提高围产期公共保险参保者对家访项目的利用率

《Nursing for Women's Health》：Increasing Utilization of Home Visiting Programs Among Individuals Who Are Publicly Insured During the Perinatal Period

　　

摘要
目的：评估加强的外联工作和转诊流程对公共保险参保者在围产期参与公共健康家访项目（HVPs）的影响。
设计：质量改进项目。
场所/当地问题：公共保险参保者中存在孕产妇健康差异，且其严重孕产妇发病率和分娩及新生儿并发症风险更高。HVPs与改善母婴健康结局相关。尽管有这些益处，旧金山一家产科诊所中患者对这些项目的参与度很低。这一发现表明需要改进患者外展和转诊协调流程。
参与者：5名诊所团队成员和20名接受产前和产后护理的公共保险参保者。
方法：干预采用三管齐下的方法：（a）员工培训，（b）新的患者教育材料，以及（c）更新的转诊工作流程。测量指标包括员工对项目益处的了解和转诊意愿、转诊患者百分比、转诊接受率和项目注册率。
结果：所有5名团队成员均接受了培训，并获得了新的教育材料和工作流程；80%（n = 4）报告对项目益处有高度理解，100%（n = 5）表示有很高的转诊意愿。在参与患者中，95%（n = 19）被提供了转诊。在被提供转诊的患者中，58%（n = 11）接受了转诊。干预2个月时，20%的参与者（n = 4）已注册HVP，高于干预前8%的注册率。
结论：这个循证质量改进项目使团队成员有效参与HVP外展和转诊流程，并提高了公共保险参保者在围产期对项目的利用率。
临床意义：公共健康家访项目为公共保险参保者及面临不良孕产妇、分娩和婴儿健康结局风险增加的个体提供多种益处。员工培训、强化的教育材料和标准化工作流程是支持诊所团队了解公共健康服务（如家访项目）并提高转诊意愿的有效工具。在整个围产期多次提供家访项目转诊可能会增加患者对这些项目的参与。诊所与公共卫生部门之间的转诊协调是确保提高家访项目利用率的关键。

Carrie Evans等研究人员在《Nursing for Women's Health》上发表了题为“提高围产期公共保险参保者对家访项目的利用率”的论文。该研究针对美国围产期母婴健康差异，特别是公共保险人群面临的更高严重孕产妇发病率和不良分娩结局风险，以及家访项目（HVP）已被证实能改善母婴健康结局但利用率低的问题，开展了一项质量改进（QI）项目。

研究背景方面，美国孕产妇发病率和死亡率居高不下，围产期是从妊娠开始至产后1年的关键时期。严重孕产妇并发症如子痫前期和产后出血自2017年以来增加了30%，达到每1万次分娩93.1例，远高于“健康人民2030”目标（64.4例/1万次分娩）。美国孕产妇死亡率在高收入国家中最高，黑种人女性、原住民/阿拉斯加原住民女性及低社会经济背景个体风险更高。公共保险（如Medicaid）或无保险状态与严重孕产妇发病、早产和低出生体重等不良结局相关。公共保险参保者产前护理参与率较低，且面临结构性、经济性就医障碍，围产期缺乏护理会增加严重孕产妇发病和死亡、低出生体重、早产及婴儿死亡风险。此外，公共保险孕妇往往有更复杂的心理社会需求，包括更多生活压力和围产期护理中的歧视。项目地点为旧金山某学术健康中心内的产科诊所，其公共保险患者同样存在相似风险：2020–2022年旧金山公共保险参保者在妊娠前三个月内接受首次产前检查的可能性较低；2025年诊所病历审查发现6%患者孕期无家可归、19%报告食物不足、40%曾经历亲密伴侣暴力、17%社会支持有限或缺乏。内部报告也指出，该部门缺乏为有复杂社会需求的围产期患者安排更长就诊时长的机制。尽管HVP与改善母婴健康结局相关，包括增加健康出生体重、足月产、降低孕产妇并发症，并改善社会支持、养育效能和孕产妇心理健康，但该诊所中公共保险患者对HVP的转诊接受率仅20%，在已接受转诊者中仅42%最终成功注册，总体注册率仅8.4%。因此，需要改进患者外展和转诊协调流程，以促进HVP利用。

