综述：面神经下颌缘支在面部血管上方经过下颌下缘时的走行模式

《Diagnostics》：Course Patterns of the Marginal Mandibular Branch of the Facial Nerve over the Facial Vessels in Relation to the Inferior Mandibular Border

　　

面神经下颌缘支（MMB）是面神经（颅神经VII）的一条具有手术相关性的颅外分支，在下颌下、腮腺及颈面手术中易受损伤。其与面部血管及下颌下缘（IBM）的关系存在变异，且已被研究六十余年。本综述分析了MMB跨越面动脉和面静脉时的走行，重点关注其相对于IBM的垂直位置，同时涵盖分支模式、筋膜关系、吻合、体表标志、损伤及恢复。MMB通常浅层跨越面部血管，但也有深层通过和袢状走行的报道。其垂直位置具有节段依赖性：在面动脉后方，约19–39%的病例中有一支或多支分支可下降至IBM以下，而在动脉前方神经几乎均位于其上方。一项针对1861个半面部的荟萃分析报道，至少一支分支位于IBM以下的合并患病率为39%。报告的医源性损伤率在16%至47%之间（大多为暂时性），恢复情况各异，这反映出其神经吻合网络比既往认为的更为丰富。面动脉在IBM处的 crossing 是定位MMB的实用标志。传统的2 cm规则并不能可靠地保护该神经，因其可能下降至该水平以下，尤其是在血管后方及颈部后伸时。更安全的显露依赖于结合骨性与血管标志、颈阔肌下筋膜浅层上方解剖以及分支变异性的评估。

