《Gut Microbes》：Fecal filtrate transplantation as salvage therapy for fulminant Clostridioides difficile infection in adult hematological patients during chemotherapy-induced aplasia: a pilot experience
编辑推荐：
背景：在化疗诱导再生障碍期间，血液系统恶性肿瘤患者的暴发性艰难梭菌感染（CDI）死亡率高且治疗选择有限。研究人员的目标是评估粪便滤液移植（FFT）作为再生障碍期间暴发性CDI的挽救性治疗，并探讨供体-受体噬菌体动态是否有助于临床应答。方法：研究人员开展了一项单
背景：在化疗诱导再生障碍期间，血液系统恶性肿瘤患者的暴发性艰难梭菌感染（CDI）死亡率高且治疗选择有限。研究人员的目标是评估粪便滤液移植（FFT）作为再生障碍期间暴发性CDI的挽救性治疗，并探讨供体-受体噬菌体动态是否有助于临床应答。方法：研究人员开展了一项单中心、前瞻性、方案定义的先导病例系列研究，纳入了连续收治的患有血液系统恶性肿瘤、化疗诱导4级再生障碍和暴发性CDI，且对≥5天高剂量口服万古霉素联合静脉甲硝唑和替加环素治疗无效的成人患者。FFT由单一无关供体通过连续离心和过滤制备，并通过鼻胃管分两次给予。主要结局是持续临床治愈，次要结局包括生存和不良事件，在第+14天和第+30天进行评估。使用16S rRNA基因测序评估微生物组组成，同时采用病毒宏基因组学和体外增殖实验来表征供体-受体噬菌体组相互作用。结果：三名患有不良风险急性髓系白血病且由基因上不同的艰难梭菌菌株引起暴发性CDI的患者接受了FFT。所有患者在+14天时均达到临床缓解，伴有腹胀减轻和炎症标志物改善。到+30天时，一名患者死于铜绿假单胞菌脓毒性休克，而两名患者维持缓解并经随访确认。FFT耐受性良好，无操作相关的即时并发症或FFT可归因的不良事件。微生物组和噬菌体分析显示了异质性反应，包括细菌群落组成的变化，但没有明确证据表明供体来源噬菌体在CDI缓解中发挥普遍作用。相反，研究人员观察到受体相关梭菌属物种所携带的前噬菌体被诱导，这可能通过应激诱导进入裂解周期而有助于去定植。结论：FFT是可行的，在化疗诱导再生障碍的血液病患者中实现了快速持续的CDI缓解。试验注册：ClinicalTrials.gov标识符NCT07172191。
**粪便滤液移植在化疗诱导再生障碍期血液病患者暴发性艰难梭菌感染中的挽救性应用：一项先导性病例系列研究的深度解读**
**一、研究背景与目的**
艰难梭菌感染（Clostridioides difficile infection, CDI）是院内感染的重要病因，其临床谱广泛，约2%–8%的病例可进展为暴发性感染，病死率高达34%–57%。在接受急性白血病诱导化疗或异基因造血干细胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation, allo-HSCT）的患者中，化疗诱导的再生障碍期常并发黏膜炎，加之长期住院、广谱抗生素暴露和中性粒细胞减少等危险因素高度聚集，使该人群成为CDI发生和重症化的高危群体。CDI亦是血液肿瘤治疗期间持续性腹泻的首要原因，并与HSCT后急性移植物抗宿主病风险增加相关。针对暴发性CDI，现有国际指南对中性粒细胞减少症患者的治疗选择极为有限，粪便微生物群移植（fecal microbiota transplantation, FMT）在该人群中定位尚不清晰，且传统FMT因含有活菌而存在微生物易位和侵袭性感染的理论风险。粪便滤液移植（fecal filtrate transplantation, FFT）通过过滤去除粪便悬液中的活细胞，保留噬菌体、代谢产物、蛋白质等非细胞活性成分，理论上可降低病原体转移风险。本研究首次将FFT应用于化疗诱导再生障碍期间暴发性CDI的成人血液病患者，旨在评估其作为挽救性治疗的可行性，并探索供体-受体噬菌体动态是否参与临床应答。
