综述：应对接受内镜逆行胰胆管造影术的衰弱老年患者的镇静挑战：一项叙述性综述

《Discover Medicine》：Navigating the sedation challenge in frail older patients undergoing endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a narrative review

　　

全球预期寿命的延长导致衰弱老年患者中接受内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）的数量增加。衰弱是一种以生理储备减少为特征的多维综合征，对镇静相关不良事件构成显著风险。目前的镇静实践常依赖于源自较年轻队列的数据，往往未能考虑与衰弱相关的独特药代动力学和药效学特征。本综述评估了对这一脆弱人群实施镇静的多方面挑战。研究人员分析了肌少症、低白蛋白血症和神经炎症在预测手术结局中的作用。研究人员比较了不同的给药模式，包括内镜医师指导的镇静（EDS）和麻醉辅助镇静（AAS），同时与主要临床指南中关于镇静深度的建议保持一致。此外，研究人员评估了近期药理学进展，如瑞马唑仑——一种可逆的超短效苯二氮?受体激动剂，其在择期环境中作为通用一线镇静剂的定位尚待针对重度衰弱患者的前瞻性验证，其支持性疗效-安全性证据主要基于一项非衰弱随机试验（见第5.2节），且在合并血流动力学不稳定的急诊ERCP中其相对于丙泊酚的优先选择虽具有临床合理性，但很大程度上仍基于来自非急诊、非衰弱队列的外推证据——以及先进的监测技术。本综述的一个关键发现是，现有大多数老年患者ERCP结局研究旨在评估技术可行性而非镇静安全性：在大多数已识别的研究中，镇静特异性不良事件未被系统性地作为主要或次要终点报告。这一证据缺口本身构成了本叙述性综合的一个核心发现，强调了迫切需要专门设计的前瞻性试验，以评估接受ERCP的衰弱老年患者中与镇静相关的结局。研究人员提出了一种结构化的精准镇静临床框架，该框架整合了经过验证的衰弱评估、共享决策以及一个拟议的术后恢复方案。重要的是，该框架代表了一个基于外推证据和专家共识的假说生成路径，尚未在ERCP特异性衰弱人群中进行前瞻性验证。该方法旨在保护衰弱老年患者的功能和认知独立性，超越技术性手术成功，优先考虑以患者为中心的结局。

**1 引言**

全球人口结构正发生显著且不可逆的变化。随着预期寿命延长，临床医生在胰胆管实践中越来越多地遇到高龄老人；例如，即使在90岁及以上的患者中也有成功内镜干预的记录。这一转变从根本上改变了胰胆管医学的临床实践。年龄增长与胆石病、胆总管结石、胆道脓毒症和壶腹周围恶性肿瘤的累积患病率增加相关。因此，内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）已从专门的诊断工具转变为衰弱老年患者的主要治疗干预手段，有效取代了在具有显著多病共病人群中高风险的外科替代方案。大量队列研究和三级中心登记处的临床证据表明，即使在八旬老人和九旬老人中，ERCP在技术上可行且总体安全。许多报告显示，在最高龄人群中技术成功率通常超过90%。但现有文献大多基于实际年龄截断值（如≥80或≥90岁）而非生理衰弱来对患者进行分类。衰弱是一种以生理储备下降为特征的多维综合征，比实际年龄更能准确预测不良结局、再入院率和死亡率。近期全国性分析进一步强化了衰弱是ERCP术后死亡的最深远决定因素这一观点。因此，老年患者安全性的传统定义必须超越技术指标。系统综述已发现一个关键差异：虽然技术表现并不随年龄显著下降，但衰弱老年患者面临与镇静相关不良事件的不成比例的高风险。这种脆弱性源于镇静不足（导致手术痛苦和交感神经激增）与过度镇静（导致呼吸衰竭和低血压）之间的不稳定平衡。此类失衡常导致谵妄，而谵妄是死亡率增加、住院时间延长和功能衰退加速的有力预测因子。作者采用Evered等人的围手术期/手术神经认知障碍框架。由于ERCP是非手术内镜操作，在讨论ERCP场景时，将急性意识混乱事件称为手术（ERCP后）谵妄，仅在证据来自外科队列时保留“术后谵妄（POD）”这一来源术语。本综述的关键发现是，大多数老年成人ERCP结局研究未系统地将镇静特异性不良事件作为主要或次要终点报告，这凸显了当前证据基础的关键缺陷。由于衰弱老年患者中高质量的ERCP特异性证据仍然稀缺，本综述中的若干陈述代表从一般外科、非内镜或混合年龄队列的外推，或基于专家意见。

**2 搜索策略**

为提供全面的叙述性综述，使用PubMed数据库进行了系统性电子文献检索，时间跨度从2000年1月至2026年3月。检索策略结合了医学主题词和自由文本术语，包括“Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography”或“ERCP”，并与“Frailty”、“Frail Older Adults”、“Geriatric”、“Sedation”、“Propofol”、“Remimazolam”和“Dexmedetomidine”交叉参照。主要PubMed检索字符串包含三部分互补检索。最后一次电子检索日期为2026年3月31日。本综述引用的部分参考文献在检索截止日期之后发布或分配了最终期刊页码。在具有2026年刊期的参考文献中，三篇为接受或在线优先稿件，在系统检索窗口内被捕获；只有一篇文献通过检索后知晓添加。尽管这是叙述性综述，但努力优先考虑随机对照试验、系统综述和大规模观察性研究以尽量减少选择偏倚。纳入标准包括评估衰弱或老年成人、涉及ERCP或类似高级内镜操作、报告镇静疗效、安全性或手术相关并发症。排除了病例报告、非英语文献、儿科研究和缺乏全文的摘要。初步标题和摘要筛选由两名评审员独立进行，分歧通过共识或移交第三方作者解决。由于这是叙述性而非系统性综述，未应用正式的PRISMA流程图，未计算评审者间一致性统计量，也未应用结构化偏倚风险或质量评估工具。作者承认缺乏量化一致性测量和正式质量评估是方法学局限性。筛选后，共纳入67项研究和文献进入最终叙述性综合，包括42篇同行评审原创研究文章、11篇系统综述或荟萃分析、8篇临床指南或共识声明和6篇叙述性综述文章。

