干层内，夜间患者更年轻（p=0.002），糖尿病记录率更低（p=0.036），高能量创伤比例更高（p=0.006）。各部位分层内均未发现主要结局或翻修手术的统计学显著差异，但亚组的置信度和精度不足以支持等效性结论。
多变量完整病例模型中，夜间手术与任何记录的术后并发症均无显著关联（aOR 0.45，95% CI 0.15-1.38；p=0.163）。住院医师身份与主要结局亦无关联（aOR 1.05，95% CI 0.53-2.07；p=0.889）。夜间手术的宽置信区间同时兼容临床意义的风险降低和风险增加。
四、讨论与结论要点
讨论部分的核心观点是，本研究的首要发现——夜间髓内固定经调整病例组合和术者经验后未与可检测的术后并发症复合终点增加相关联——不应被解读为等效性的证据。夜间组仅有46例手术，调整后95% CI较宽（0.15-1.38），且骨折部位亚组中夜间病例极少。研究强调创伤手术时机与损伤紧急性和患者生理状况密不可分，早期全面处理(eary total care)和损害控制(damage-control)理念强调生理 readiness 而非单纯的时钟时间。夜间组患者更年轻、高能量损伤比例更高且手术等待时间更短，表明两组间存在显著的选择和工作流程差异。
关于疲劳问题，研究承认睡眠剥夺后认知和精神运动表现受损的实验证据具有生物学合理性，但临床结局还取决于监督、团队组织、病例选择及机构保障措施。本研究将术者经验纳入分析，因既往研究表明培训水平可能影响部分股骨骨折情境下的手术时长或再手术率。住院医师在夜间组执行了更大比例的手术（该差异无统计学显著性），且调整后住院医师身份与主要结局无关。但研究明确指出，由于未测量清醒时间、既往工作量和睡眠持续时间，该结果无法回答个体疲劳的潜在效应。值得注意的是，本队列全部手术均由住院医师在无高级医师直接术中监督的情况下完成。
与既往文献的关联方面，研究引用髋部骨折研究通常未报告日间与时间外手术存在重大差异，但结果因研究设计、结局和医疗体系而异。本研究将该问题扩展至更广泛的股骨骨折人群，但这一更广范围也引入了异质性——转子间、转子下、骨干和远端组在患者年龄、损伤机制、愈合生物学和手术复杂性方面各不相同。探索性亚组分析主要用于暴露抽样不平衡，而非确立亚组特异性安全性。研究还讨论了时间变异不仅限于昼夜节律，创伤研究已评估学年开始时可预防并发症的可能变化，大型手术数据集发现了术后结局的季节变异，登记数据也显示严重创伤的发病率和构成随时间、日期和季节变化，这表明表观钟表时间效应可能部分反映病例组合、工作量、人员配置和机构工作流程的变化。
其他医疗情境的证据同样提示夜间风险是情境依赖的：轮班工作与医院员工职业性损伤风险和严重程度增加相关，夜间和周末院内心脏骤停以及常规日间时间外入住重症监护病房的部分患者也报告了较差结局。相反，欧洲非急诊手术的前瞻性数据显示风险调整后夜间手术与院内死亡率无独立关联，另一项分析亦未发现夜间手术与术中不良事件发生率升高相关。研究指出，组织有序的急诊手术系统可能削弱时间效应。然而，时间关联并非所有手术一致，时间外结直肠手术与吻合口漏增加相关，非紧急心脏手术的晚间手术室开始时间与更高死亡率和成本相关，这些差异表明夜间手术的后果可能取决于手术复杂性、紧迫性、人员配置及术后资源需求。
研究局限性包括：回顾性单中心设计、夜间队列小而失衡、骨折人群异质、特定部位夜间亚组过小、术者疲劳及工作时间未被测量、麻醉医师和护理团队经验信息缺失、并发症时间未统一编码、随访时长变异、死亡率未标准化至固定时间间隔，以及损伤严重程度和生理状态的残余混杂可能。研究强调，组间无统计学显著差异应被解释为缺乏风险增加的证据，而非确认日间与夜间手术等效。临床意义应保持有限：当前数据不支持因为手术于19:00后开始而推迟原本必要的手术，但也未证明日间与夜间手术等效。手术决策应继续综合考虑患者生理状况、骨折紧迫性、可得专业知识和整个创伤团队的能力。
研究结论为：在这一单中心队列中，与日间固定相比，夜间股骨骨折髓内固定未观察到更高的术后并发症、骨折愈合受损或翻修手术发生率。这些发现表明，在组织有序的I级创伤系统内，手术时间本身可能并非预后的主要决定因素。然而，夜间队列样本量小、组间规模不均衡、骨折异质性及统计精度有限等因素要求对结果进行谨慎解读，且无法就等效性或亚组特异性安全得出确定性结论。有必要开展更大规模的多中心研究，以标准化评估术者经验、人员配置、疲劳程度及骨折特异性结局。该论文发表于《Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery》。