研究人员在PRECEDE-PROCEED模型和Kurt Lewin变革理论指导下，实施了一项质量改进项目，干预措施包括三个方面：员工培训、新患者教育材料和更新的转诊工作流程。该项目在旧金山一家主要服务公共保险围产期患者的产科门诊进行。诊所团队包括3名执业护士（NP）、2名医疗保健导航员（HCN）、社会工作者、注册营养师、医疗助理等。患者使用公共保险，53%在国外出生，涵盖多种族背景。干预前，团队与NP和HCN协作，完成1小时虚拟培训，由公共卫生护士介绍HVP，并讨论转诊流程；新教育材料包括常见问题传单和公共卫生部门制作的数字媒体视频；转诊工作流程修改为在每次常规产前检查和每个孕期重复提供转诊、扩大NP参与、转诊后团队随访。项目评估了过程目标和结局目标。过程目标包括团队成员完成培训、接收材料和流程、对HVP益处的知识水平和转诊意愿，采用5点Likert量表测量。结局目标通过病历审查评估患者被提供转诊的比例、接受转诊比例和实际注册率，并与干预前基线比较。样本为5名团队成员和20名在干预前2个月内就诊且注册了综合围产期服务计划（CPSP）的公共保险患者。分析采用Microsoft Excel进行描述性统计。

研究结果显示，过程目标全部达成。100%的团队成员（n=5）参与了培训，100%收到了教育材料和转诊工作流程，80%（n=4）报告对HVP益处非常或极其了解，100%（n=5）表示极有可能向患者提供HVP转诊，超过80%的目标。患者结局显示，95%（n=19）的参与者被提供了HVP转诊，超过90%的目标；在接受转诊提供的患者中，58%（n=11）接受了转诊，较基线20%的接受率提高了190%，超过30%的目标。干预2个月时，总体HVP注册率从基线8%上升至20%，这归因于转诊接受率的显著提高。然而，预先设定的“在接受转诊的患者中注册比例提高20%”的目标未达成：基线时接受转诊者中有42%注册，干预后2个月该比例为36%（n=4），较基线下降14%。在其余7名接受转诊者中，1人待患者确认完成注册，1人在等候名单上，4人的转诊未被公共卫生部门收到，1人状态未知。意外结果包括改善了项目团队与公共卫生部门的沟通协作，并发现了转诊未送达的问题。这促使项目实施期间进行了额外修改，例如将转诊提交方式从传真改为电子邮件、加强转诊跟踪、要求在初诊和孕12周时提交转诊。项目挑战在于2个月的数据收集期不足以完整评估转诊到注册的转化率，因为HVP注册可能需要数周至数月，导致对注册率的低估。

讨论部分，研究人员总结认为，干预支持了提高公共保险患者HVP外展和转诊流程的目标。患者更有可能接受转诊和注册，团队成员也表现出对HVP益处的高度理解和转诊承诺。这与美国其他州类似，如北卡罗来纳州一项增加HVP参与的项目成功注册了80%合格家庭，密歇根州的母婴健康项目在实施增强外展流程后HVP注册率显著增加。本项目中未达标的原因主要是转诊传递环节存在缺失，公共卫生部门未收到36%的转诊，通过改进流程可解决这一问题。局限性包括单中心、样本量小、评估时间短，推广受限，但项目成本低、可行且可复制。实践意义方面，标准化、一致的外展和转诊流程可在有限资源下实现，员工培训时间投入少，教育材料可利用现有资源。该干预适用于服务公共保险人群的产科和初级保健机构，可加强患者与社区资源的联系。可持续性措施包括协同开发干预、持续培训、将培训纳入入职流程、部门内推广、与公共卫生部门建立合作关系、定期审查指标和设置项目协调员角色等。

研究结论：该QI项目表明，应用循证实践可以增强医疗团队对HVP的了解和向公共保险患者转诊的意愿。此外，此类干预可以确保在整个围产期提供HVP转诊，提高患者接受转诊的比例，并提高HVP的总体利用率。对注册结局进行更长期评估也可能显示公共保险患者对HVP的参与度更高。鉴于HVP对家庭具有诸多已证实的益处，在其他产科机构应用该干预可成为解决围产期公共保险人群健康差异的有效策略。