综述：机构审查委员会流程在实施科学中的现代化——关于障碍与伦理考量的叙述性综述

《Current Atherosclerosis Reports》：Modernizing the Institutional Review Board Process for Implementation Science – A Narrative Review of Barriers and Ethical Considerations

　　

本叙述性综述强调了实施科学（Implementation Science）研究在机构审查委员会（Institutional Review Board, IRB）批准路径中所面临的障碍与促进因素，并提供了可能简化该过程的建议。尽管基于证据的建议与真实世界临床实践之间仍存在显著差距，但实施科学项目旨在研究如何促进证据推荐与指南推荐实践的采纳。由于实施科学涉及传统研究与质量改进（Quality Improvement, QI）两方面，可能产生监管模糊。目前缺乏明确界定的流程来确定实施科学项目的最佳审查路径。当前研究审查路径因IRB提交指南模糊、实施科学暴露有限以及数字工具的近期整合，无法为实施科学项目提供高效批准。在本综述中，研究人员建议进一步开发针对低风险项目的加急审查路径，创建供研究人员确定IRB申请类别的工具，并进一步投资于以数字健康为重点的实施科学项目及批准路径，以为实施科学的涌现浪潮做准备，并最大化对患者健康结果的积极影响。

引言

尽管美国在医疗保健相关研究上投入巨大，但将循证干预转化为实践仍存在显著障碍。平均而言，将科学支持的结果实施到临床实践中需要15–17年。原因包括改变临床实践模式的巨大惯性、限制创新方法支持的僵化资助机制，以及实施科学研究项目漫长而复杂的批准过程。实施科学是研究促进既定临床指南和循证干预措施系统采纳到常规医疗保健实践中的方法。实施科学项目的监管审查效率是将循证实践转化为患者护理的限速因素。效率可能因项目分类和审查路径缺乏明确性而受阻。在实施科学、传统人类受试者研究（Human Subjects Research）和质量改进之间的界定存在显著模糊性。实施科学通常被归类为人类受试者研究，但也可能具有质量改进的特征，且往往更具迭代性和灵活性，其改善实践的目标与质量改进一致。本叙述性综述（聚焦美国）审视了实施科学项目的机构审查委员会（IRB）考量，强调了实施科学研究所面临的障碍和促进因素，并提供了简化过程的建议。

定义和比较人类受试者研究、质量改进和实施科学

根据美国国立卫生研究院（NIH）定义，人类受试者研究涉及通过个体交互或干预收集信息或生物样本，或研究、收集、使用或生成私人数据或生物样本。区分人类受试者研究项目的一个关键方面是对参与者更高的风险水平。这些研究涉及研究性药物或操作，因此对受试者健康构成更大风险。因此，人类受试者研究项目需要完整的IRB审查和严格的法规遵守以保护研究对象。此外，人类受试者研究旨在通过建立 novel 治疗或干预措施的安全性和有效性来区分。人类受试者研究项目通常是临床试验或其他将患者随机分配到不同治疗组的研究。当人类受试者研究是混合研究设计时，可能包含质量改进方面，这种方法试图同时调查有效性和实施。

相比之下，质量改进研究侧重于优化临床实践以及评估生产力、安全性或患者体验。与人类受试者研究项目相比，质量改进研究通常在地方层面进行，完成时间较短，可更快速实施。质量改进研究使用既定的护理标准，因此假设工作流程没有意外中断，参与者通常不会面临显著的健康风险。例如，一项分析新闭环沟通路径和诊所内患者监测系统是否提高安全性指标并缩短门诊心脏病学中心入院时间的研究，由于不涉及新测试或治疗，仅涉及新工作流程，因此不受与人类受试者研究相同级别的IRB监督。

专家推荐实施变革（Expert Recommendations for Implementing Change, ERIC）项目解决了实施科学策略的概念清晰度和命名法，定义为“用于加强临床项目或实践的采纳、实施和可持续性的方法或技术”。实施科学作为循证实践与常规临床或公共卫生实践中更大规模实现该益处的桥梁。这是转化管道中的关键步骤，因为它评估障碍和促进因素，证明干预或临床实践如何在真实世界临床实践中提供益处，并增强循证护理的采纳。最终，实施科学项目告知应选择哪些循证实践投入时间和资源进行全面部署。

实施科学结合了人类受试者研究和质量改进研究的组成部分，目标均为增加循证实践的采纳。像人类受试者研究一样，实施科学研究通常涉及改变直接影响患者护理的临床护理流程。然而，与人类受试者研究不同，这些变化基于已确立安全性和有效性的干预措施，目标是优化现有护理标准的提供。像质量改进一样，实施科学的主要结果侧重于实践的采纳、保真度、可行性和可持续性，而不是产生临床有效性的新证据。因此，实施科学研究通常比人类受试者研究提出更低的增量临床风险，因为它们不引入新疗法或未经证实的暴露。总之，这些特征使实施科学成为一种务实、低风险的研究范式，旨在缩小循证研究与常规临床实践之间的差距。

