《Discover Public Health》：Factors associated with cesarean section for first births in Bangladesh using demographic health survey data 2022
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摘要
背景：剖宫产（cesarean section, CS）是一项卓越的医学进步，在传统分娩存在风险时，为婴儿安全出生提供了一种挽救生命的途径。已有若干研究发现CS与不同的人口学、社会经济及医疗相关变量之间存在显著关联。因此，在调整若干重要选定协变量的效应
摘要
背景：剖宫产（cesarean section, CS）是一项卓越的医学进步，在传统分娩存在风险时，为婴儿安全出生提供了一种挽救生命的途径。已有若干研究发现CS与不同的人口学、社会经济及医疗相关变量之间存在显著关联。因此，在调整若干重要选定协变量的效应后，本研究旨在确定分娩地点（公立医院与私立医院）对首次分娩采用CS的影响。
方法：为实现研究目标，利用了2022年孟加拉国人口健康调查（Bangladesh Demographic and Health Survey, BDHS）数据。由于重复CS往往由前次分娩的CS所致，本研究仅纳入育龄期妇女的首次分娩。采用描述性分析考察所选样本的频率分布，并进行双变量分析评估研究样本中首次分娩CS delivery的百分比分布。最后，分别采用单因素和多因素logistic回归，测量首次分娩CS与所选协变量之间的未调整和调整关联。
结果：研究发现，在医疗机构分娩的首次分娩中，71.3%通过CS完成。与公立医疗机构相比，私立医疗机构中首次分娩CS的优势比显著更高（AOR = 8.14，95% CI 6.15–10.768）。东部专区发生CS的可能性显著低于西部和中部专区（AOR = 0.442，95% CI 0.31–0.62）。当母亲分娩年龄超过30岁时，CS的优势比显著增加（AOR = 8.286，95% CI 1.72–39.79）。
结论：研究结果表明，分娩地点、女性首次分娩时年龄较大以及地理位置与CS率的急剧上升显著相关。这些结果凸显了政策监管的迫切必要性，尤其是在私立部门；同时倡导遵循循证医学的诊疗程序、加强公共卫生体系建设，并鼓励未来研究整合定性与临床数据，以制定针对具体情境的干预措施。
论文解读：孟加拉国首次分娩剖宫产相关因素的全国性横断面研究
一、研究背景与问题提出
剖宫产（cesarean section, CS）是现代医学的一项重要进步，在阴道分娩存在风险时可为母婴提供安全、救命的替代方案。然而，全球范围内CS使用率的急剧上升已成为重大公共卫生问题。世界卫生组织（World Health Organization, WHO）建议CS率应维持在5%至10%之间，因为低于5%或高于10%均可能对母亲和未出生婴儿的健康造成危害。过去十余年中，许多南亚国家的CS率大幅上升。以孟加拉国为例，2011年该国CS率为18%，至2022年已攀升至45%，增幅十分显著。
CS率的持续升高不仅源于明确的医学指征，例如胎儿窘迫、臀位、引产失败、产道梗阻和胎膜破裂等，也与既往CS史导致的重复剖宫产密切相关。此外，非医学因素如私立医疗机构的财务激励、医生为避免不良分娩结局而采取的防御性医疗实践、产妇对分娩疼痛的恐惧以及对CS安全性的错误认知等，也在推动CS率不断攀升。Sustainable Development Goals（SDGs）中的目标3明确要求保障母婴健康与福祉，而CS与这一目标直接相关——在缺乏明确医学指征时实施CS可能对母婴造成不良影响。
在孟加拉国，公立与私立医疗机构之间的CS率差异值得关注。已有来自其他发展中国家的研究显示，私立机构的CS率显著高于公立机构。此外，妇女的年龄、教育水平、居住地、财富指数以及产前保健利用情况等因素均可能影响CS的发生。然而，既往研究往往混杂了首次分娩与重复分娩的情况，使得首次分娩CS的独立影响因素难以厘清。由于重复CS常常是前次CS的直接后果，聚焦首次分娩有助于识别导致CS率上升的初始驱动因素。
二、研究设计与方法概述
本研究利用2022年孟加拉国人口健康调查（Bangladesh Demographic and Health Survey, BDHS）数据，这是一项全国代表性的横断面调查。该调查采用两阶段分层随机抽样，第一阶段选取675个枚举区，第二阶段在每个枚举区系统抽取约45户家庭。最终分析样本为1371名年龄介于15至49岁、首次分娩发生在医疗机构内的母亲。排除标准包括分娩方式信息缺失以及居家分娩的个案。
