《The Journal of nutrition, health and aging》：The effect of increases in physical activity on oral health and function in older adults in Singapore: A longitudinal causal inference study
编辑推荐：
摘要翻译
背景：身体活动可能有益于口腔健康，但因果证据尚缺乏。本研究利用纵向修正处理策略，评估改变身体活动对老年人自评口腔健康和咀嚼功能损害的因果效应。
方法：研究分析了新加坡具有全国代表性的社区老年人（60岁及以上，N = 3981）队列——THE SIGN
摘要翻译
背景：身体活动可能有益于口腔健康，但因果证据尚缺乏。本研究利用纵向修正处理策略，评估改变身体活动对老年人自评口腔健康和咀嚼功能损害的因果效应。
方法：研究分析了新加坡具有全国代表性的社区老年人（60岁及以上，N = 3981）队列——THE SIGNS Study，共三波（2016–2024年）数据。模拟了十种身体活动情景，包括每周代谢当量（MET）分钟的向上、向下和随机转移（WHO指南：≥600 MET-分钟/周）。因果参数通过使用Super Learner的目标最大似然估计进行评估。
结果：对于自评口腔健康不良，将所有参与者提升至至少450 MET-分钟/周（相当于每周112.5分钟中等强度身体活动）产生了最大的风险降低（RR: 0.88, 95% CI: 0.82–0.95）。即使将低于150 MET-分钟/周的参与者提升至150 MET-分钟/周，风险也降低了7%（RR: 0.93, 95% CI: 0.88-0.99）。对于咀嚼功能损害，减少身体活动以剂量-反应方式增加风险：完全消除活动使风险增加21%（RR: 1.21, 95% CI: 1.10-1.33），而将50%的不活动参与者提升至600 MET-分钟/周则使风险降低6%（RR: 0.94, 95% CI: 0.90–0.99）。更严格的咀嚼功能损害定义产生了一致但更强的效应。估计值在估计器和极端失访假设下均稳健。增加身体活动可能降低自评口腔健康不良的风险，而减少身体活动可能增加咀嚼功能损害。
结论：这些发现支持在老龄化人口的口腔健康策略中纳入身体活动促进措施。
论文解读
**研究背景与问题**
身体活动是健康老龄化的核心决定因素，对代谢调节、认知功能和生理储备具有明确益处。然而，身体活动与口腔健康之间的因果关系证据仍然缺乏。既往研究多为横断面或传统回归分析，仅能描述身体活动水平与口腔健康指标的关联，无法回答“改变身体活动是否会导致口腔健康变化”这一干预性问题。此外，口腔健康包含自评口腔健康与咀嚼功能两个维度，前者反映整体口腔状态及功能、心理社会层面，后者则与牙齿数量、修复状态及神经肌肉协调密切相关。老年人身体活动减少可能通过炎症、神经肌肉和行为途径损害口腔健康，但目前缺乏基于纵向数据的因果推断证据。因此，本研究旨在利用因果推断框架，评估不同方向、不同强度的身体活动改变对老年人自评口腔健康和咀嚼功能损害的因果效应，为口腔健康促进策略提供依据。
**研究内容与设计**
研究人员利用新加坡具有全国代表性的社区老年人队列——THE SIGNS Study（Transitions in Health, Employment, Social Engagement and Inter-generational Transfers in Singapore Study），纳入2016–2024年三波数据，最终分析样本为3981名基线参与者。研究将身体活动以每周代谢当量分钟（MET-min/week）量化，并模拟了十种假设性身体活动情景，包括阶梯式最低阈值提升、普遍最低活动量政策、活动量减少以及部分覆盖（随机25%或50%不活跃者提升至600 MET-min/week）。因果参数通过纵向修正处理策略（LMTPs）结合目标最大似然估计（TMLE）和Super Learner算法进行估计，同时调整混杂因素和处理失访。
