Baveno内镜规避标准在日本慢性肝病患者中的验证：一项真实世界队列研究

《Hepatology Research》：Validation of the Baveno Endoscopy Avoidance Criteria in Japanese Patients With Chronic Liver Disease: A Real-World Cohort Study

　　

**背景**
Baveno内镜规避标准被广泛用于减少慢性肝病患者不必要的筛查性内镜检查。然而，关于该标准在日本人群中应用效果的证据仍然有限，并且在内镜可及性较广的临床环境中，以检出为导向的高危静脉曲张（HRV）筛查策略也可能具有临床相关性。

**方法**
研究人员回顾性分析了1675例在同一中心接受肝脏硬度测量（LSM）和上消化道内镜检查的日本慢性肝病患者。研究整体及按病因分层评估了Baveno标准的性能与安全性。患者按时间顺序分为推导队列和验证队列。基于HRV的独立预测因素，研究人员建立了一个纳入LSM、血小板计数和酒精相关性病因的简易高危静脉曲张检出评分（HRV-DS）。

**结果**
Baveno标准将79.4%的患者判定为适合规避内镜检查，HRV总体漏诊率为0.39%。然而，在酒精相关性肝病患者中，安全性有轻度降低。HRV-DS在最低阈值（评分≥1）时对HRV检出的敏感性达到100%，同时建议27.0%的患者接受内镜检查。在较高阈值（评分≥2）时，敏感性仍保持在约87%，阳性预测值有所提高。上述发现在推导队列和验证队列中均得到一致重现。

**结论**
在这一大型日本真实世界队列中，Baveno内镜规避标准在排除HRV方面表现出优异的安全性。探索性的HRV-DS在识别HRV方面也显示出高敏感性，可能在临床实践中提供一种互补的检出导向策略。

**论文解读：Baveno内镜规避标准在日本慢性肝病人群中的验证及高危静脉曲张检出评分的探索**

**一、研究背景与问题**

肝硬化是慢性肝病的终末阶段，其临床病程可分为慢性失代偿和慢加急性肝衰竭两大类。失代偿期肝硬化及慢加急性肝衰竭患者常并发黄疸、腹水、肝性脑病和静脉曲张破裂出血等多种与肝衰竭和门静脉高压相关的并发症，其中静脉曲张破裂出血是影响预后的致命事件。欧美临床指南显示，失代偿期肝硬化患者中食管胃静脉曲张的发生率约为70%，年出血发生率为5%–15%。日本全国性调查亦报告9987例发生静脉曲张出血的肝硬化住院患者病死率达16%。因此，实施规范的筛查和及时的预防性干预十分必要。然而，对所有慢性肝病患者进行常规内镜筛查会给患者和医疗资源带来沉重负担。Baveno VII共识推荐使用肝脏硬度测量（LSM）和血小板计数阈值来识别可安全规避筛查性内镜检查的患者，即LSM<20 kPa且血小板计数≥150×10⁹/L。该标准旨在安全地减少不必要的内镜操作，同时将高危静脉曲张（HRV）的漏诊风险维持在足够低的水平。值得注意的是，日本临床实践中内镜检查可及性广，临床决策可能更倾向于主动检出需要预防性治疗的HRV，而非单纯追求规避内镜。此外，日本慢性肝病的病因构成中包含较大比例的脂肪性肝病（SLD），可能影响无创风险分层策略的性能。这些差异凸显了在日本临床实践中验证Baveno VII标准的必要性，也提示单纯以规避内镜为导向的策略可能无法完全满足临床需求，有必要探索互补的检出导向方法。