1. 1.
   引言
   面神经下颌缘支（MMB）是颅神经VII（CN VII）的终末运动支，自腮腺前下缘发出，向前经下颌下区支配降口角肌（DAO）、下唇降肌（DLI）、颏肌及口轮匝肌下部纤维，此外还支配笑肌和颊肌下部。这些肌肉共同介导下唇下降、口腔封闭、发音及下面部表情。MMB损伤是下颌下三角和腮腺区手术的公认并发症，在下颌下腺切除术后发生率为0–20%，腮腺切除术后为5.6–16.3%，颈清扫术后高达23%。缺陷表现为下唇下降不对称、唇扁平或内翻、口角偏斜、流涎及发音障碍。预防损伤依赖于识别其变异走行，尤其是相对于下颌下缘（IBM）的垂直关系及相对于面动脉（FA）和面静脉（FV）的位置。Marcuzzo等人（2020年）的系统综述和荟萃分析汇总了28项研究和1861个半面部的资料，确定至少一支MMB分支位于IBM以下的合并患病率为39%。然而，荟萃分析格式存在固有结构限制，无法汇总定性通路分类、逐段位置映射和针迹追踪走行等结果。本叙述性综述旨在弥补这些空白，并整合了Marcuzzo等人检索截止日期后发表的大量证据。
2. 2.
   筋膜平面、深度及MMB的一般走行
   MMB离开腮腺前下缘后向前走行于颈部，位于颈阔肌深面、颈深筋膜浅层（封套层）浅面，即颈阔肌下平面内。在腮腺与面部血管之间，它靠近下颌下腺和面周淋巴结。在咬肌前下缘，神经通常跨过FA和FV外侧，这一关系在83–98%的解剖半面部中报道。血管跨越后，MMB上升至下颌骨体部并分为终末支。神经深度沿其走行变化，位于下颌缘上方的分支可位于腮腺筋膜浅层深面，而位于缘下方的分支可位于筋膜内。在面部血管水平，神经被深筋膜固定于咬肌和下颌骨。MMB存在过渡区，即自腮腺咬肌筋膜穿出进入颈阔肌下平面，距下颌角下角沿下颌下缘23.1 mm处。在咬肌上方及前方，神经位于薄层的表浅肌肉腱膜系统（SMAS）下方，增加了在颈面手术中的暴露风险。这些平面变化具有实际意义：血管后方，颈阔肌下平面解剖（颈深筋膜浅面）可在神经上方保留保护组织桥；血管前方，神经位于颈阔肌-SMAS层内，浅层解剖时更易受损。下颌韧带在该区域也相关，Minelli等人（2023年）研究显示真正下颌韧带仅位于颈阔肌下深层平面，由颈阔肌、DLI和DAO附着于下颌骨构成，MMB主干在距该韧带1–2 mm处经过，因此除皱术中深层松解下颌韧带会使MMB面临风险。
3. 3.
   神经长度与尺寸
   直接测量MMB全长较少见，新鲜解剖研究中自起点至肌肉止点的平均总长度为右侧33.57 mm，左侧33.51 mm。Sindel等人（2021年）沿下颌下缘以5 mm间隔放置针标记，最高点位于下颌基底部上方右侧6.9 mm、左侧6.5 mm，最低点位于基底部下方右侧4 mm、左侧3 mm。中点部分（距下颌角10–25 mm）存在显著左右差异。止点位于DAO，对第二前磨牙。MMB终末分为细 intramuscular 支，多数以多小支进入DAO、DLI和颏肌。
4. 4.
   MMB与下颌下缘的关系
   MMB相对于IBM的垂直位置是最直接的手术参数。Dingman和Grabb（1962年）在100个面部半侧中发现，FA后方MMB位于IBM上方者占81%，其余19%有一支或多支形成向下弓状可达IBM下方1.0 cm；FA前方所有标本均位于IBM上方。后续研究证实并修正了该方案，Wang等人（1991年）报道FA后方位于IBM上方者67%，下方者33%。Batra等人（2010年）发现FA前方均位于IBM上方，沿IBM者52%，动脉后方位于下方者32%。Karapinar等人（2013年）报道全部44个半面部均位于IBM上方。Marcuzzo等人（2020年）荟萃分析报道至少一支分支位于IBM下方的合并患病率为39%。Gatti等人（2025年）分析511个半面部，发现MMB位于或低于IBM者占70%。颈部体位可改变神经手术中的水平，后伸时神经被向下移位至平均最低点1.25 ± 0.7 cm。
5. 5.
   MMB与面部血管的关系
   MMB通常跨过FA外侧（浅面）。Karapinar等人（2013年）发现97.7%标本所有分支位于FA外侧。Basar等人（1997年）描述浅面通过者42%，深面4%，深浅均有者54%。Savary等人描述MMB围绕FA形成神经丛，部分深面通过。面静脉（FV）是实用标志，MMB通常浅面跨过，Hayes-Martin手法利用此关系。FA在IBM处的 crossing 是最可靠标志，Balagopal等人（2012年）报道此处MMB距IBM平均1.73 mm。咬肌前支（ramus premassetericus）增加血管风险，其起点距IBM 11.25 mm，与MMB距离可窄至3 mm，在下颌角截骨术等中需注意。
6. 6.
   分支模式及其对走行的影响
   MMB分支数量变异大。Marcuzzo等人（2020年）报道单支35%，两支35%，三支18%，四支2%。Gatti等人（2025年）报道单支56.75%，两支31.31%，三支10.57%，四支1.37%。分支数量影响垂直走行，分支越多，至少一支位于下颌缘下方可能性越大。
7. 7.
   吻合交通
   MMB常与其他神经交通，最常见为与面神经颊支，频率报告差异大（4.6–67.5%），取决于放大倍数。Freed等人（2022年）高倍放大发现颊支-MMB交通67.5%，MMB-颈支交通55%。此外还有与颏神经（CN V₃）、耳大神经、颈横神经等交通。MMB-颏神经吻合形成感觉运动单位，可能部分代偿损伤。
8. 8.
   MMB的三条一般通路
   Baur等人（2014年）基于五个下颌标志将MMB分为三型：I型（轻微下降后上升）、II型（全程高于IBM）、III型（明显下弓）。最危险节段在腮腺与面部血管之间，尤其下颌角至切迹区。切迹（AGN）并非恒定标志，Tunis等人（2025年）发现约三分之一成人缺如，因此不能单独用于预测MMB位置。
9. 9.
   下唇靶肌肉的功能性神经支配
   最新研究显示无固定的一支神经支配一块肌肉模式。MMB可靠支配DAO、下口轮匝肌、颏肌和颈阔肌，但下唇下降主要由颈支而非MMB驱动（约95%）。重叠支配解释了孤立MMB损伤后部分缺陷和自发恢复。
10. 10.
    解剖与术中观察的差异
    解剖和术中研究报道的MMB水平不同。颈部后伸使神经向下移位，新鲜与防腐标本比较无显著差异，但后伸时90.3%标本神经位于下颌缘下方。
11. 11.
    手术损伤：发生率、机制与恢复
    MMB损伤率因手术而异，下颌下腺切除术后0–20%，腮腺切除术后5.6–16.3%，颈清扫术后23%。短暂性功能障碍常见（16–47%），多因牵拉或微创伤。恢复取决于损伤类型，轴突断裂时每日再生约1 mm，完全断裂需2–6周内修复。术中识别并保留神经，多数临时功能障碍可恢复。
12. 12.
    手术安全临床意义
    切口放置：传统2 cm规则不可靠，Davies等人建议两横指宽（25–51 mm）更安全，Woltmann等人推荐3 cm。安全解剖平面：血管后方颈阔肌下平面，血管前方骨膜上平面。Hayes-Martin手法虽可保护神经，但可能影响淋巴结清扫。除皱术中避免深层松解下颌韧带。术后评估靠临床和肌电图。
13. 13.
    结论
    MMB应视为可变丛状运动系统而非单一固定神经。保护策略应结合IBM、下颌角、FA、FV、咬肌前支及筋膜平面，避免依赖单一距离规则。三角定位法（结合骨性标志与血管）和注意颈部位置及筋膜过渡是安全显露的关键。