《Administration and Policy in Mental Health and Mental Health Services Research》：Impact of the COVID-19 Pandemic on Peer Support Services in the Veterans Health Administration: Lessons for Healthcare Organizations
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为了确定促进同伴支持服务实施适应的策略，以确保在危机或快速组织变革期间心理健康护理的连续性和有效性。这是一项在COVID-19大流行期间进行的横断面定性研究，研究人员在退伍军人综合服务网络(VISN) 10的11家机构中，有目的地抽取了退伍军人健康管理局(VH
为了确定促进同伴支持服务实施适应的策略，以确保在危机或快速组织变革期间心理健康护理的连续性和有效性。这是一项在COVID-19大流行期间进行的横断面定性研究，研究人员在退伍军人综合服务网络(VISN) 10的11家机构中，有目的地抽取了退伍军人健康管理局(VHA)的同伴专家及其主管作为样本。数据收集和分析以Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR)为指导。研究人员采用演绎和归纳主题分析方法分析数据。VHA同伴专家采用了多种结合多个CFIR领域的策略，以适应COVID-19限制和快速的组织变革。研究结果表明，作为参与提供和实施同伴支持服务的关键个人，同伴专家以及更高层次的外在环境（outer setting）因素（如患者需求）推动了这些适应。一些策略和CFIR领域在塑造这些适应方面比其他策略和影响更大。出现了三个关键策略，可能在未来的公共卫生危机和快速组织变革中有用，以扩大同伴专家的角色能力，满足患者的医疗保健需求：1）采用乐于接受变化的工作文化（学习氛围，learning climate）；2）促进协作（网络与协作，network and collaboration）；3）培养同伴专家的自我效能（个人特征，characteristics of the individual）。在危机时期，基础的组织实践，如变革管理技术和变革型领导风格，可以帮助支持服务交付适应并改善对患者的护理交付。
研究背景：COVID-19大流行对美国个体和社区产生了深远的负面心理健康影响。大流行早期，COVID-19确诊患者心理困扰风险增加；大流行高峰期间，社会隔离、疾病暴露恐惧和财务压力导致抑郁、焦虑症状、情绪障碍、物质使用和自杀行为患病率显著上升。现有心理健康状况的患者精神症状恶化，社会经济弱势社区个体心理健康结果更差、负担更重。美国退伍军人是有高合并症心理健康状况的脆弱人群，大流行期间创伤后应激、抑郁和焦虑症状加重，且与非退伍军人相比经历更多心理健康问题。为遏制疾病，2020年3月至10月美国大流行初期激增期间，许多卫生组织的心理健康服务交付出现大规模中断，包括需求激增和波动、面对面就诊取消、工作人员重新分配至COVID-19相关护理以及向远程心理健康服务交付的转变。VHA作为美国最大的综合医疗保健系统，同样面临满足心理健康服务需求的重大挑战，例如住院心理健康服务中断，循证心理治疗交付中断和就诊减少。鉴于这些突发重大组织变革，研究人员寻求调查VHA如何利用同伴专家（PS）心理健康专业人员在COVID-19初期（2020年3月起）满足退伍军人的心理健康需求。PS是拥有生活经验并经过正式培训以支持他人康复或健康目标的精神卫生保健专业人员，在VHA中是由有生活心理健康经验的退伍军人组成，作为临床团队一部分在专科心理健康环境中工作。尽管2012年以来VHA快速增加PS职位，但其临床服务整合面临挑战，包括角色不清、污名化、文化阻力、工作流程和权力动态等障碍，影响工作满意度和有效性。大流行前PS主要面对面提供服务，大流行期间VHA大幅扩展远程心理健康服务，这颠覆了同伴支持服务许多方面，同时也创造了让PS参与其他职能的机会。本研究主要目的是确定可为未来危机或快速组织变革中维持或增强同伴支持服务交付提供信息的策略，记录大流行对VHA PS和同伴支持服务的影响，考察PS如何应对挑战，并纳入主管视角以深入理解适应过程。研究以CFIR框架指导数据收集和分析。
主要技术方法：研究人员在VISN 10的11家VHA机构中进行了一项定性研究，采用目的性样本抽取PS和同伴支持主管。VISN 10是包括密歇根州、俄亥俄州/北肯塔基州和印第安纳州的VA医疗中心和社区门诊诊所的区域系统。参与者通过电子邮件直接外联、区域PS团队会议上的介绍和滚雪球抽样方法招募，招募期为2020年8月11日至2021年2月8日。研究使用半结构化访谈，通过电话或VA Microsoft Teams进行，访谈时长30至60分钟，录音、转录并去标识化用于分析。访谈以CFIR原始版本为指导，关注识别为应对大流行而做出的促进同伴服务连续性的实施适应，探索了四个CFIR领域：内部环境（inner setting）、外部环境（outer setting）、个体特征（characteristics of individuals）和实施过程（implementation process）。数据分析采用演绎和归纳主题分析方法，由8名分析师组成的团队使用NVivo 12软件管理数据，通过预先识别的CFIR域和元素开发码本，进行独立和协作编码，并通过轴心编码识别新类别和主题。
