综述：非洲地区短暂性脑缺血发作管理路径的挑战与机遇

《Discover Public Health》：Challenges and opportunities in transient ischemic attack management pathways in Africa

　　

在非洲地区，由于血管危险因素不断升高以及医疗系统的长期局限性，卒中日益成为死亡和残疾的主要原因。短暂性脑缺血发作（TIA）是早期缺血性卒中的强预测因子，并且是进行二级预防的关键时间窗。然而，整个非洲地区对TIA的识别与管理路径仍然缺乏明确界定，且经常呈现碎片化。研究人员在本叙述性综述中考察了非洲的卒中负担及现有TIA数据，概述了TIA识别和管理方面的主要挑战，并强调了开发符合特定背景的路径的机遇。主要障碍包括公众认知度低、就诊延迟、神经影像学检查途径有限、医疗人员短缺、缺乏标准化方案以及破坏护理连续性的财务限制。主要机遇包括任务分担、数字医疗与远程医疗、电子决策支持、强化转诊系统、基于生活方式的危险因素降低、医疗人员队伍建设，以及将TIA护理纳入更广泛的非传染性疾病战略中。加强结构化的TIA管理路径为降低整个非洲地区可预防的卒中发病率与死亡率提供了一种可行且具高效益的策略。

1 引言
卒中已成为整个非洲地区一项重大的非传染性疾病挑战。人口增长、城市化和生活方式的转变增加了血管危险因素的暴露，而许多国家的医疗系统在满足预防、急性护理和康复需求方面仍面临困难。尽管全球卒中负担都在上升，但其影响在低收入和中等收入国家往往最为严重，包括许多非洲国家，这些地区的患者发病年龄较早，且病死率和长期残疾率高于高收入地区。在不断增长的脑血管疾病负担中，短暂性脑缺血发作（TIA）因其与早期卒中复发风险的密切关联及其在二级预防中的关键作用，成为一个特别重要但常被忽视的临床实体。近期国家层面的数据显示了TIA和卒中负担的异质性和可能存在的认识不足。西非加纳和尼日利亚的研究表明，高血压、糖尿病和血脂异常等可改变的危险因素导致了沉重的卒中负担。埃及的数据记录了基于社区的脑血管疾病队列中的卒中和TIA事件。南非具有相对较强的指南框架和卒中服务模型，但城乡差异依然存在。值得注意的是，卒中调查研究和教育网络（SIREN）表明，高血压占加纳和尼日利亚卒中人群归因风险的90.8%；而埃及的一项社区研究显示，卒中粗患病率为655/100,000，TIA患病率为15/100,000。然而，大多数非洲国家仍然缺乏专门的TIA登记系统，导致大量漏诊和漏报。TIA被定义为由大脑、脊髓或视网膜缺血引起的局灶性神经功能障碍的短暂发作，症状在24 h内完全缓解，且神经影像学无急性梗死证据。尽管症状缓解，TIA应被视为紧急警告信号而非自限性事件。大量队列研究和荟萃分析表明，随后发生缺血性卒中的短期风险很高，且很大一部分发生在首次事件后的最初几天内。从公共卫生角度来看，TIA代表了脑血管疾病连续体中少数可以通过快速、有组织的护理预防潜在致残性卒中的节点之一。在高收入地区，快速通道TIA服务和结构化路径已显著降低了早期卒中复发风险。然而，在非洲，由于流行病学估计有限、症状认识不足和报告不足、监测系统和登记系统常集中于显性卒中事件，这一关键预防机会常被错过。这些挑战与更广泛的卒中护理障碍并存，包括就诊延迟、急救响应系统缺口、影像学和专科服务获取不均。非洲的卒中负担与高血压等普遍且治疗不足的可改变血管危险因素密切相关，但将预防证据转化为常规实践仍具挑战。此外，神经学家和卒中专家严重短缺、专业知识集中在少数城市三级中心、训练有素的临床医生持续移民，以及自费支付为主的经济模式，均削弱了TIA快速通道护理和随访系统。

2 方法
本叙述性综述探讨了非洲医疗系统内TIA管理路径和卒中预防的相关文献。研究人员在PubMed/MEDLINE、Google Scholar以及关键文章的参考文献列表中进行了针对性检索，使用了“短暂性脑缺血发作”、“TIA”、“卒中预防”、“非洲”、“医疗系统”、“护理路径”和“二级预防”等术语组合。优先考虑在非洲国家进行的研究、非洲多国合作以及与低收入和中等收入环境相关的全球指南或实施研究。研究人员对涉及流行病学、诊断路径、护理障碍、医疗系统能力和预防策略的文章进行了主题综述。

