《Naunyn-Schmiedeberg's Archives of Pharmacology》：Court rulings on medication errors in Germany: focus on heparin, acetylsalicylic acid, and oxytocin
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医疗差错仍然是患者药物治疗面临的挑战。为了提高药物治疗的安全性，研究人员根据PRISMA 2020 (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses 2020, 系统评价和荟
医疗差错仍然是患者药物治疗面临的挑战。为了提高药物治疗的安全性，研究人员根据PRISMA 2020 (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses 2020, 系统评价和荟萃分析首选报告条目) 声明，从多个维度系统分析了来自德国的197份公开法庭裁决。特别关注了在法庭上与医疗差错指控最频繁相关的三种活性成分。根据截至2024年4月的关键词检索结果，这些活性成分为肝素、乙酰水杨酸和缩宫素。涉及MOR激动剂（MOR agonists）和苯二氮?类的案件被有意排除在本研究之外。尽管肝素和乙酰水杨酸（ASA）是跨学科常用的两种活性成分，但它们的差错在复发率上最终相似。血栓栓塞事件和出血并发症的发生，以及令人恐惧的肝素诱导的血小板减少症（HIT）的发生，反复引发了关于肝素治疗期间适当监测程度的疑问。在几个试验中也讨论了ASA抗血小板治疗的术前管理，因为出血和血栓栓塞事件主要与该活性成分有关。尽管缩宫素几乎仅用于产科，但其给药后果同样可能是灾难性的。反复出现剂量困难的问题，在几乎所有病例中导致患儿缺氧，其中一例甚至需要随后的复苏。后者以及总体发现——本研究中的患者遭受了中度或重度的长期损害，其中相当一部分患者死亡——突显了这样一种假设，即法庭裁决倾向于处理更严重的病例。最常见的被指控的差错是适应症错误或忽视禁忌症（50.8%; 100/197），其次是监测不足（22.8%; 45/197）和剂量差错（18.3%; 36/197）。然而，在近三分之二的病例中，未能明确识别出医疗差错，这意味着在平均78,702.2欧元的痛苦和痛苦赔偿索赔中，最终仅平均支付了29,488.2欧元。未成年患者的情况则有所不同，他们可能患有较少的既有疾病，因为在该组中明显识别出了更多的医疗差错。总而言之，医疗差错反复对患者造成伤害，并且由于相关的住院治疗，也反复占医疗保健支出的很大比例。根据研究人员的发现，大多数医疗差错早已被认为是与给药相关的潜在风险。改善医学教育和药物警戒，优化流程序列和安全性，以及支持医疗治疗决策，因此应部分依赖于高警示药物列表和当前指南，以帮助避免未来的医疗差错。
医疗差错在患者药物治疗中始终是一项重大挑战，估计占所有治疗差错的25%，并造成巨额经济损失。在德国，患者面临医疗差错后果时，可通过州医疗协会仲裁委员会、法定健康保险机构或直接诉诸法庭来主张法律诉求。法庭裁决旨在获得赔偿、确立责任和寻求对损害的惩罚。然而，在德国私法体系下，惩罚几乎不可能直接实现。大多数情况下，需获取医学鉴定报告以澄清患者是否确实因医疗差错受害。目前存在的问题是，尽管医疗差错在全球医疗支出中占比较大，但在德国，针对法庭裁决的系统性和药理学分析研究尚属空白。为了提高药物治疗的安全性并填补这一研究空白，研究人员系统分析了德国关于医疗差错的法庭裁决，重点关注最常被提及的三种活性成分：肝素、乙酰水杨酸和缩宫素。该研究发现，大多数医疗差错已被知晓为给药相关的潜在风险，为未来通过教育、监测和流程优化避免差错提供了重要参考依据。本研究具有重大的临床与法律双重意义，发表在《Naunyn-Schmiedeberg's Archives of Pharmacology》。
样本队列来源为德国16个州的公开数据库及juris法律信息系统，共纳入197份法庭裁决（时间跨度1968至2024年）。研究遵循PRISMA 2020指南进行系统性数据收集。通过关键词检索获取案件，排除MOR激动剂和苯二氮?类案件。研究人员对案件中的活性物质、错误类型及后果等进行分类，应用NCC MERP (National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention, 国家协调委员会药物差错报告与预防) 指数评估患者健康损害严重程度，将损害分为E至I级，并使用RStudio软件对数据进行定性统计分析。
