《Birth: Issues in Perinatal Care》：Impacts of Medicaid Privatization on Prenatal Care Utilization in Iowa
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摘要
背景：早期且充分的产前保健与改善的母婴健康结局相关。2016年，爱荷华州将医疗补助计划（Medicaid）受助者转至管理式医疗组织（Managed Care Organizations，MCOs），旨在增加医疗服务的提供，尤其是针对农村地区爱荷华州居民
摘要
背景：早期且充分的产前保健与改善的母婴健康结局相关。2016年，爱荷华州将医疗补助计划（Medicaid）受助者转至管理式医疗组织（Managed Care Organizations，MCOs），旨在增加医疗服务的提供，尤其是针对农村地区爱荷华州居民。本研究考察了在MCO转型后，孕早期产前保健的启动及产前保健的充分性是否有所改善，以及这种改善是否因城乡地域不同而存在差异。
方法：爱荷华州卫生与公众服务部（Iowa Department of Health & Human Services）提供了2013年至2019年爱荷华州236，034例分娩的出生证明数据。该样本包含90，440例医疗补助计划支付的分娩；其中37，898例发生在MCO实施前（2013–2015年），39，499例发生在MCO实施后（2017–2019年）。研究人员采用广义加性模型（Generalized Additive Models，GAMs）检验了MCO实施前与实施后阶段，早期及充分产前保健与社会人口学特征之间的关系，并评估了MCO影响可能因生产父母居住地的城乡差异而存在的潜在变化。
结果：在医疗补助计划支付的分娩中，早期产前保健启动率在MCO实施前（77.26%）和实施后（77.23%）保持稳定，充分产前保健利用率亦如此（MCO转型前为80.70%，转型后为79.22%），且两种结局均随社会人口学特征而变化。MCO转型后时期与早期保健启动几率的变化无关，但与充分保健利用几率降低5.8%相关（OR = 0.942, CI 0.902, 0.984）。在MCO转型后时期，农村父母早期启动保健的几率较转型前时期高出11.5%（OR = exp(0.020 + 0.089) = 1.115）。MCO实施后，农村父母在充分保健利用方面未出现显著差异。
结论：尽管MCO转型后的时期改善了农村父母产前保健的启动情况，但仍需识别并解决额外的地理和社会人口学障碍，以确保整个孕期产前保健的维持。
论文解读：爱荷华州医疗补助计划私有化对产前保健利用的影响
**一、研究背景与问题提出**
产前保健历来与改善母婴健康结局密切相关，如减少妊娠期并发症和提高新生儿出生体重。然而，美国仍有相当比例的生产父母未能获得早期且充分的产前保健。美国卫生与公众服务部每十年发布的“健康人民”倡议，始终将提高产前保健启动率和充分性列为主要目标。尽管如此，2023年获得充分产前保健的生产父母比例仅为75.2%，远低于“健康人民2030”80.5%的目标。
产前保健的利用受多重因素影响，涉及身体、结构性、个人和经济方面的障碍。地理上距离医疗机构较远以及美国医疗体系的碎片化构成了获取保健的身体和结构性障碍。全国范围内农村和低收入地区医院关闭增多以及产科服务减少，限制了产前保健的选择，研究已表明产前保健诊所密度与产前保健的早期启动呈正相关。此外，爱荷华州农村社区分娩和接产单位的关闭与产前保健利用率降低有关，尤其是在医疗补助计划使用者中。农村地区产科服务的减少可能导致无产科服务区域的出现，增加出行时间，促使部分人群到当地社区以外寻求保健服务。
为降低费用、提高市场效率，并可能增加医疗补助受助者的医疗保健获取和利用，截至2014年，已有39个州通过签约管理式医疗组织或协调保健组织实现了医疗补助私有化。俄勒冈州从按服务项目付费的医疗补助向协调保健组织转变的研究发现，医疗补助支付分娩的早期产前保健启动有所增加；但进一步研究发现，这种增加仅出现在城市地区非西班牙裔白人或亚裔生产父母中，而来自孤立或较小农村城镇的人群早期启动率反而下降。宾夕法尼亚州也观察到混合结果，部分管理式医疗组织提高了产前和产后保健利用率，而另一些则表现不佳并加剧了种族 disparities。
2016年，爱荷华州在2014年通过《平价医疗法案》扩大医疗补助后，将90%以上的医疗补助人口转入医疗补助管理式医疗组织，以期降低州医疗补助支出。爱荷华州的转型迅速，但很快受到提供者、患者和管理式医疗组织自身的批评，包括提供者和患者的麻烦和费用增加，以及州向管理式医疗组织支付的按人头付费不足，最终导致三家管理式医疗组织之一的AmeriHealth于2017年12月终止合同。尽管已有研究考察了爱荷华州管理式医疗组织转型对残疾人和老年人患者的影响，记录了系统导航、服务审批和提供者关系方面的新挑战，但关于该转型对产前保健影响的证据很少。这些变化尤为重要，因为它们与分娩和接产单位关闭的增加相吻合，可能对产前保健构成进一步障碍，尤其对农村爱荷华州居民而言。