**主要技术方法**
研究采用了纵向修正处理策略（LMTPs）框架，该方法允许对连续、时变的暴露定义可行的干预规则，并尊重积极性假设。因果估计使用目标最大似然估计（TMLE），该估计器具有双稳健性质，结合了g-computation与逆概率加权。Super Learner算法通过交叉验证堆叠广义线性模型、广义加性模型和弹性网络惩罚回归，实现灵活的非参数估计。缺失数据使用链式方程多重插补（10个数据集），失访通过逆概率删失加权处理。数据来源于新加坡THE SIGNS队列，样本为60岁及以上社区居住老年人。
**研究结果**
*自评口腔健康不良*：在全部十种情景中，将所有参与者提升至至少450 MET-min/week产生了最大的风险降低（RR: 0.88, 95% CI: 0.82–0.95），对应于每100名老年人中减少约5例自评口腔健康不良。阶梯式提升至450（情景2）和普遍提升至600（情景5）也分别降低风险10%和11%。即使是最保守的提升——将低于150 MET-min/week者提升至150——也降低了7%的风险（RR: 0.93, 95% CI: 0.88–0.99）。相反，将≥450 MET-min/week者降低至150（情景7）使风险增加9%（RR: 1.09, 95% CI: 1.03–1.16）。随机部分覆盖情景（25%或50%提升）未显著降低自评口腔健康不良风险。
*咀嚼功能损害（主要定义）*：确定性的向上提升情景（情景2–5）未显著降低咀嚼功能损害风险，但将低于150 MET-min/week者提升至150（情景1）显示出不精确的降低（RR: 0.94, 95% CI: 0.89–1.00）。随机部分覆盖情景产生了显著保护效应：25%覆盖情景（情景9）风险降低3%（RR: 0.97, 95% CI: 0.94–0.99），50%覆盖情景（情景10）风险降低6%（RR: 0.94, 95% CI: 0.90–0.99）。向下情景呈现清晰的剂量-反应关系：将≥600降至450使风险增加11%（RR: 1.11），将≥450降至150使风险增加18%（RR: 1.18），完全消除活动使风险增加21%（RR: 1.21, 95% CI: 1.10–1.33）。
*敏感性分析*：使用更严格的咀嚼功能损害定义时，效应方向一致且更强。情景1（提升<150至150）使风险降低9%（RR: 0.91, 95% CI: 0.84–0.98），极端消除活动情景（情景8）使风险增加26%（RR: 1.26, 95% CI: 1.14–1.39）。在极端失访假设下（波2至波3间失访1164人），效应方向保持稳定。Super Learner与广义线性模型估计结果高度一致，E值范围为1.31–1.84，表明需要未测量混杂因素与暴露和结局的风险比达到该量级才能解释掉观察到的效应。
**讨论与结论**
研究发现身体活动对口腔健康的影响存在结果特异性：自评口腔健康对确定性向上提升敏感，而咀嚼功能损害对向下和随机覆盖情景更敏感。这种不对称性反映了两类结局的不同决定机制。自评口腔健康是包含临床、功能和心理社会维度的综合评价指标，更易受整体健康改善影响；咀嚼功能则更直接取决于牙齿数量与状态、修复体充分性和神经肌肉协调，身体活动仅能影响肌肉功能部分，无法弥补结构性牙缺失。向下情景对咀嚼功能损害的一致剂量-反应效应提示，身体功能下降可能加速咀嚼肌性能恶化。本研究的因果推断框架优于传统回归，因为其模拟了具体的干预规则而非仅比较观察水平差异。研究局限包括身体活动与口腔结局均为自我报告，基线口腔健康未测量，失访比例高，且可能存在未测量混杂。结论表明，增加身体活动可因果性降低自评口腔健康不良风险，而减少身体活动以剂量-反应方式增加咀嚼功能损害。促进身体活动，尤其是针对最不活跃的老年人，可能有助于改善老龄化人口的口腔健康。这些发现支持将身体活动促进纳入老年人常规口腔健康策略。