**二、研究人员开展的研究**
此项研究为单中心、前瞻性、方案定义、无对照的先导性病例系列研究，在匈牙利国家转诊中心纳入3例连续收治的不良风险急性髓系白血病（acute myeloid leukemia, AML）患者。所有患者在化疗诱导的4级再生障碍期间并发暴发性CDI，并对至少5天高剂量口服万古霉素、静脉甲硝唑和替加环素联合方案无效。FFT由单一无关健康供体制备，经连续离心和0.45 μm/0.22 μm过滤后，通过鼻胃管分两次给予。主要疗效终点为持续临床治愈，次要终点为生存和不良事件，在FFT后第+14天和第+30天评估。研究人员综合运用16S rRNA基因测序、病毒宏基因组学、体外噬菌体增殖实验及艰难梭菌菌株基因组特征分析，对治疗前后的细菌微生物组和噬菌体组动态进行了刻画。
**三、主要技术方法**
研究样本来自匈牙利国家转诊中心3例成人血液病患者（例1为复发性AML，例2为新诊断不良风险AML，例3为继发于骨髓增生异常综合征的AML并接受allo-HSCT）。关键方法包括：① FFT制备：采用单一无关健康男性供体新鲜粪便，按2 g/kg体重加入无菌生理盐水均质化，经粗滤、3455×g离心三个循环后，上清依次通过0.45 μm和0.22 μm滤膜；② 微生物组分析：基于16S rRNA基因V3-V4区扩增子测序，使用QIIME 2流程进行质控、降噪和多样性分析；③ 病毒宏基因组学：对病毒样颗粒富集后测序，鉴定病毒操作分类单元（viral operational taxonomic unit, vOTU）；④ 体外增殖实验：将供体滤液与患者艰难梭菌分离株或患者粪便在厌氧条件下共培养48小时，评估供体源噬菌体扩增；⑤ 菌株表征：通过多重PCR检测毒素基因、PCR核糖体分型、全基因组测序及多位点序列分型（multilocus sequence typing, MLST）明确菌株遗传背景。
**四、研究结果**
**一般情况与总体结局**
3例患者基线特征见表1，个体时间线见图5。3例患者均由遗传上不同的艰难梭菌菌株致病，在接受FFT前持续恶化。FFT后所有患者均在+14天达到临床治愈，腹胀减轻、炎症标志物回落、肾功能恢复。+30天时，例2因铜绿假单胞菌脓毒性休克死亡（不归因于FFT操作），例1和例3维持无事件缓解。FFT耐受性良好，无操作相关即刻并发症或可归因不良事件。
**患者1**
例1为60岁女性，复发AML，FLAG-M方案诱导后发生4级再生障碍。在联合抗CDI治疗8天后接受FFT，随后腹胀和腹泻迅速改善，CRP下降、肾功能恢复。第二次FFT在首剂后7天给予，+14天确认持续治愈并维持至+30天。16S测序显示，FFT前微生物组高度失调，仅44个ASV，厌氧菌Agathobacter和肠球菌共优势。FFT后+14天出现乳酸杆菌目/肠球菌短暂扩张，厌氧菌减少；+30天时多样性增至194个ASV，呈内源性生态扩张。体外实验未发现供体来源艰难梭菌噬菌体富集，反而观察到艰难梭菌基因组内前噬菌体vOTU_118（Clostridium phage phiCD6356）显著诱导，并伴随肠球菌前噬菌体vOTU_3和vOTU_352富集。