作为一个广泛的领域，实施科学具有人类受试者研究和质量改进倡议的特征，使得选择IRB路径具有挑战性，但它们各自有不同的主要意图、范围、监管路径和方法学。

缺乏实施科学特定的IRB提交路径

在缺乏专门的实施科学IRB审查和传统人类受试者研究与质量改进之间的监管灰色地带的情况下，实施科学的最有效提交路径存在错配。研究人员可能尝试通过加急质量改进路径向IRB申请。然而，根据项目的IRB分类，它可能被重新路由到常规人类受试者研究IRB，导致项目显著延迟。

实施科学项目的批准障碍

鉴于其调查性质并经常涉及人类受试者，实施科学项目通常经过IRB审查，这可能需要大量的时间和资本投资。然而，实施科学方案涉及部署先前通过传统人类受试者研究途径研究的工具和实践，更多侧重于测试采纳策略；因此，参与者的风险通常非常低。IRB采用更简化的审查路径用于低风险的实施科学研究是合乎逻辑且有利的。减少不必要的行政负担，同时保持适当的伦理监督，将促进已证明的临床证据更快速地转化为实践，最终推进改善患者护理的目标。据研究人员所知，没有广泛采用的专门针对实施科学项目的正式IRB审查路径。因此，在IRB申请过程中，实施科学研究人员必须确定其项目属于人类受试者研究还是质量改进，以告知是否必须通过常规IRB过程。传统人类受试者研究过程耗时，如果项目最初被分类为质量改进，但后来被IRB委员会视为人类受试者研究，这通常需要修改和重新提交申请，造成进一步延迟。实施科学历史上获得的资助少于发现研究，差距高达100倍。更短、更便宜的IRB过程将使实施科学生态系统更可持续。

区分人类受试者研究和质量改进的决策工具

区分人类受试者研究和质量改进项目的一种方法是为研究人员提供决策工具，以分类项目并指导适当的提交路径。例如，一个机构的IRB使用检查表，允许用户将研究特征统计为人类受试者研究或质量改进。下面概述了这些检查表强调的实验设计常见领域，以区分质量改进和人类受试者研究，以及实施科学研究如何经常在每个部分占据灰色地带。尽管有这些资源，类别仍然是主观的，并非完全二分。鉴于这些工具未标准化，且决策路径微妙，向IRB提交人类受试者研究指定的阈值可能因机构而异。即使研究满足IRB检查表中概述的质量改进标准，也不能保证在IRB委员会正式评估时最终会被确定为满足质量改进标准。为了解决这个问题，研究人员提议开发标准化和透明的决策工具，利用下面概述的一些类别，供实施科学研究人员确定适当的申请路径。

研究或倡议的目的：对于许多实施科学项目，很难分类主要目的是地方改进、可推广的发现，还是两者兼有。例如，在多中心试验“改善门诊心脏病学实践中心力衰竭的循证护理”中，据报道站点被允许参与，如果它们获得完整的IRB批准或豁免；但研究未提供哪些站点能够获得豁免以及原因的详细信息。

起点：人类受试者研究通常测试独立于常规临床护理的假设。这涉及测试否则不会给予患者的治疗以产生新知识。质量改进涉及迭代和评估过程以影响临床护理和提供。这些研究的发现用于告知和迭代当前护理。实施科学可能被视为这些方法的混合。例如，当前指南推荐心肌梗死症状发作和经皮冠状动脉介入治疗之间的延迟小于90分钟。研究“减少急性心肌梗死中进门至球囊时间的策略”调查了帮助医院满足该指南的方法。其中一些干预包括让急诊医生直接激活导管室或让心脏病专家始终在现场。虽然这些干预超出了常规操作，但它们并不直接涉及给予患者的临床护理。

设计：质量改进和人类受试者研究项目在研究设计上可能重叠。人类受试者研究更可能遵循具有固定终点的预定义方案，通常涉及多中心合作和外部资金。通常，质量改进倾向于依赖适应性、迭代的方法，通常在单一地点内且没有外部资金（尽管这不是定义特征）。实施科学研究的设计可能像质量改进一样演变，但也像人类受试者研究一样前瞻性地计划并严格评估。在正式资助、方案驱动的研究中存在适应性元素模糊了分类边界。此外，实施科学项目仍应坚持高标准的研究设计，包括考虑公平性。这些间接风险是避免 perpetuating 差异的考量。

