《Quality of Life Research》：The indirect effects of cognitive function in the association between stroke and quality of life among older adults in a rural community: A cross-sectional study
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目的：研究人员检验了认知功能是否在统计学上解释了脑卒中与生活质量（QOL）之间的关联。
方法：一项横断面调查纳入了马来西亚昔加末（Segamat）年龄≥60岁的成年人。认知功能采用“老年人痴呆识别与干预工具”（Identification and Inter
目的：研究人员检验了认知功能是否在统计学上解释了脑卒中与生活质量（QOL）之间的关联。
方法：一项横断面调查纳入了马来西亚昔加末（Segamat）年龄≥60岁的成年人。认知功能采用“老年人痴呆识别与干预工具”（Identification and Intervention for Dementia in Elderly Africans, IDEA）进行评估，生活质量采用WHOQOL-BREF量表进行评估。脑卒中长期幸存者与未患脑卒中参与者按照基于年龄、性别和受教育程度的倾向评分进行1:3匹配。脑卒中状态为暴露变量，认知功能为拟议的统计学中介变量，四个QOL领域、总体QOL及总体健康为结局变量。模型调整了社会人口学和血管因素，考虑了匹配和多重检验，p<0.05被认为具有统计学显著性。
结果：在596名参与者中，149人自报患有脑卒中；平均年龄为70.36岁（标准差6.81）；女性占41.6%，男性占58.4%。观察到脑卒中通过认知功能与躯体QOL之间存在间接关联（β=?0.67，95%置信区间?1.30至?0.18；BH校正后p=0.018）。认知功能与躯体QOL模型之间ρ=0.16的残差相关性将使该关联衰减至零。该间接关联不存在性别差异（指数β=?0.49，95%自助法置信区间?1.48至0.18；p=0.164）。条目水平的躯体QOL分析发现，通过较低的认知功能与更大的疼痛干扰之间存在间接关联（β=?0.051，95%置信区间?0.113至?0.009；BH校正后p=0.028）。
结论：认知功能下降部分解释了脑卒中所致的躯体QOL降低和疼痛干扰增加。研究结果对适度的未测量混杂较为敏感，但有待纵向研究的进一步证实。
论文解读
**研究背景与目的**
脑卒中是全球老年人致残的主要原因之一，2021年估计有9380万脑卒中幸存者，归因于脑卒中的伤残调整生命年（DALYs）达1.605亿。其中约90%的脑卒中相关DALYs发生在低收入和中等收入国家（LMICs），然而来自这些地区的脑卒中相关损害证据十分有限，制约了支持服务在这些地区的适用性。认知障碍是脑卒中最具致残性的长期后果之一，影响高达60%的住院幸存者和近三分之一的社区脑卒中人群体。认知功能下降与生活质量（QOL）降低持续相关，而脑卒中本身亦与QOL降低独立相关。脑卒中与认知缺陷可能通过不同且重叠的途径影响QOL。在农村社区，专业支持服务的可及性有限，理解这些关系尤为重要。然而，在LMICs农村社区的老年人中，关于认知功能是否在统计学上解释脑卒中与QOL之间关联的证据有限。因此，该研究旨在检验认知功能是否在统计学上解释了脑卒中状态与居住在马来西亚农村社区的老年人QOL之间的关联。研究人员假设患有脑卒中的老年人会报告较低的QOL，且认知功能下降会在统计学上部分解释这一关联。该研究遵循《加强流行病学观察性研究报告》（STROBE）指南和《中介分析报告指南》（AGReMA）进行报告，并发表于《Quality of Life Research》。
**技术方法概述**
该研究利用南亚社区观测站健康与人口监测系统（SEACO HDSS）在马来西亚柔佛州昔加末地区收集的数据，开展横断面匹配分析。该监测系统成立于2011年，本次健康调查为首次纳入60岁及以上成年人客观认知评估的年度调查。认知功能采用老年人痴呆识别与干预工具（IDEA）评估，QOL采用经马来西亚验证的26项WHOQOL-BREF量表评估。脑卒中长期幸存者按倾向评分匹配（PSM）与未患脑卒中者进行1:3匹配，匹配变量为连续年龄、性别和受教育程度。统计分析采用基于回归的系数乘积法对应Hayes简单中介模型（PROCESS模型4），通过2000次自助法重采样处理匹配组内依赖性，并采用Benjamini–Hochberg（BH）校正控制多重检验。研究人员还进行了敏感性分析，包括未测量混杂评估、多重插补、条目水平分析和性别分层分析，以及模拟为基础的效能分析。