2.1 非洲当前的TIA管理路径及系统级挑战
基于TIA是卒中复发时间敏感性预测指标的有力证据，许多高收入地区已开发出有效的护理路径。然而，在许多非洲地区，TIA的管理仍缺乏结构化，方案的实施不一致，往往基于临床医生的个人经验而非标准化指南。由于缺乏专门的TIA队列和路径研究，特别是在磁共振成像（MRI）等确认性影像学检查不可用或无法获取的情况下。非洲不同医疗区域缺乏标准化的TIA护理路径。在撒哈拉以南非洲地区，南非是目前唯一拥有针对缺血性卒中和TIA国家指南的国家，该指南认识到评估的紧迫性和及时二级预防的重要性。然而，在此框架之外，TIA仍常未被作为医疗急症对待，而是被纳入更广泛的卒中护理路径中，忽视了其在卒中二级预防中的时间敏感作用。此外，由于TIA的短暂性，常被误诊并错误地被视为已痊愈的疾病。

2.2 非洲TIA患者的就医历程
非洲TIA患者在院前、院内和院后的护理阶段常遇到多个瓶颈。这些挑战源于严重的诊断延迟、碎片化的护理路径以及错失及时进行卒中二级预防的机会。在院前阶段，延迟常由于对症状识别不足、短暂性神经系统症状的社会文化解读、经济障碍、交通困难以及急救医疗服务获取受限。在医疗机构内，由于临床医生培训有限，特别是在评估时症状已缓解的情况下，常发生误诊。由于评估工具不足、风险分层方案不一致和影像学检查受限，许多患者在出院时未制定适当的二级预防计划。在需要转诊时，系统常协调不力，导致护理进一步延迟和卒中风险增加。即使在成功管理的患者中，长期治疗和随访费用也可能影响服药依从性、血管危险因素控制和定期门诊随访。

2.3 非洲医疗机构中疑似TIA的评估
疑似TIA的评估在非洲不同地区差异很大，主要受医疗设施水平、诊断工具可用性和训练有素的医务人员可及性的影响。在许多初级和二级医疗机构，评估主要依赖于详细的临床病史和集中的神经系统检查。然而，培训有限和影像学手段获取受限常导致诊断延迟和难以区分TIA与常见的类似疾病。在条件允许的情况下，使用ABCD₂评分等风险分层工具来评估TIA后的早期卒中风险；然而，其在非洲的应用差异很大，受限于人员短缺、缺乏当地方案以及无法及时进行影像学检查和专科医生审查。神经影像学仍是评估疑似TIA的护理标准，特别是在存在诊断不确定性或考虑抗凝治疗时。但在许多非洲地区，计算机断层扫描（CT）或MRI的可及性受限于成本、基础设施或地理条件，可能需要基于结构化临床评估、心电图（ECG）、血管危险因素评估和专科医生判断的务实过渡方案，同时在可行时安排影像学检查。

2.4 TIA的管理
在许多非洲地区，TIA的管理仍不一致且往往不完整。抗血小板治疗是非心源性TIA急性和早期二级预防的基石。对于高风险患者，短期双重抗血小板治疗得到现有证据的支持；然而，由于临床医生认识不足、缺乏当地指南以及对出血风险的担忧，其实施常不一致。他汀类药物、降压药和降糖药物的使用常受药物可及性、可负担性和长期护理可及性的影响。对于需要抗凝治疗的患者，特别是心房颤动患者，由于诊断不确定性、确认性检查途径受限和成本相关障碍，常延误或不进行抗凝。大多数患者在门诊接受管理，即使临床表现需要密切监测，住院观察也很少见。转诊系统薄弱、随访安排不一致和门诊随访率低进一步削弱了护理的连续性。

3 TIA管理中的挑战
3.1 公众认知与院前延迟
在许多非洲地区，公众对TIA症状及需要紧急医学评估的认知度仍然较低。许多人将TIA视为轻微或自限性事件，导致就诊延迟或根本不寻求医疗关注。在一项研究中，仅有14.1%的受访者认识到TIA这一临床实体，而68.2%的人认为寻求医疗服务很重要。
3.2 最佳评估的障碍
在许多非洲地区，特别是在农村地区，神经影像学和血管诊断工具的获取仍然有限，且经济障碍常阻碍及时评估。
3.3 人力资本局限
非洲神经内科专家严重短缺，部分原因与工作条件差和专业机会有限有关的人员流失。现有专家主要集中在城市和三级医疗机构。卒中和TIA护理的培训和持续职业发展仍然有限，且通常仅限于神经科医生，导致前线临床医生存在严重的知识缺口。
3.4 政策缺口
尽管许多政府历来优先考虑传染性疾病，但近年来非传染性疾病大幅增加，卒中成为住院、残疾和死亡的主要原因。仅有少数非洲国家维持国家卒中登记系统，且大多数不包括TIA数据。TIA管理的国家临床指南普遍缺失。此外，非洲关于TIA的可靠流行病学数据匮乏，持续阻碍政策制定和资源分配。
3.5 治疗缺口与经济障碍
由于高昂的医疗费用和有限的医疗保险覆盖，TIA管理在许多非洲地区仍具挑战。药物通常无补贴，对长期依从性产生不利影响。记录不良和碎片化的医疗系统进一步削弱了护理连续性。高级介入和手术服务通常局限于城市中心，专科医生有限且费用高昂。