**患者2**
例2为64岁男性，新诊断不良风险AML，CLA-Ven方案后4级再生障碍。接受FFT前8天联合抗CDI治疗仍持续恶化，FFT后腹胀稳定、CRP下降。第二次FFT在首剂后5天给予，+14天CDI治愈。但次日发生铜绿假单胞菌脓毒性休克，血培养分离株与此前监测培养一致，供体样本中未检出，患者于+15天死亡。微生物组分析显示FFT前极度失调，仅22个ASV且几乎完全由肠球菌主导。FFT后+14天，微生物组显著重构，厌氧菌富集、物种数升至87个ASV，向供体轮廓趋近。噬菌体分析显示多种受体来源前噬菌体受到抑制，同时富集两种供体来源梭菌噬菌体vOTU_18（Clostridium phage Maintenon）和vOTU_12（Thomasclavelia phage TR-TP1），其中vOTU_18溯源至供体Agathobacter rectalis，属罕见跨属前噬菌体-宿主关系。
**患者3**
例3为19岁女性，AML继发于骨髓增生异常综合征，清髓性预处理后行haploidentical allo-HSCT。再生障碍第5天出现4级黏膜炎和中性粒细胞减少性发热，后并发万古霉素耐药屎肠球菌血流感染。FFT前6天联合抗CDI治疗无改善，FFT后腹痛腹胀减轻、排便正常，随访CT示结肠炎显著消退。+14天确认持续治愈并维持至+30天。微生物组分析显示FFT前已具有较高多样性（129个ASV），但肠球菌丰度高（~47.7%）。FFT后+14天呈混合不稳定状态，链球菌（~45.9%）和肠球菌（~20.8%）优势，艰难梭菌仍可检出；+30天艰难梭菌消失，但多样性崩溃至44个ASV，大肠杆菌/志贺菌扩张（~66.6%）。噬菌体分析总体变化最小，但观察到艰难梭菌前噬菌体phiCD27（vOTU_152）适度诱导，以及多种Lacticaseibacillus前噬菌体（vOTU_349、vOTU_103、vOTU_230）选择性抑制。
**五、讨论与结论**
临床发现层面，3例遗传背景各异的暴发性CDI患者在FFT后均获得快速持续的临床缓解，提示FFT可能具有不依赖于菌株型别的治疗效果。微生物组反应呈高度异质性，部分患者出现厌氧菌（如梭菌纲和Lachnospiraceae）恢复，符合产次级胆汁酸菌群重建与定植抗性增强的理论框架，但另一些患者仅见部分或不稳定的生态重构，表明终末分化并非FFT疗效的必要条件。噬菌体组分析未提供供体来源噬菌体普遍参与CDI清除的证据；相反，在患者1和患者3中观察到的艰难梭菌前噬菌体诱导，可能由滤液中的代谢物（如次级胆汁酸盐）或菌群应激触发，参与了溶菌性去定植。患者2中受体来源前噬菌体的广泛抑制和供体来源梭菌噬菌体的富集，提示噬菌体间竞争或供体成分介导的抑制效应。综合而言，FFT中的非病毒成分——包括次级胆汁酸、短链脂肪酸、色氨酸/吲哚类代谢物等——可能通过多种通路抑制艰难梭菌并促进菌群恢复，这些代谢效应与噬菌体动态的临床贡献尚难区分。文献方面，动物模型和早期临床研究支持无细胞粪便制剂在CDI中的潜力，但近期多中心随机试验显示无菌粪便滤液未能非劣效于常规FMT，强调活菌在FMT疗效中的核心地位，也提示FFT应被定位为免疫脆弱人群中传统FMT风险不可接受时的替代选项。本研究的局限性包括无对照组、样本量小、单一供体，以及联合抗CDI治疗在首剂FFT当日即停用所造成的混淆效应，但所有患者在FFT前均持续恶化的临床轨迹支持观察到的改善与FFT相关。结论：粪便滤液移植似乎是化疗诱导再生障碍成人患者暴发性CDI的一种可行治疗选择，但仍需更大规模对照研究予以确证。