益处：人类受试者研究的主要目标是通过建立治疗和安慰剂之间的统计学显著差异来指导未来的护理实践。虽然最终希望这些知识将使患者受益，但直接使参与者受益是一种受欢迎的可能性，但不是工作的原则目标。实际上，作为人类受试者研究的随机对照试验的参与者可能有“治疗误解”，即错误地相信研究的主要目的是提供个体化临床护理或直接治疗益处，尽管随机可能他们在安慰剂组且未接受任何治疗。另一方面，质量改进项目旨在为所有参与者产生直接的护理提供或结果改善，并产生关于护理实践的一般知识。

风险：人类受试者研究可能引入超出标准临床护理的风险，而质量改进通常带来最小风险，主要限于隐私或数据保密性问题。实施科学项目通常引入较低的临床风险，因为它们部署的实践已经是循证且被视为标准护理。然而，实施科学仍可能引入系统级风险，如工作流程中断、意外的护理延迟以及引入新护理实践的标准风险。通常很难量化这些间接风险的严重性，使得基于风险的分类比传统人类受试者研究更主观。这些风险可以通过跟踪工作流程和护理时间并做出迭代改变来缓解。

终点：通常，人类受试者研究寻求回答特定的研究问题，使用预定义的主要和次要终点，通常与临床有效性或安全性相关。质量改进侧重于测量和提高相对于既定标准或基准的性能。实施科学侧重于循证干预在真实世界环境中的采纳、提供和维持情况，而不仅仅是临床有效性。这些终点通常使用既定的实施框架评估。一个常用的评估干预影响的框架是RE-AIM（reach, effectiveness, adoption, implementation, and maintenance）框架。这些类别提供了在个体和系统水平衡量干预成功以及评估可持续性的指标。虽然这些终点类似于质量改进指标，但当它们被用于一般科学推断分析时，会导致IRB项目分类的模糊性。

分析：分析策略是人类受试者研究和质量改进项目之间另一个显著重叠的领域。广义上，人类受试者研究使用正式统计测试来证明或反驳假设，质量改进使用数据评估改进目标或最佳实践的进展，然而这种分析也可能包括正式统计测试。因此，分析策略不是区分这些研究类型的可靠方法。

传播：人类受试者研究和质量改进项目都可以在本地或通过出版物向更广泛的受众传播。人类受试者研究明确设计用于本地以外的传播，通常通过同行评审出版和更广泛的科学交流。质量改进传播可以主要是本地的，旨在维持机构内的改进，尽管成功的倡议可能会外部共享。实施科学明确关注传播和扩大规模，其中心目标是告知循证实践如何在不同环境中被采纳。因此，实施科学在传播意图上与人类受试者研究紧密一致，即使其操作特征类似于质量改进。

导航以数字健康为重点的实施科学项目的批准

数字健康是医疗保健和技术的交叉点，旨在使用数字工具、数据和通信技术来提供、管理和改善健康。这个工作领域日益成为实施科学的焦点，既改善临床护理又促进研究设计。实际上，即使在2026年1月，美国食品药品监督管理局（FDA）局长Marty Makary宣布转向对可穿戴健康技术放松管制，以支持更早获得创新和生活方式聚焦的人工智能（AI）启用的健康/健康可穿戴技术。理解为医疗保健空间构建的使用应用程序、可穿戴设备和/或AI算法的数字健康产品的有效性和临床效用有巨大兴趣。有许多实施科学研究关注数字健康干预的例子。例如，CONNECT-HF试验调查了数字健康应用程序的使用是否与射血分数降低的心力衰竭患者的临床结果改善相关。数字健康应用程序提供心力衰竭教育内容、跟踪生物识别数据并发送定期药物提醒。将数字用户与常规护理组的非用户匹配，研究发现数字应用程序的使用与更高的心力衰竭护理质量评分相关，包括指南指导的药物治疗（GDMT）的使用，以及更有利的复合临床结果，包括再住院或全因死亡率。

虽然数字健康项目有潜在益处，但与所有研究领域一样，这些项目带来独特风险。IRB必须评估不仅是通常的人类研究风险，还有与数字健康相关的新型风险：数据安全和完整性、第三方数据使用、服务条款、设备故障或意外的临床后果、算法偏差或意外的决策支持效应。因此，实施科学中数字健康的使用可能增加IRB审查的复杂性，并倾向于将项目推向人类受试者研究。除了主要IRB委员会，数字健康的使用可能需要数据信托或隐私办公室/委员会、临床工程或生物医学信息学治理、网络安全、合规办公室、供应商合同委员会、法律办公室，有时还需要机构数字健康委员会的审查。人工智能、机器学习组件和数字数据管道的整合进一步使监督复杂化。机构审查委员会小组委员会（SACHRP）最近对IRB的指导强调了在人类受试者研究中使用AI和机器学习带来的挑战，包括算法偏差、大规模数据聚合，以及围绕模型训练和部署的透明度需求。