研究结果：
参与者特征：研究共纳入18名PS和10名主管，来自俄亥俄州、印第安纳州和密歇根州的11家机构。参与者平均在VA担任现职5.26年，大多为男性（64%）、白人（54%）、年龄超过50岁（71%）。女性PS比例（39%）高于2020年VHA同伴工作人员中的女性比例（19%-20%）。参与者工作于多种VA环境，包括门诊心理健康诊所、住院部、 residential治疗和流浪退伍军人项目。
中断与挑战：大流行对同伴支持服务产生负面影响，造成沟通挑战并破坏工作动态。主要主题包括：技术障碍：大流行前多数服务为面对面，向远程医疗（电话、视频）的快速转变对计算机技能有限的PS是主要挑战，PS对访问和学习认可平台感到沮丧，并怀念面对面互动的友情，发现电话健康外联单调繁重。退伍人患者也面临网络连通性、设备访问和技术技能障碍。服务中断：同伴支持服务的关键组成部分是外联退伍军人及社区组织以促进参与VHA护理和获取住房、财务等社会服务，大流行中断了这些外联和机构间合作，限制了PS工作。挑战性工作动态：PS调整远程工作时感到远程办公政策实施不公平，被拒绝或最后批准远程办公，而临床医生却获准；感到团队权力和地位较低，被排除在决策和相关信息外；一些主管微观管理日常任务，要求每小时汇报 productivity，而之前PS有充分自主权。PS报告孤独、无聊感，团队沟通和 workflow 因信息过载和政策快速变化而受挑战。
同伴支持服务适应的背景：为应对大流行，VHA PS做出多种适应以维持连续性并满足退伍军人新需求。适应因地点而异，受内部和外部环境因素影响。外部环境（outer settings）：患者需求和外部政策驱动适应。10个站点报告为满足退伍军人心理健康需求而改变服务，包括扩展远程医疗选项、开发针对社会孤立的新项目、修改小组结构以增加访问、将服务扩展至住院和 residential患者。VHA国家和机构COVID-19指南也促进了向远程医疗的转变，一些PS被重新分配执行COVID-19相关职责。内部环境（inner setting）：多个CFIR内部元素影响适应，其中改变张力（tension for change）和学习氛围（learning climate）最常报告，其次是网络与沟通（networks and communication），领导参与（leadership engagement）较少。改变张力：9个站点中，大流行前PS不愿采用远程医疗，但面对面就诊取消后出于必要性而采用，一些PS因技术困难改用电话会议，导致视频访问减少。学习氛围：7个站点中，灵活开放的环境使PS能分享想法并参与新倡议，主管根据技能匹配服务，一些主管允许PS利用空闲时间参加在线培训或重新配置小组。网络与沟通：6个站点扩展了跨部门和跨机构合作，PS和主管共同主持小组或开发新服务，扩大社区外联，主管间分享应对挑战的想法。领导参与：5个站点中，主管促进合理工作量、远程办公特权，并保护PS角色不被重新分配至超出范围的职责。实施过程（process for implementation）：可用资源（available resources）：10个站点利用VHA作为学习型医疗系统的资源，如分发设备给退伍军人、职业治疗培训技术、听力学提供透明口罩等。知识信息访问（access to knowledge and information）：7个站点受益于区域PS网络分享想法，PS作为信息交换点识别需求并反馈，快速试点调整小组格式。个体特征（characteristics of individuals）：6个站点利用PS的生活经验和共享身份，主管鼓励PS输入并维持自主权，PS发起新活动如改变 residential隔离政策、送餐服务等，强调PS作为变革推动者的自我效能。
讨论：研究结果表明，PS和同伴支持服务受到大流行负面冲击，许多服务暂停，暴露了现有权力动态和系统挑战。PS采用结合多个CFIR领域的广泛策略适应，其中患者需求、可用资源和改变张力是最常讨论的元素。基于研究发现，确定了三个关键策略以在未来危机中扩大PS能力：1）创建持续的学习氛围（learning climate）；2）促进网络与协作（network and collaboration）；3）培养PS自我效能（self-efficacy）。这些策略强调变革型领导（transformational leadership）在危机中的重要性，可激发创新并最大化自主权。研究也指出微观管理和限制对PS工作满意度的负面影响，强调团队情感支持和沟通的重要性。PS展现出敏捷性、创造力和韧性，在促进公共卫生指南、提供情感支持和塑造服务方面做出重要贡献。研究局限性包括仅限一个VISN，结果可能不反映当前状态，但可为未来准备提供参考。VHA已更新PS实践范围和国家标准，但需进一步评估有效性。
结论：在危机时期，基础的组织实践，如变革管理技术和变革型领导风格，可以帮助支持PS并改善对退伍军人的同伴支持服务交付。大流行的教训适用于当前政策不确定性和快速变化（预算、行政、政策变化）可能颠覆医疗服务交付的情况。快速组织变革可能放大对权力较小团队成员的负面影响，因此需要仔细的预先规划和持续监测，以确保所有团队成员感到参与、支持、重视和包容。
