锁定钢板固定治疗肱骨近端骨折：四枚近端螺钉是否足够？一项105例连续病例的临床与影像学分析

《Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery》：Locking plate fixation for proximal humerus fractures: are four proximal screws adequate? A clinical and radiological analysis of 105 consecutive cases

　　

摘要
引言
肱骨近端骨折是常见损伤，实现稳定固定对于预防内翻塌陷和螺钉穿出等并发症至关重要。尽管生物力学研究已强调最佳螺钉位置的重要性，但关于肱骨头内所需螺钉数量的临床证据仍然有限，尤其是在微创导向装置将螺钉置入限制为四枚的情况下。本研究评估了使用四枚头侧螺钉进行固定是否能提供充分的临床和影像学稳定性。
材料与方法
研究开展了一项回顾性队列研究，纳入105例接受钢板内固定治疗的移位型肱骨近端骨折患者。研究人员根据近端螺钉数量将患者分为两组：四枚螺钉组（n=58）和超过四枚螺钉组（n=47）。主要结局指标为Constant-Murley评分。次要结局指标包括继发性螺钉穿出、头干角维持、内侧皮质支撑恢复和股骨头缺血性坏死。平均随访时间为18±6个月。
结果
两组功能结局相当，四枚螺钉组Constant-Murley评分为78±7，多枚螺钉组为73±13（p=0.23）。螺钉穿出率（8.6%对10.6%；p=0.72）和术后头干角亦相似，随访期间未发现明显的力线改变。多枚螺钉组内侧皮质支撑恢复率更高（82%对63%；p=0.001），但并未转化为更优的临床或影像学结局。股骨头缺血性坏死发生率分别为3%和13%。
结论
当骨折复位/力线充分恢复时，在肱骨近端骨折微创钢板内固定中采用四枚头侧螺钉足以维持力线并预防机械性并发症。需要开展更长随访时间的前瞻性研究以验证上述发现。

论文解读

**研究背景与目的**
肱骨近端骨折是临床最常见的骨折类型之一，在老年人群中发病率呈持续上升趋势。对于明显移位的骨折模式，钢板或髓内钉内固定通常被认为是首选的治疗方式。然而，手术治疗仍伴随相当高的并发症发生率，其中内固定物松动、复位丢失和螺钉切出是最常见的不良事件。解剖复位和并发症预防是实现良好功能结局的关键前提。既往研究表明，除年龄和骨矿物质密度（BMD）等患者相关参数外，解剖复位和内侧皮质支撑的恢复也是影响并发症风险的关键决定因素。生物力学研究进一步强调了最佳螺钉位置对于获得稳定固定的重要性，但现有研究主要集中在内侧皮质支撑的生物力学方面，关于肱骨头内所需螺钉数量的临床数据仍然有限。这一知识缺口尤为重要，因为用于锁定钢板内固定的经皮导向装置通常仅允许在肱骨头内放置四枚螺钉。因此，本研究旨在临床环境中评估肱骨头内四枚最头侧螺钉是否能提供足够的骨折固定稳定性。

**研究方法概述**
研究人员在一家一级创伤中心开展了一项回顾性队列研究，纳入2007年至2010年间接受微创钢板内固定（MIPO）治疗的105例移位型肱骨近端骨折患者（AO/OTA分型11-A至C型）。排除标准包括年龄小于18岁、存在偏瘫或其他相关神经系统疾病、多发性创伤（损伤严重程度评分[ISS]＞15）、开放复位技术、骨折脱位型以及创伤后臂丛神经损伤或周围神经麻痹患者。患者根据术中使用的近端螺钉数量分为两组：四枚螺钉组（n=58）和超过四枚螺钉组（n=47）。所有手术均采用五孔PHILOS?钢板（DePuySynthes?，瑞士）进行角度稳定固定，通过微创前外侧三角肌劈开入路操作。在四枚螺钉组中，由于使用了可透X线导向装置（DePuySynthes?，瑞士），螺钉仅能放置在钢板最靠近头侧的两排（A排和B排）；而在多枚螺钉组中，除上述位置外，术者可根据需要在其余孔位（C-E排）追加近端螺钉。主要结局指标为Constant-Murley评分，次要结局指标包括继发性螺钉穿出、头干角、内侧皮质支撑恢复情况以及肱骨头缺血性坏死（AVN）的发生。平均随访时间为18±6个月（最短12个月）。

**研究结果**
**主要结局指标（Constant-Murley评分）**
功能结局方面，四枚螺钉组平均Constant-Murley评分为78±7，多枚螺钉组为73±13，两组间差异无统计学意义（p=0.23），表明限制近端螺钉数量不会影响肩关节功能恢复。

**次要结局指标分析**
在机械并发症方面，四枚螺钉组继发性螺钉穿出发生率为8.6%，多枚螺钉组为10.6%，两组无显著差异（p=0.72）。术后头干角测量显示两组数值相当（四枚螺钉组42°±7，多枚螺钉组40°±8；p=0.06），且在最终随访时，两组均未观察到术后力线的显著改变（p=0.97）。值得关注的是，多枚螺钉组内侧皮质支撑恢复率显著高于四枚螺钉组（82%对63%；p=0.001），但这一差异并未转化为更优的临床或影像学结局。肱骨头缺血性坏死在四枚螺钉组有2例（3%），多枚螺钉组有6例（13%）。

**讨论要点**
本研究表明，在平均约1.5年的随访期内，仅使用四枚近端螺钉进行固定可获得良好的临床和影像学结局。两组功能结果相当，螺钉穿出率和继发性内翻/外翻移位亦无明显差异，支持在充分复位的前提下，减少近端螺钉数量可提供足够的稳定性。关于螺钉数量和构型的最佳选择仍存在争议，既往生物力学研究结果不一。Kim等人在无内下支撑的两部分骨折模型中发现增加螺钉数量可提高结构刚度，但各组间差异未达统计学意义；Bai等人证明在模拟不稳定骨折模型中加用肱距螺钉可显著提高轴向和剪切刚度，但一旦内侧皮质支撑已恢复则无额外生物力学获益；而Katthagen和Shin等人则未发现附加内下支撑螺钉能显著改善结构稳定性。本研究的临床发现与上述生物力学观察一致，尽管多螺钉组内侧皮质支撑恢复率更高，但未带来更好的功能结局或更低的并发症发生率。解剖学研究表明，肱骨头头侧区域骨矿物质密度最高，螺钉把持力最佳，且最头侧螺钉承担约60%的载荷传递，而最尾侧螺钉仅贡献约10%。因此，螺钉质量和在最佳骨量区域的策略性放置比螺钉绝对数量更为关键。限制近端固定为四枚螺钉会导致跨越骨折部位形成更长的桥接段，这可能通过允许可控微动促进间接干骺端骨折愈合，与临床观察到的稳定力线和低螺钉穿出率相一致。研究局限性包括回顾性设计、单中心分析、骨折严重程度分布不均（多螺钉组C型骨折比例显著更高）、以及平均随访时间仅18个月可能低估缺血性坏死的真实发生率。

**研究结论**
研究人员的发现表明，当骨折复位/力线充分恢复时，采用四枚头侧螺钉的固定策略在肱骨近端骨折微创钢板内固定中可能提供足够的稳定性，从而预防内翻塌陷和继发性螺钉切出。需要更大样本量和更长随访时间的前瞻性研究来验证上述发现。