涉及数字健康的实施科学项目通常处理大量个人健康和行为数据，涉及第三方，并可能以超越传统实施科学干预的方式影响临床工作流程。世界卫生组织（WHO）为参与数字健康的卫生利益相关者提供了指南，以指导数字健康项目的开发和资源投资。这些WHO指南可能有助于为涉及数字健康的实施科学项目的IRB路径提供信息，以加速审查并确保数字健康产品满足基本标准。

在某些情况下，基于应用程序的干预可能被评估为低风险。如果是这样，该项目可能落入加急审查类别。一些研究显示了数字健康技术在患者临床结果中的益处。数字工具还支持更可扩展、标准化和低负担的实施策略提供。使用这些技术，实施科学研究可以收集大量高时间分辨率的数据。这种能力允许连续监测实施结果和更快速、迭代地改进实施策略。

鉴于这些复杂的监督要求，临床机构的IRB和相关治理机构采用专门的审查路径用于使用数字健康工具的实施科学项目可以说是必要的。这样的路径应考虑患者隐私和数据安全的有效关注，同时考虑数字健康整合到患者护理的益处以及此类项目的可持续性。这样做将确保患者能够获得经过严格审查的数字健康产品，这可能对其健康有显著益处。

优化IRB和监管监督以推进实施科学

以下是推动该领域前进的建议。

1. 1.
   针对低风险实施科学项目的简化IRB批准路径。机构可以为低风险实施科学项目创建独特的IRB批准路径。许多实施科学研究涉及促使临床医生采纳或转换患者到既定的护理标准，或测试实施策略而非 novel 临床干预，因此对患者的额外风险最小。为这些项目创建定制路径将减少不必要的行政负担，加速时间表，并更好地使监督强度与实际风险对齐。这样的路径可以包括预定义的资格标准：干预是循证临床实践，唯一风险是行政工作流程，且数据是常规电子健康记录或临床性能指标。如果研究满足这些标准，它可以经过加急或委托审查，同时仍保持伦理保护和社区利益相关者的参与，以确保适当的监督、信任和支持。
2. 2.
   改进区分人类受试者研究和实施科学/质量改进项目的过程。需要更清晰的机构流程来一致地区分人类受试者研究与质量改进和实施科学活动，因为错误分类可能导致研究批准延迟，在某些情况下导致过度监管。使用跨组织认可的共识检查表，可以帮助研究人员和IRB工作人员系统评估项目最适合哪个类别。这些检查表将包括帮助区分低风险实施科学项目与需要更严格IRB监督的项目。这些类别将类似于机构检查表中的类别，如研究目的、设计、风险和终点。重要的是，这些过程应明确承认一些项目属于灰色区域，并鼓励与IRB早期协商，而不是惩罚不确定性。有效的区分还需要对IRB员工进行实施科学的原则、设计和目标的针对性培训，这通常与传统的临床研究范式不同。
3. 3.
   整合数字健康到实施科学倡议的标准化方法。为支持数字健康在实施科学中日益增长的作用，机构可以开发标准化方法和协调审查路径，简化跨领域评估，如数据安全、项目设计和供应商评估。统一审查过程将提高效率并减少重复，而不是要求多个断开的团队单独审查。应鼓励将类似的实施科学数字项目直接整合到现有电子健康记录或机构技术平台中，特别是对于可能不需要完整IRB审查的低风险活动，如实施策略的A/B测试。此外，开发跨组织认可的标准表格和协议将显著促进多中心研究。这些变化将使更快速、安全和可扩展的数字实施研究成为可能，同时保留数据保护和法规遵从性。FDA最近开始实施数字健康工具的新批准路径，如临床决策软件和消费者可穿戴设备，强调该领域更快创新的益处。

结论

加速实施科学以应对全球巨大的心脏代谢疾病负担存在巨大机会，需要创新的协作努力来实现这一潜力。目前，没有专门针对实施科学项目的IRB批准路径。当前路径依赖于将实施科学项目归入人类受试者研究或质量改进项目的二元路径。通过将IRB和法规的监督与低临床风险和实施研究的务实目标对齐，机构可以加速研究批准，同时保持伦理和参与者保护。这创造了模糊性，延迟了已证明的临床护理到达患者，并需要不必要的时间和资本投资。研究人员建议开发标准化工具来区分人类受试者研究、实施科学和质量改进项目。这些工具应用于简化低风险实施科学项目的IRB批准过程。这样的工具可以包括标准化检查表，以帮助研究人员将其项目分类为人类受试者研究、质量改进或实施科学，并加强对数字健康工具在实施科学项目中整合的指导。这些变化有潜力促进循证实践向常规临床护理的转化，改善人群健康并拯救生命。