使用全球营养不良领导倡议（GLIM）标准诊断透析患者的营养不良：弥合理论共识与实际应用之间的差距

《Nutrition》：DIAGNOSING MALNUTRITION IN PATIENTS ON DIALYSIS USING THE GLOBAL LEADERSHIP INITIATIVE ON MALNUTRITION (GLIM) CRITERIA: BRIDGING THE GAP BETWEEN THEORETICAL CONSENSUS AND REAL-WORLD APPLICABILITY

　　

背景与目的
全球营养不良领导倡议（GLIM）是一个用于诊断营养不良的框架。GLIM在透析患者中的适用性尚未得到充分探索。本研究旨在识别最常见的表型标准，评估透析本身是否可作为唯一的病因学标准，并评价营养师对GLIM在临床实践中可行性的看法。

方法
在这项探索性混合方法研究中，研究人员从瑞典六个透析中心招募了接受血液透析（HD）或腹膜透析（PD）的成年患者。根据GLIM进行营养不良的诊断和分级。表型标准包括非自主性体重下降、低体质指数（BMI）以及通过小腿围或上臂肌围评估的低肌肉量。应用了两种病因学模型：（I）饮食摄入减少或炎症；（II）透析作为唯一的疾病相关负担。肾脏营养师进行评估并完成一份关于可行性的问卷。

结果
共纳入93例患者（HD n=57，PD n=36），中位年龄74岁；60%为男性，43%患有糖尿病。低肌肉量是最常见的表型标准（49%）。使用模型I时营养不良患病率为42%，使用模型II时为55%。10名营养师完成了评估，中位时间为15分钟。促进因素包括明确的指南、适当的设备和组织支持。评估也被认为对患者有激励作用。

结论
使用GLIM评估的透析患者营养不良患病率根据病因学模型的不同在42%至55%之间变化。低肌肉量是最常见的表型标准。GLIM在透析护理中常规使用似乎是可行的。

营养不良是维持性透析患者的常见并发症，与生活质量下降、住院率和死亡率增加密切相关。既往营养不良诊断标准多样，难以统一，而全球营养不良领导倡议（GLIM）作为成人营养不良诊断的标准化框架，已在多种临床人群中得到验证。然而，GLIM在慢性肾脏病（CKD）尤其是透析患者中的适用性研究尚不充分。透析患者常存在容量超负荷、慢性低度炎症等特殊状态，可能干扰表型标准（如体重、体质量指数及肌肉量测量）和病因学标准（如炎症和摄食减少）的准确判断。此外，透析治疗本身是否可单独作为疾病负担相关的病因学标准，仍存在争议。同时，肾脏营养师在真实临床环境中应用GLIM的可行性数据也极为有限。因此，本研究旨在通过实证数据识别最普遍的GLIM表型标准，比较透析作为唯一病因学标准与完整病因学评估的影响，并从营养师视角评估GLIM在常规临床实践中的可行性，以弥合理论共识与实际应用之间的鸿沟。该论文发表于《Nutrition》。

研究人员在瑞典六个透析中心（卡罗林斯卡大学医院的两个中心、丹德吕德医院的两个中心、萨尔格伦斯卡大学医院的一个中心以及南艾尔夫斯堡医院的一个中心）开展了一项探索性横断面混合方法研究。共纳入93例维持性透析成人患者，其中血液透析（HD）患者57例，腹膜透析（PD）患者36例。研究采用了以下几种关键方法：由10名经过标准化培训的肾脏营养师进行GLIM营养评估；表型标准测量包括非自主性体重下降、低BMI及低肌肉量（通过小腿围调整或上臂肌围评估）；病因学标准采用两种模型，模型I为摄食减少或炎症（以C反应蛋白（CRP）≥3.0 mg/L为炎症指标），模型II为透析本身作为唯一病因学标准；营养师完成匿名问卷，评估临床可行性；数据管理使用REDCap工具；统计分析采用McNemar检验。

研究结果分为以下几个方面：

**患者特征与基线情况**：93例患者中位年龄74岁，60%为男性，43%合并糖尿病，61%接受HD。半数患者超重（32%）或肥胖（18%），CRP升高者约半数，以轻中度炎症为主。这些数据反映了透析人群的典型临床特征。

**营养筛查与表型标准**：传统风险筛查识别出41例（44%）存在营养不良风险，其中进食困难是最常见的风险因素（40.9%）。低肌肉量是最普遍的GLIM表型标准，占49%，其次为低BMI和体重下降。进一步分析显示，若采用未根据BMI调整的小腿围测量，低肌肉量检出率将从48%降至34%。这提示调整方法可能对患病率有显著影响。

**营养不良患病率与两种模型比较**：基于模型I（至少一个表型标准加上摄食减少或炎症），营养不良患病率为42%，其中中度16%、重度26%；基于模型II（至少一个表型标准加上透析本身），患病率升至55%，其中中度25%、重度30%。配对检验显示两种模型差异显著（p=0.001），说明透析作为唯一病因学标准会导致更多患者被诊断为营养不良。此外，12例（12.9%）未通过传统风险筛查的患者仍被GLIM诊断为营养不良，其中6例为重度，提示现有筛查工具可能不够敏感。

**营养师问卷与可行性**：10名营养师完成问卷，中位评估时间为15分钟（IQR 6–41）。促进因素包括清晰的指南、合适的设备、组织支持及测量对患者的激励作用。开放性回答提炼出五个主题：方法学考量、患者视角、组织障碍、时间与资源、质量改进。部分营养师反映，下午班HD患者透析后测量肌围存在排班困难，且对肥胖患者的小腿围BMI调整是否合适表示不确定。但总体上，营养师认为GLIM应用于透析患者是可行的。

讨论部分强调，透析患者慢性低度炎症虽被认为是营养不良的驱动因素，但本研究中近半数患者CRP正常，因此不应默认所有透析患者都自动满足病因学标准。模型II虽提高了敏感性，但可能带来过度诊断风险，也可能导致干预措施设计不当。研究还发现，约半数患者蛋白质摄入不足，提示“低摄食”病因学标准应考虑蛋白质摄入。营养师反馈的排班和时间挑战提示，可培训护士参与表型测量以优化流程。该研究的优势在于多中心设计、训练有素的评估者及量性质性联合方法，但也有局限性，如CRP单次测量、部分患者来自候诊名单、饮食摄入评估为实践性判定等。

研究结论可翻译为：本研究表明，无论采用BMI调整还是未调整的肌肉量测量，低肌肉量均为透析患者最常见的GLIM表型标准。假设所有透析患者均满足病因学标准会导致更高的营养不良患病率，这虽然提高了诊断敏感性，但也可能造成过度诊断，并可能因漏评全部病因学标准而导致干预方案不当。最后，根据瑞典透析中心肾脏营养师的观点，GLIM框架在常规临床护理中被认为是可行的。这些信息是缩小GLIM理论共识与瑞典透析中心临床实践应用之间差距的积极一步。