**二、研究内容与主要结论**

研究人员开展了一项单中心回顾性观察研究，纳入2020年6月至2023年11月期间在埼玉医科大学医院接受瞬时弹性成像LSM检查的4429例慢性肝病患者，经排除测量失败（n=55）、LSM值不可靠（n=496）及未在LSM后6个月内接受上消化道内镜检查者，最终1675例患者纳入研究。其中61例（3.6%）有内镜静脉曲张结扎术（EVL）或内镜下注射硬化疗法（EIS）史，作为探索性队列单独分析，其余1614例构成主要分析队列。研究主要验证Baveno VII内镜规避标准在未接受过内镜治疗的日本真实世界慢性肝病人群中的性能与安全性，并探索与HRV相关的临床因素以建立简易风险分层模型。研究得出以下主要结论：Baveno标准将79.4%的患者判定为适合规避内镜检查，HRV漏诊率仅0.39%，阴性预测值（NPV）达99.6%，总体安全性优异；但在酒精相关性肝病（ALD和MetALD）患者中规避安全性有轻度降低。基于独立预测因素建立的HRV检出评分（HRV-DS）在最低阈值（≥1）时对HRV检出敏感性达100%，同时建议27.0%的患者接受内镜检查；在较高阈值（≥2）时敏感性仍约87%，阳性预测值（PPV）提高。该评分在推导队列和验证队列中均表现出一致的性能。研究论文发表于《Hepatology Research》。

**三、主要关键技术方法**

本研究为单中心回顾性队列研究，样本来源于埼玉医科大学医院（日本埼玉县毛吕山町）2020年6月至2023年11月期间接受振动控制瞬时弹性成像（VCTE）LSM检查的慢性肝病患者。关键技术方法包括：采用FibroScan 430 Premier系统在空腹≥12小时后经肋间隙测量肝脏硬度，要求至少10次有效测量且IQR/中位比值<30%以确保可靠性；依据日本门静脉高压学会标准对食管胃静脉曲张进行分型（F1为直线细小、F2为中度扩张串珠状、F3为明显扩张结节状），HRV定义为F2或F3级静脉曲张或伴有红色征（RC）的任一静脉曲张；运用多变量逻辑回归分析在推导队列中筛选HRV的独立预测因素，结合受试者工作特征（ROC）曲线确定临界值，构建并验证HRV-DS评分；采用时间划分方式将队列分为推导队列（2020年6月至2022年11月）和验证队列（2022年12月至2023年11月）以检验时间可重复性。

**四、研究结果**

**4.1 研究队列与基线特征**

在1675例符合条件的患者中，61例（3.6%）有EVL或EIS史，因既往内镜治疗可能显著影响HRV的患病率及临床解读，故作为探索性队列单独分析，其余1614例构成主要分析队列。整体队列中位年龄68岁，男性占45.8%。病因分布为：乙型肝炎病毒（HBV）感染257例（15.3%）、丙型肝炎病毒（HCV）感染546例（32.6%）、酒精相关性肝病（ALD）115例（6.9%）、代谢功能障碍相关性脂肪性肝病伴饮酒增加（MetALD）90例（5.4%）、代谢功能障碍相关性脂肪性肝病（MASLD）305例（18.2%）、自身免疫性肝炎/原发性胆汁性胆管炎/原发性硬化性胆管炎（AIH/PBC/PSC）272例（16.2%）、其他病因90例（5.4%）。内镜发现：无静脉曲张者1438例（85.8%），F1级无高危特征者109例（6.5%），HRV者128例（7.6%）。无患者接受非选择性β受体阻滞剂治疗。

**4.2 Baveno内镜规避标准的性能**

在无既往EVL/EIS的队列中应用Baveno VII标准，1281/1614例（79.4%）被判定为符合规避内镜条件，其中仅5例检出HRV，漏诊率0.39%，NPV为99.6%。敏感性为92.5%（62/67），PPV为18.6%（62/333），需筛查数（NNS）为5.4。按LSM分层（<10 vs. ≥10 kPa）的敏感性分析中，HRV患病率从0.72%升至30.0%，规避率从86.4%降至47.6%，但规避组漏诊率均保持较低水平（0.17% vs. 2.14%），NPV分别为99.83%和97.86%。按病因分层评估显示，HBV、HCV、MASLD及其他病因患者中规避组HRV发生率均为0.0%，而ALD患者为94.9%（95%CI，80.1–97.4），MetALD为98.2%（95%CI，90.7–99.7），AIH/PBC/PSC为99.2%（95%CI，97.0–99.8），提示酒精相关性肝病中规避安全性相对降低。