研究结果：
Heparin（肝素）：通过对涉及肝素的案件分析，发现出血和肝素诱导的血小板减少症（HIT）是主要不良后果。HIT多见于外科，部分病例因剂量不足或监测不足导致血栓栓塞甚至心脏骤停。研究表明，普通肝素在低剂量应用时HIT风险增加，且在所有肝素相关案件中，有36.8%的直接后果为HIT。
Acetylsalicylic acid（乙酰水杨酸）：分析表明ASA的不良反应主要集中于造血系统。医师被指责的常见错误包括剂量错误、药物转换错误以及术前抗血小板治疗管理不当。在涉及ASA的案件中，有44.4%涉及剂量错误，部分患者因术前停药或未停药发生硬膜外出血或卒中。
Oxytocin（缩宫素）：研究发现缩宫素主要在产科应用，剂量错误和适应症不当常导致新生儿缺氧，部分病例甚至需要复苏。在85.7%的缩宫素相关案件中，新生儿出现缺氧。
Type of error（错误类型）：数据显示最常见的指控是适应症错误或忽视禁忌症（50.8%），其次为监测不足（22.8%）和剂量差错（18.3%，包括过量与不足）。
Application method（给药途径）：口服给药占多数（43.7%），其次是静脉给药（27.4%）和皮下注射（10.2%），其中皮下注射主要反映了普通肝素的使用比例。
MERP index（MERP指数）：法庭裁决多涉及中重度永久性损伤及死亡，表明严重案件更倾向诉诸法律，而轻微损伤案件较少进入诉讼程序。30.2%的案件涉及中度永久性损伤，26.0%为重度永久性损伤。
Medical specialties（医学专科）：内科案件占比最高（16.4%），其次为妇产科（13.8%）和骨科及普通医学（9.7%），精神科案件也占一定比例（9.2%）。
Compensation（赔偿）：索赔金额与实际赔付差距大，平均索赔78,702.2欧元，实际平均赔付29,488.2欧元。由于近三分之二案件无法确认明确医疗过错，实际赔偿远低于索赔额；但在排除未赔付案件后，剩余案件平均赔付达95,836.5欧元。
Medication errors depending on the patient’s age（基于患者年龄的医疗差错）：未成年患者被确诊存在治疗差错的比例最高（48.3%）。这可能与未成年人既往病史较少、难以用其他原因解释不良预后有关，同时儿科剂量计算的困难也是重要因素。一岁以下婴儿的案件尤为突出，多与产科用药相关。
International comparison（国际比较）：与韩国、法国和美国的研究相比，法庭案件多涉及严重并发症，且多国研究均发现法庭更倾向于判定未成年人受害案件存在医疗差错。
Never events（绝对不该发生事件）：在197起案件中有3起被归类为绝对不该发生事件，如将长春新碱误作甲氨蝶呤进行鞘内注射等严重混淆事件。
ISMP list of high-alert medications（ISMP高警示药物列表）：约24.9%的案件涉及该列表中的高警示药物，如肝素和苯丙香豆素等。
讨论与结论：
讨论部分总结了涉案药物的不良反应多已在药品说明书中注明，且多属于已知高风险药物。各国法庭均倾向于处理严重并发症案件，且对未成年人案件的判决更易确认医疗差错，这不仅涉及心理因素，也涉及未成年人生理因素（如既往病史少和剂量困难）。研究的局限性在于各州数据库完整度不一，且大量裁决未公开，因此无法得出绝对数据。
在结论部分，研究人员指出，将案件结果与药品特性概要比较表明，大多数不良影响已被知晓，但可避免的医疗差错仍反复发生。为避免未来发生医疗差错，提出四项策略：一是改善医学教育与继续培训，强化适应症和禁忌症知识，适应不同专科需求；二是改善药物警戒，通过医院信息系统自动提醒实验室检查（如肝素治疗时的血小板监测及治疗药物监测），并加强监管机构对药物风险的再评估；三是优化流程和安全，引入电子病历以减少适应症错误，采用单位剂量系统减少配药混淆，并在急救场景中推广儿科急救标尺等工具；四是支持医疗治疗决策，Heck等人的研究证实临床药理学家等人类专家系统在应对个性化复杂问题时的关键作用，而Krichevsky等人的研究表明当前基于AI（人工智能）的电子系统在处理患者特异性问题时仍不可靠。尽管有诸多优化措施，人类因素导致的错误始终无法完全消除，因此建立健康的医疗差错报告与学习文化至关重要。