统计分析分为几个层次：首先通过描述性分析展示样本中各协变量的频率分布；其次运用卡方检验进行双变量分析，评估各协变量与首次分娩CS之间的粗关联；最后分别拟合单因素二元logistic回归和多重logistic回归模型，计算未调整优势比（crude odds ratio, COR）和调整优势比（adjusted odds ratio, AOR）。所有统计分析使用STATA 14软件完成。主要结局变量为首次分娩是否采用CS，主要解释变量为分娩机构类型（公立vs.私立），协变量包括居住地、地理分区、母亲分娩年龄、教育程度、财富指数、媒体暴露、熟练产前检查次数以及获取医疗服务的障碍等。
三、主要研究结果
（一）探索性分析
在纳入的1371例医疗机构首次分娩样本中，总体CS率为71.3%，这一数值远高于WHO推荐的10%至15%的上限。样本中，73.6%的分娩发生在私立机构；农村妇女占62.9%；西部专区的妇女占比最高（38.6%）；母亲分娩年龄以19至30岁为主（64.2%）；多数母亲具有中等教育水平（55.1%）；48.2%的妇女属于较高财富类别；36.5%的妇女没有媒体暴露；49%的妇女接受了至少4次熟练产前保健服务；62.6%的妇女在获取卫生服务时遇到障碍。
双变量分析显示，公立机构中首次分娩CS比例为37.6%，而私立机构的CS比例显著更高。西部地区CS率为76.2%，中部地区为74.5%。CS比例随母亲年龄增长而上升，从69.2%增加至93.3%。不同教育水平中均有超过一半的妇女实施CS。富裕家庭妇女CS比例为74.4%。未暴露于媒体的妇女CS比例为67.5%。未接受熟练产前检查的妇女CS比例较高（67.7%）。面临医疗获取障碍的妇女CS比例为69.1%。除居住地外，所有协变量与首次分娩CS的关联在5%显著性水平上具有统计学意义。
（二）回归分析
在未调整模型中，私立机构分娩的COR为8.319（95% CI 6.35–10.89），调整后AOR为8.14（95% CI 6.15–10.768），表明私立机构首次分娩CS风险是公立机构的8倍以上。地理方面，东部专区CS风险显著低于西部和中部专区（COR = 0.455，95% CI 0.34–0.61；AOR = 0.442，95% CI 0.31–0.62）。母亲分娩年龄超过30岁时，CS优势比在调整模型（AOR = 8.286，95% CI 1.72–39.79）和未调整模型（COR = 6.23，95% CI 1.47–26.52）中均显著升高。较高的母亲教育水平在未调整模型中与CS风险增加相关，但在调整其他变量后显著性消失。财富指数在未调整模型中与CS优势比增加相关，调整后同样不再显著。利用熟练产前保健服务（COR = 1.433，95% CI 1.13–1.82）以及未面临医疗获取障碍（COR = 0.752，95% CI 0.59–0.96）在未调整模型中均与CS显著相关，但调整后不再显著。
四、讨论与结论
本研究发现孟加拉国首次分娩CS率高达71.3%，远超WHO推荐水平。这一高比例与斯里兰卡（47.9%）以及中国和伊朗部分地区（超过40%）相似，但显著高于印度（21.5%）和尼泊尔（17%）。研究人员认为，孟加拉国私立医疗机构的迅速扩张是CS率上升的主要驱动力之一，因为CS在私立机构能带来更好的经济回报和更灵活的手术排程。此外，产妇对分娩疼痛的恐惧、对CS安全性的认知偏差、产前超声的广泛应用以及防御性医疗实践也共同推动了CS率的升高。
分娩地点的显著差异提示，私立机构可能存在不必要的CS实施。研究人员强调，需要在私立医疗机构中加强政策监督和临床审计，确保CS仅基于医学必要性实施。地理区域差异（东部专区显著低于西部和中部）可能反映了医疗基础设施、文化传统及服务提供者的可及性差异。母亲年龄超过30岁被确认为CS的独立危险因素，这与高龄产妇更易发生胎儿窘迫、产程异常及孕产妇合并症有关，因此针对高龄产妇的孕前咨询和产前护理至关重要。
研究存在一定局限性：横断面设计无法推断因果关系；部分自我报告变量可能存在回忆偏倚；BDHS数据缺乏CS的具体临床指征；也未包含财务激励、医生行为及机构政策等信息。尽管存在这些局限，本研究首次基于全国代表性数据揭示了孟加拉国首次分娩CS率异常偏高，并精准识别出私立机构分娩、地理区域和母亲高龄这三大显著相关因素。研究结论建议政策制定者密切关注并规范CS实施，尤其是在私立部门；同时应强化公立卫生体系、推广循证产科学实践，并确保剖宫产仅在医学必要时开展。未来研究有必要整合临床数据和定性研究，以深入理解CS率持续上升背后的复杂因素，从而制定针对特定情境的干预策略，切实保障母婴健康。本研究论文发表于《Discover Public Health》。