**4.3 酒精相关性肝病患者的附加分析**

在仅纳入ALD/MetALD患者的分析中，有HRV者血小板计数显著更低、LSM值显著更高。多变量逻辑回归分析显示血小板计数和LSM均为HRV的独立相关因素。

**4.4 推导与验证队列的特征**

1614例无既往EVL/EIS患者中，1219例纳入推导队列（2020年6月至2022年11月），395例纳入验证队列（2022年12月至2023年11月）。两队列中位年龄和性别分布相当，但病因分布差异显著，验证队列中MASLD和AIH/PBC/PSC比例更高、HCV比例更低，血小板计数和LSM中位数亦略有差异。HRV在推导队列中45例（3.7%）、验证队列中22例（5.6%）。

**4.5 推导队列中与HRV相关的因素**

推导队列中，HRV组酒精相关性病因（ALD或MetALD）比例显著高于非HRV组（53.3% vs. 8.6%，p<0.0001），AST和ALT水平更高，血小板计数显著更低（92×10⁹/L vs. 211×10⁹/L），M2BPGi、FIB-4指数和LSM均显著升高。多变量逻辑回归分析确认酒精相关性病因（OR，3.65；95%CI，1.43–9.31；p=0.0068）、血小板计数（OR，0.97；95%CI，0.96–0.98；p<0.0001）和LSM（OR，1.16；95%CI，1.11–1.21；p<0.0001）为HRV的独立相关因素。ROC分析确定血小板计数最佳临界值为157×10⁹/L（AUC，0.92），LSM最佳临界值为10.5 kPa（AUC，0.97）。综合考虑临床适用性与既有阈值，最终选取血小板计数<150×10⁹/L和LSM≥10 kPa作为评分构建的实际界值。

**4.6 基于HRV-DS的内镜推荐策略性能**

推导队列中HRV患病率随HRV-DS评分升高呈阶梯式增长：评分0、1、2、3对应的HRV患病率分别为0.0%（0/905）、2.9%（6/208）、29.2%（21/72）和52.9%（18/34）；验证队列中相应患病率为0.0%（0/274）、3.9%（3/76）、36.4%（12/33）和58.3%（7/12）。应用评分≥1阈值时，推导队列检出HRV敏感性达100.0%，PPV为14.3%，NNS为7.0；验证队列敏感性亦为100.0%。将阈值提高至评分≥2时，推导队列PPV改善至36.8%，NNS降至2.7，敏感性为86.7%；验证队列PPV为42.2%，敏感性为86.4%。值得注意的是，满足Baveno VII规避标准的5例HRV患者其HRV-DS均为≥1（评分1者3例，评分2者2例），提示最低HRV-DS阈值可识别出所有被Baveno标准判定为适合规避内镜的HRV病例。

**4.7 既往EVL/EIS患者的探索性分析**

在61例既往EVL/EIS患者中，仅1例（1.6%）符合Baveno VII规避标准，其余60例（98.4%）被判定为需要内镜筛查。HRV-DS评分分布为：评分1者6例（9.8%）、评分2者32例（52.4%）、评分3者23例（37.7%）。这提示有EVL/EIS史的患者多处于晚期门静脉高压状态，多数情况下仍需持续内镜监测。

**五、讨论与结论**

本研究中，Baveno VII内镜规避标准在日本真实世界队列中总体安全性优异，但在ALD和MetALD患者中NPV有轻度降低，可能与该类疾病临床病程异质性强、门静脉高压受炎症和失代偿事件波动影响而难以被静态纤维化标志物完全反映有关。研究还探索了HRV-DS这一检出导向的简易评分：以阈值≥1可获得100%敏感性，以阈值≥2保持约87%敏感性同时PPV显著提高，且在两个时间队列中性能一致。该评分并非替代Baveno标准，而是作为补充工具，帮助在需要时优先安排内镜评估，尤其能识别那些Baveno标准判定为规避但实际存在HRV的患者。研究局限性包括单中心回顾性设计、病因分类为回顾性判定、LSM为单次测量、推导模型HRV事件数较少可能存在过拟合，以及内外验证均来自同一机构，仍需前瞻性多中心外部验证。研究结论为：Baveno内镜规避标准在此真实世界日本队列中展现了优异的总体安全性，在酒精相关性病因患者中负性预测性能轻度降低，但整体仍适用于临床实践；探索性的HRV-DS对HRV识别具有高敏感性。