**研究结果**
**参与者特征与匹配情况**：在3655名具有完整IDEA认知评分的参与者中，排除17名脑卒中状态未知者后，经1:3倾向评分匹配，最终纳入596名参与者，其中149名患有脑卒中，447名为匹配对照。平均年龄为70.36岁（标准差6.81），女性占41.6%，男性占58.4%。匹配变量的协变量平衡良好，所有绝对标准化均差（SMD）均低于0.10。完全调整模型中，各结局的完整案例分析样本量介于532至535人之间。
**脑卒中与QOL的关联**：在调整IDEA认知评分、年龄、性别、 ethnicity、婚姻状况、受教育程度、就业状况、高血压、糖尿病、高胆固醇、心脏病和吸烟史后，脑卒中与较低的躯体QOL（β=?5.54；BH校正后p=0.012）、心理QOL（β=?2.64；BH校正后p=0.039）和总体健康（β=?4.65；BH校正后p=0.044）独立相关。BH校正后，其他QOL结局未观察到统计学显著的调整后直接关联。
**通过认知功能的间接关联**：在完全调整的完整案例分析模型中，观察到脑卒中通过认知功能与躯体QOL之间存在统计学显著的间接关联（β=?0.67，95%置信区间?1.30至?0.18；BH校正后p=0.018），该间接关联占总关联的10.8%。BH校正后，其他QOL结局未观察到统计学显著的调整后间接关联。更高的IDEA认知评分与更好的躯体QOL相关（β=0.69；BH校正后p=0.012）。
**敏感性分析**：对躯体QOL的单独模型敏感性分析显示，认知功能与躯体QOL模型之间ρ=0.16的残差相关性将使估计的间接关联降至零，表明结果对适度未测量混杂较为敏感。在基于20个插补数据集（N=596）的敏感性分析中，脑卒中通过认知功能与躯体QOL之间的间接关联仍具统计学显著性（β=?0.58，95%置信区间?1.10至?0.06；p=0.030），间接关联约占总体关联的9.2%。
**条目水平及性别探索性分析**：在七个躯体QOL条目的单独模型中，调整后的疼痛干扰模型显示，脑卒中通过较低的IDEA认知评分与更大的疼痛干扰之间存在间接关联（β=?0.051，95%置信区间?0.113至?0.009；BH校正后p=0.028）。BH校正后，其余六个躯体QOL条目均未观察到统计学显著的调整后间接关联。在完全调整模型中，未发现脑卒中通过认知功能与躯体QOL之间的条件间接关联存在性别差异（β=?0.49，95%自助法置信区间?1.48至0.18；p=0.164）。描述性地看，在完全调整模型中，男性的条件间接关联具有统计学显著性（β=?0.91，95%自助法置信区间?1.90至?0.25；p=0.003），而女性的则不具有统计学显著性（β=?0.41，95%自助法置信区间?1.14至0.10；p=0.114）。
**相关性与效能分析**：六个QOL结局之间的所有15对相关性在Holm校正后均为正相关且具有统计学显著性（校正后p<0.001）。在四个WHOQOL-BREF领域中，脑卒中参与者与匹配对照组的平均域间相关性相同（两组平均r=0.43）。基于模拟的效能分析显示，在路径b较小的情况下当前样本的效能有限：小-小情景为59.6%，中-小情景为68.0%，大-小情景为60.0%。模拟表明，当路径b较小时，需要800至1100人的总样本才能达到至少80%的效能。
**讨论与结论**
研究人员指出，在LMICs农村地区的老年人匹配横断面样本中，认知功能部分解释了脑卒中与躯体QOL之间的关联，且没有证据表明该间接关联存在性别差异。这些发现提示认知功能可能是脑卒中与躯体QOL降低之间关联的一个路径。男性中观察到统计学显著的间接关联而女性中未观察到，但该结果仅为描述性发现。敏感性分析表明，所观察到的间接关联对认知功能与躯体QOL之间相对较小量的未测量混杂较为敏感，因此在解释结果时需保持谨慎。然而，很少有研究将认知功能作为连接脑卒中与QOL的潜在中间因素进行检验，这使得这些发现对文献具有宝贵贡献，并为实现联合国可持续发展目标3（SDG 3）提供了依据。从HDM-DCP框架的角度来看，脑卒中幸存者认知功能下降可能在统计学上构成将脑卒中的与更大的疼痛干扰及整体躯体QOL降低联系起来的一条路径。这些发现支持在社区脑卒中照护中进一步评估综合认知筛查和疼痛评估。研究存在若干局限性，包括横断面设计无法确立因果或时间顺序、自我报告的脑卒中史缺乏时间/类型/严重程度信息、社区样本可能存在生存和选择偏倚、IDEA作为筛查工具不能诊断认知障碍等。研究结论为：这项马来西亚农村横断面研究发现，认知功能下降在统计学上部分解释了脑卒中与较低躯体QOL及更大疼痛干扰之间的关联。然而，横断面设计无法进行时间或因果推断，且躯体QOL与结局之间的间接关联对适度的未测量中介-结局混杂较为敏感。没有证据表明该间接关联存在性别差异。这些发现将认知挑战和疼痛干扰确定为纵向研究进一步优先关注的领域。