4 未来改善的机遇
4.1 公众教育与认知
TIA诊断的第一步是患者、家属、社区保健工作者和一线临床医生的识别。必须强调一个简单的真理：症状缓解并不等同于风险解除。有效的宣传活动应通过传统媒体、社交媒体和社区聚会广泛传播。这些活动应具有文化敏感性，使用当地语言描述症状，并提供去何处就医和说什么的实用指导。将TIA信息嵌入高血压和糖尿病宣教中可放大影响。
4.2 生活方式改变与危险因素控制
应将基于生活方式的二级预防策略作为具有成本效益和可扩展的干预措施予以重视。戒烟、饮食减盐、增加体力活动、体重控制、适量饮酒以及有效控制高血压、糖尿病和血脂异常，可大幅降低复发TIA和卒中风险。在资源受限的情况下，这些干预措施整合到社区教育、初级保健随访和慢性病诊所中可产生极高的公共卫生价值。
4.3 基础设施与技术
及时的TIA护理需要最低限度的诊断骨干，包括血压测量、基本实验室检查、神经血管影像学和心脏评估，以识别高风险机制。务实的基础设施议程应优先建立结构化系统，从能够立即开始预防性治疗的初级保健机构，到具备ECG、颈动脉超声和CT检查能力的地区中心，再到具备先进影像学和专科护理的三级中心。公私伙伴关系也可加速影像学获取和基本药物供应链。
4.4 数字医疗与远程医疗
数字医疗解决方案可帮助非洲大陆克服专家短缺的问题。远程卒中框架包括质量和安全考虑因素，可适用于远程TIA（tele-TIA），包括快速远程神经科审查、风险分层和药物启动。远程医疗在与当地医疗工作者支持、可靠转诊路线和数据反馈环路相配合时最为有效，而非作为独立解决方案。
4.5 电子决策支持与数字指南
电子临床决策支持系统和移动指南工具可为改善资源匮乏的非洲地区的TIA识别和分流提供实用且可扩展的解决方案。基于智能手机的算法、数字风险计算器和协议化的电子路径可支持无现场神经科专业知识的设施内的一线临床医生，提高诊断准确性并标准化早期二级预防策略。
4.6 人员队伍建设
加强非洲神经科队伍建设是改善该地区TIA预后的核心。非洲卒中组织的教育培训委员会提出了全大陆倡议，包括在线课程、实践研讨会和结构化教育框架。基于团队的神经血管护理是人员建设的高收益策略，涉及培训急诊医生、内科医生、全科医生、护士和药剂师执行标准化TIA管理方案，而神经科医生保留给复杂病例和决策。
4.7 强化系统
TIA预后的最大收益可能来自于护理方案的速度和标准化。ABCD₂评分用于评估TIA后的早期卒中风险并指导急诊分诊。适应非洲的路径可通过促进当日评估、立即启动抗血小板或抗凝决策、积极管理血压和血脂以及保证随访来将这些原则转化为实践。指南制定应结合特定背景，同时立足于全球证据。2021年美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）二级预防指南提供了全面框架，可适应当地。
4.8 多方利益相关者合作、融资与支持
可持续资金是实施改进TIA系统和方案的关键决定因素。伙伴关系应优先考虑补贴基本护理方案，包括抗血小板药物、抗凝药、他汀类药物、降压药、糖尿病护理和高价值诊断程序的保险覆盖。依从性支持干预措施显示出适度改善。加纳的SMAART随机临床试验进一步强调了固定剂量复方（polypills）作为简化长期治疗策略的前景与复杂性。对于TIA，向患者传达的信息应保持明确：症状停止后工作才开始，依从性可能是警告事件和致残性卒中之间的区别。

5 结论
TIA在整个非洲仍然是预防卒中被忽视但极具可操作性的机会。卒中负担增加、诊断能力有限、人员短缺和转诊系统碎片化持续削弱及时识别和二级预防。然而，建立在公众认知、简单分诊方案、任务分担、远程医疗、可持续融资和低成本生活方式干预基础上的务实、适应背景的路径可显著改善预后。加强TIA护理应整合到整个非洲大陆更广泛的卒中和非传染性疾病战略中。