《European Journal of Preventive Cardiology》：Early lipid-lowering strategies after acute coronary syndrome: strike strong or start smart?
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急性冠脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)后降低低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C)的最佳策略仍然是当代心血管二级预防的核心问题。尽管LDL-C在动脉粥样硬化
急性冠脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)后降低低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C)的最佳策略仍然是当代心血管二级预防的核心问题。尽管LDL-C在动脉粥样硬化中的因果作用明确，早期强化降脂治疗(lipid-lowering therapy, LLT)的获益已得到充分证实，但如何在常规临床实践中最好地实施这些原则仍存在不确定性。特别是，快速、最大程度降低LDL-C与更个体化、分步治疗策略之间的张力引发了持续的争论。
**论文解读：ACS后早期降脂策略的争议与整合**
**研究背景与目的**
急性冠脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)后，低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C)的降低策略是当代心血管二级预防的核心议题。大量证据表明，LDL-C在动脉粥样硬化中具有明确的因果作用，早期、强效的降脂治疗(lipid-lowering therapy, LLT)能够显著减少复发性心血管事件。然而，尽管随机对照试验、影像学研究和注册数据一致支持早期强化降脂，临床实践中LDL-C靶点达标率仍极低，仅有20%–30%的ACS后患者达到推荐目标。这一差距促使学界对最优实施路径展开激烈辩论：是采用“早期强击”(strike early–strike strong, SESS)，即初始即联合高强度他汀、依折麦布甚至前蛋白转化酶枯草溶菌素9(proprotein convertase subtilisin/kexin type 9, PCSK9)抑制剂，还是采用“口服优先、早期检查”(oral first and check early, OFCE)，即先以口服药物起始、在4–6周后根据个体反应调整治疗？这一争议直接关系到ACS患者的预后与医疗卫生资源分配，也是引发本文辩论的根本原因。该论文发表于《European Journal of Preventive Cardiology》。
**研究设计与关键方法**
本文为观点辩论与文献整合性文章，并非实验研究。研究人员系统梳理并引用了既往已发表的随机对照试验、前瞻性队列、注册数据库及调查数据，包括Patti等提出的SES方案、2025年欧洲动脉粥样硬化学会(EAS)更新数据、VICTORION-Difference试验、PACMAN研究、SWEDEHEART注册、美国退伍军人事务部系统数据以及2022年欧洲心脏病学家调查。此外，研究人员采用真实世界队列的计算机建模方法，模拟不同起始联合策略对1年LDL-C达标率的提升幅度。
**研究结果**
**正方观点：早期强击，但口服优先并尽早检查(Pro: strike early–strike strong, but also oral first and check early)**
正方通过回顾SES方案发现，LDL-C≥150 mg/dL的ACS患者若初始接受三药联合LLT，可迅速达到治疗目标并减少心血管事件。2025年EAS更新数据显示，基线LDL-C为150 mg/dL的未治患者，采用高强度他汀联合依折麦布，平均可降至约48 mg/dL，低于极高危患者<55 mg/dL的目标；在此基础上加用bempedoic acid还可进一步降低，从而可能避免即刻使用PCSK9抑制剂。研究同时指出，个体对口服LLT的反应存在显著异质性，因此4–6周的早期复查至关重要。美国退伍军人事务部系统研究发现，全科医生随访次数增多与他汀使用率和依从性提高相关；VICTORION-Difference试验则显示，调整瑞舒伐他汀剂量可额外降低LDL-C 24%。此外，真实世界证据提示，启用PCSK9抑制剂有时伴随他汀减量或停药，可能削弱总体获益。基于上述证据，正方提出“口服优先并早期检查”是落实“早期强击”的具体路径，而非替代方案，其优势在于识别低反应者和高反应者、强化依从性并提高经济可持续性。
**反方观点：第一击是战斗的一半(Contra: the first blow is half the battle)**
反方引用随机对照试验、冠脉内影像研究及观察性证据，强调ACS后初始治疗至少应包含高强度他汀与依折麦布的组合，并及早进行临床和生化监测。反方认为，将初治药物局限于口服制剂实际上等同于“不进行强击”，而将“早期检查”仅理解为逐步升级同样不属于“早期出击”。2022年欧洲心脏病学家调查显示，尽管大多数医生认同首次随访应在4–8周，实际中位延迟却达16周，导致治疗强化明显滞后。SWEDEHEART注册数据进一步证明，延迟达到LDL-C靶点与更高的死亡率和再梗死率相关。PACMAN研究则表明，在255例心肌梗死后患者中，采用高强度他汀治疗并配合严密随访，12个月时仅有5例(2%)不依从，说明高强度处方与良好依从性可以共存。因此，反方主张对于基线LDL-C极高或目标极低的患者，不应推迟PCSK9抑制剂的使用，并强调治疗强化应被视为紧急措施，可在ACS后1个月时考虑加用bempedoic acid或PCSK9抑制剂。
**评价(Appraisal)**
评价者认为，既往证据已充分支持ACS后院内启动高强度他汀（I类推荐）以及近期指南支持的起始联合治疗，但真实世界应用仍严重不足。一项真实世界队列中，62%的患者出院时接受高强度他汀，但1年后仅15.7%达到LDL-C<1.4 mmol/L；若模拟所有患者均使用高强度他汀联合依折麦布，达标率可提高至49%，但仍有半数以上患者不达标。关于早期随访，报告显示首次随访通常发生在数月后而非理想的4–6周，这不可避免导致治疗升级延迟。在更积极策略方面，急性期在常规治疗基础上加用PCSK9单抗已被证明可行且安全，但硬终点结局试验仍在进行中；起始三口服药联合方案在ACS急性期尚未被测试，不同背景治疗下加用PCSK9抑制剂也未正式比较。因此，评价者强调治疗决策必须个体化，需估算“距目标距离”(distance to goal)，考虑不同医疗系统中PCSK9抑制剂的报销条件，并充分尊重患者偏好，共同决策以提高长期依从性。
**讨论与结论**
讨论部分指出，对于ACS患者，实现极低LDL-C水平以及尽早达标均具有预后意义。2026年可用的药物组合已能降低LDL-C超过85%。2019年ESC/EAS血脂异常管理指南及其2025年重点更新推荐：所有患者在住院期间启动高强度他汀（I类），对于入院前已接受降脂治疗者应强化方案（I类）；若预期他汀单药无法使LDL-C达标，应考虑院内启动PCSK9抑制剂和/或依折麦布（IIa类）。论文最终结论可翻译为：“在急性冠脉综合征患者中，达到极低LDL-C水平以及尽早达到这一水平都具有预后重要性。如果选择口服优先的策略，那么必须制定一个清晰的出院后随访计划，明确下一次血脂检测和可能的治疗强化将在何时进行，以及由谁负责（例如医院心内科医生、私人执业心内科医生或全科医生）；标准化、结构化的出院信函以及心脏康复计划的价值在此不能被过分强调。每当临床判断、当地条件以及患者偏好支持启动最大限度的（不限于口服药物的）前期治疗时，尽量早期地强化降脂治疗是明智的，并且符合现行指南。”
