《Discover Public Health》：Pregnancy checkbox classification and place of death among late maternal deaths in the United States in 2024
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背景：迟发性孕产妇死亡发生于妊娠结束42天后但不足1年期间。其分类可能依赖于死亡证明上记录的妊娠复选框信息。方法：本横断面描述性研究使用了2024年国家卫生统计中心死亡率记录和居民活产分母数据。迟发性孕产妇死亡被分为直接、间接或未指定类型。研究人员描述了复选框
背景：迟发性孕产妇死亡发生于妊娠结束42天后但不足1年期间。其分类可能依赖于死亡证明上记录的妊娠复选框信息。方法：本横断面描述性研究使用了2024年国家卫生统计中心死亡率记录和居民活产分母数据。迟发性孕产妇死亡被分为直接、间接或未指定类型。研究人员描述了复选框分类标记状态、迟发性孕产妇死亡率以及死亡地点。计算了精确泊松法置信区间（CI）。结果：971份记录包含649例孕产妇死亡和322例迟发性孕产妇死亡。在迟发性死亡中，75例（23.3%）被归类为直接死亡，247例（76.7%）被归类为间接死亡；无未指定类型。总体而言，285例（88.5%）带有复选框分类标记，包括247例间接死亡中的245例。在非西班牙裔黑人女性中，迟发性孕产妇死亡率为每10万活产21.1例，在35岁及以上女性中为14.8例，在高中毕业及以下学历女性中为13.8例。住院地点占孕产妇死亡的55.6%和迟发性孕产妇死亡的48.4%；家中地点分别占15.7%和25.5%。由于88.5%的记录带有该标记，排除这些记录后迟发性孕产妇死亡率从每10万活产8.9例降至1.0例。结论：2024年的迟发性孕产妇死亡率显示出人口学差异，家中死亡比例高于孕产妇死亡，且对复选框分类标记具有实质性依赖。排除标记描述了这种依赖性，但无法确定确诊的妊娠相关死亡。
研究背景与意义
孕产妇死亡是全球公共卫生领域的重要指标。世界卫生组织将孕产妇死亡定义为在妊娠期间或妊娠终止后42天内，由于与妊娠相关或因妊娠而加重的因素导致的死亡，但不包括意外或偶然原因。然而，发生在妊娠结束42天后但不足1年期间的死亡被称为迟发性孕产妇死亡（指妊娠结束42天后但不足1年期间发生的死亡）。在此时期内，由于距离妊娠结束时间较长，死因证明书往往缺乏对妊娠史的明确记录。为了改善这一识别盲区，2003年美国标准死亡证明修订版引入了妊娠复选框（死亡证明上用于识别死者生前是否妊娠的标记），用于在死因陈述未记录时识别死者生前的妊娠状态。然而，这种对复选框的依赖是否会导致迟发性死亡分类的偏差，以及迟发性孕产妇死亡的死亡地点是否与常规孕产妇死亡存在显著差异，目前仍存在研究空白。此外，在医疗保险政策方面，联邦法律最初规定与妊娠相关的医疗补助最低有60天的产后资格期，但一项永久性联邦选择允许各州将覆盖范围扩大到12个月。然而，覆盖率的连续性并不能自动确保获得及时的预约、交通工具或临床医生的可用性。为了从理论层面组织这些背景，研究人员参考了风化假说（描述与社会劣势累积暴露相关的健康状况恶化的理论）、异体负荷（反复适应压力造成的多系统生理负担）以及社会生态模型（涵盖个体、人际、组织、社区和政策多层面的健康分析框架）。这些问题并没有通过可用数据直接测量。为解决上述空白，研究人员利用2024年的国家卫生统计数据开展了深入研究，旨在明确官方对迟发性孕产妇死亡的直接与间接分类情况及其对复选框的依赖程度，估算不同人口学特征下的迟发性孕产妇死亡率，并比较孕产妇死亡与迟发性孕产妇死亡的死亡地点。该研究对于完善孕产妇死亡率监测体系、提升公共卫生数据质量以及指导临床和政策干预具有重要意义，其研究成果已发表在《Discover Public Health》期刊上。
主要技术方法
本研究为基于人群的横断面描述性分析。队列数据来源于2024年美国国家卫生统计中心多死因公开文件和2024年NCHS出生统计公开文件，未进行个体层面的链接。研究队列样本包含971份死亡记录（649份孕产妇死亡和322份迟发性孕产妇死亡）以及3,628,934名美国居民活产作为分母。研究人员使用国际疾病分类第10次修订本（ICD-10，用于对疾病和死因进行标准编码的分类系统）代码界定死因，其中孕产妇死亡对应代码为A34, O00–O95或O98–O99，迟发性孕产妇死亡对应代码为O96，排除了代表因产科原因导致死亡1年及以上的O97代码。计算了精确泊松法置信区间（适用于罕见事件计数的统计区间）以评估迟发性孕产妇死亡率，并按年龄、种族及西班牙裔血统、教育程度进行分组分析。同时，评估了复选框分类标记状态及死亡地点的分布情况。分析在R版本4.6.0中完成，且全部为描述性分析，未使用推断或多变量模型。
研究结果
样本构成与官方分类
在纳入分析的322例迟发性孕产妇死亡中，75例（23.3%）被归类为直接产科死亡（由产科并发症或其管理引起），247例（76.7%）被归类为间接产科死亡（由妊娠生理效应加重的既往或新发疾病引起），未发现未指定类型的死亡。这表明间接产科死亡构成了迟发性孕产妇死亡的主要部分。
复选框分类标记
在所有迟发性孕产妇死亡记录中，有285例（88.5%）带有复选框分类标记，其中包括247例间接死亡中的245例和75例直接死亡中的40例。排除带有标记的记录后，全国迟发性孕产妇死亡率从每10万活产8.9例下降至1.0例。这反映了迟发性孕产妇分类对复选框的高度依赖性，其下降幅度量化了这种依赖性，但并不能反映真实的迟发性死亡人数。
人口学死亡率
迟发性孕产妇死亡率随年龄增长而上升，35岁及以上女性的比率为每10万活产14.8例。在种族方面，非西班牙裔黑人女性的比率最高，达21.1。在教育程度方面，高中毕业及以下女性的比率为13.8。这些结果揭示了不同年龄、种族和教育背景下的健康差异。
死亡地点
在常规孕产妇死亡中，55.6%发生在住院机构，15.7%发生在家中。而在迟发性孕产妇死亡中，48.4%发生在住院机构，25.5%发生在家中。迟发性孕产妇死亡在家庭环境中的发生比例显著高于常规孕产妇死亡，而住院比例相对较低。
讨论与结论
研究人员指出，迟发间接产科分类几乎完全依赖于复选框标记，这种依赖在结构上是必然的，因为复选框通常是建立死亡前43至365天内发生过妊娠的唯一证据。因此，复选框的质量保证对于迟发性统计与42天衡量标准同等重要。人口学方面的差异与风化假说和社会生态模型一致，但仅凭人口学数据无法推断因果关系。死亡地点在家庭环境中的较高比例可能反映了分娩后护理过渡、症状识别差异、交通障碍或社会支持的变化，但数据集无法确定为何在特定地点发生死亡。研究结论表明，2024年美国的大多数迟发性孕产妇死亡被归类为间接死亡，且大多数带有复选框分类标记，迟发性死亡率在年龄、种族和教育程度方面存在显著差异。此外，迟发性死亡在家中发生的频率高于孕产妇死亡。这些发现强调了在解读公开分类记录时应保持谨慎，需持续改进监测质量，关注人口学差异，并确保整个产后年度的连续性护理。