**二、研究目的与研究方法**
本研究利用2013年至2019年的出生证明数据，考察了爱荷华州通过管理式医疗组织实施医疗补助私有化对早期和充分产前保健利用的影响。研究目标包括：（1）考察研究时间范围内早期或充分产前保健发生的任何变化；（2）确定产前保健的启动和充分性是否受到爱荷华州医疗补助私有化的影响，尤其是居住在爱荷华州农村的父母；（3）确定不同社会人口学变量（如种族和民族、城乡地域）如何影响产前保健的早期启动和充分性。
研究数据由爱荷华州卫生与公众服务部提供，涵盖2013年至2019年期间在爱荷华州设施内出生的所有爱荷华州居民的分娩记录（n = 236，034），其中包括90，440例医疗补助支付的分娩。研究使用两个二元结局变量：早期保健启动（定义为孕早期或妊娠前15周内启动产前保健）和充分保健（依据产前保健利用充分性指数确定）。社会人口学预测变量包括生产父母的年龄组、主要语言、种族/民族、既往生育史和城乡居住地。父母居住地址在ArcMap v10.4中进行地理编码，并根据2010年美国人口普查的城市区域 shapefile 分类为城市或农村。研究排除了2016年的数据以考虑转型的地理和时间变化，并构建了表示出生时间（管理式医疗组织前或后）的二元变量作为主要预测因子。研究采用具有逻辑链接函数的广义加性模型来估计各结局的概率，模型中加入了基于地理编码坐标的样条项以处理空间自相关，并纳入城乡地域与管理式医疗组织实施之间的交互项。
**三、主要研究结果**
**总体趋势与描述性统计**：2013年至2019年间，爱荷华州所有分娩及医疗补助支付分娩的早期和充分产前保健率随时间保持相对稳定，存在适度的年度变化，并在2016年前后出现暂时性下降。然而，医疗补助支付分娩的早期和充分产前保健水平在研究的所有年份均低于整体队列。
**管理式医疗组织转型与产前保健**：在医疗补助支付的分娩中，早期保健启动率在管理式医疗组织前（77.26%）和后（77.23%）保持相似，充分保健利用率亦如此（80.70% vs. 79.22%）。广义加性模型结果显示，管理式医疗组织转型后时期与早期保健启动几率的变化无关，但与充分保健利用几率降低5.8%相关（OR = 0.942, CI = 0.902, 0.984）。
**城乡差异与交互效应**：尽管城乡地域本身与任一结局均无显著关联，但城乡地域与管理式医疗组织实施之间的交互项与早期保健启动显著相关。管理式医疗组织实施后，农村生产父母早期启动保健的几率较转型前时期提高11.5%（OR = 1.115）。在充分保健利用方面未观察到显著交互作用，表明农村父母在管理式医疗组织转型后充分产前保健利用未见显著变化。
**社会人口学因素**：与社会人口学因素相关的结局与既往报道的产前保健风险因素一致。19岁以下、19–24岁和40岁以上个体，以及有既往生育史者、主要语言非英语者和非白人族群者，均观察到与早期和充分保健的显著负相关。两个模型中的显著样条项表明数据中存在非线性空间变异，并已由模型处理。
**四、讨论与结论**
本研究发现，爱荷华州医疗补助管理式医疗组织转型后，总体产前保健早期启动率未发生显著变化，但农村父母早期启动保健的可能性增加。然而，这种改善并未延伸到持续的产前保健利用，管理式医疗组织实施与充分保健几率整体降低5.8%相关。这种下降可能受到更广泛结构性障碍的影响，包括2013年至2019年间爱荷华州分娩与接产单位减少近19%，以及管理式医疗组织转型后不久报告的提供者付款延迟。此外，老年医疗补助受益人和残疾人在系统导航、服务审批和提供者关系方面遇到的挑战可能同样影响了生产父母，最终导致产前保健就诊频率降低。
研究结论指出，爱荷华州管理式医疗组织下的医疗补助私有化旨在降低州支出并通过市场竞争提高效率。在产前保健方面，这一变化与所有参与医疗补助的生产父母获得充分产前保健的几率降低相关。对于农村医疗补助父母，早期产前保健启动有所改善。这些结果表明，尽管管理式医疗组织可能改善了农村父母产前保健的早期进入，但并未改善农村或城市居民持续的充分保健。解决整个孕期持续保健障碍的更全面计划可能有助于增强管理式医疗组织对产前保健充分性的积极影响。
本研究发表于《Birth: Issues in Perinatal Care》。研究存在若干局限性，包括管理式医疗组织转型并非研究期间医疗补助的唯一变化（还涉及《平价医疗法案》下的医疗补助扩展），广义加性模型假设预测因子与结局之间的关系在全州范围内恒定，且出生证明数据无法反映保健质量、保健提供者信息及网络提供者可及性的变化。