**3 衰弱老年患者的生理脆弱性**

3.1 肌少症、低白蛋白血症与药代动力学改变
衰弱的一个标志是肌少症，即骨骼肌质量和功能的进行性丧失。肌少症显著改变许多镇静药物的分布容积（Vd）。瘦体质量减少通常导致亲水性药物Vd减小，引起更高初始血浆浓度和即时过量风险。相反，脂肪组织相对增加作为亲脂性药物如丙泊酚和咪达唑仑的储库，可导致消除半衰期延长和持续镇静效应。低白蛋白血症常见于衰弱表型，反映慢性炎症或营养不良。由于许多镇静和镇痛药物高度蛋白结合，血清白蛋白降低增加游离药物分数，导致临床效应增强和毒性风险升高。与年龄相关的肝血流量和肾小球滤过率下降进一步损害镇静代谢物清除，需要延长推注间隔并采用“低起点、慢滴定”策略。

3.2 敏感大脑、神经炎症与自主神经钝化
老化大脑对γ-氨基丁酸（GABA）受体激动剂敏感性增加，达到特定镇静深度所需浓度在衰弱患者中显著降低。血脑屏障（BBB）完整性随年龄和衰弱下降，ERCP的手术应激或潜在胆道脓毒症引发的全身炎症可使促炎细胞因子穿过受损BBB，触发神经炎症。该过程被认为是手术谵妄和术后认知功能障碍的主要机制，但在ERCP环境中的直接确证证据缺乏，该机制仍为假说。自主神经系统功能障碍也使镇静复杂化，衰减的压力感受器反射和减少的心脏储备导致血管扩张和心肌抑制效应无法通过心动过速或血管收缩充分代偿，可造成持续性深度低血压，与心肌梗死、急性肾损伤和卒中风险增加相关。

3.3 呼吸动力学与误吸风险
大多数ERCP所需的俯卧或半俯卧体位可能降低胸壁顺应性和功能残气量，并可能加重基础慢性阻塞性肺疾病或充血性心力衰竭，但直接证据缺乏，此担忧源自其他人群俯卧呼吸力学研究。衰弱老年患者通常通气储备减少，对缺氧和高碳酸血症的反应迟钝。ERCP期间误吸风险难以精确量化，不同研究报道差异较大。Day等人的系统综述和荟萃分析报告老年ERCP患者心肺并发症（包括误吸事件）发生率约为年轻队列的1.5-2倍。ASGE指南也指出复杂治疗性ERCP的误吸风险升高。Agostoni等人大型前瞻性数据库中，误吸是监测麻醉下最常见的六种不良事件之一。De Pretis等人记录到麻醉医师给药镇静下ERCP的误吸性肺炎发生率为2.7%。Day等人报道65岁及以上患者每1000例ERCP中合并心肺事件率为3.7例。严重衰弱患者中误吸作为独立终点的确切发生率仍未完全明确，且可能超过混合年龄队列的估计值。

**4 镇静模式：照护模式**

历史上，ERCP镇静负担落在内镜医师身上，即内镜医师指导镇静（EDS）模式。EDS通常涉及苯二氮?类药物（如咪达唑仑）和阿片类药物（如芬太尼或哌替啶）组合给药。EDS经济有效且适用于低复杂度病例，但在复杂或长时间病例中可能与次优患者舒适度和较高镇静相关中断发生率相关。护士给药的丙泊酚镇静已在多个医疗系统采用，但其许可性因司法管辖区而异：非麻醉医师（包括护士给药）丙泊酚在欧洲和北美部分地区在内定条件下被认可，但在其他地区（包括日本）受到法律限制或禁止，日本的丙泊酚内镜镇静通常限于麻醉医师或内科医师内镜医师。丙泊酚起效快、作用时间短，与传统苯二氮?类药物相比允许更精确滴定和更快恢复，但其治疗窗窄需要专门监测。麻醉辅助镇静（AAS）涉及麻醉医师或认证注册麻醉护士，在高风险人群中已被证明可降低重度低氧血症发生率，但该证据主要来源于一般高风险内镜队列。在极度衰弱、高误吸风险或预测困难气道情况下，AAS可从监测麻醉护理（MAC）过渡到全身麻醉伴气管插管。Xiang等人的随机对照试验证实ERCP期间全身气管插管麻醉的俯卧位苏醒可行且安全。模式选择必须根据患者衰弱状态和计划ERCP程序复杂度个体化。现代实践要求镇静模式动态调整而非严格方案化。

**5 ERCP镇静的药理学药物**

5.1 丙泊酚
丙泊酚因其快速起效和作用时间短仍是ERCP主要药物。然而在衰弱老年患者中，剂量依赖性低血压和呼吸抑制常见。诱导剂量应减至不超过0.5 mg/kg以避免心血管虚脱。丙泊酚缺乏特异性逆转剂，需要谨慎滴定和专家气道管理技能。

5.2 苯二氮?类药物与瑞马唑仑
传统苯二氮?类药物如咪达唑仑在老年患者中因活性代谢物和长半衰期导致恢复时间延长和谵妄率高。相比之下，瑞马唑仑是一种超短效GABA-A受体激动剂，代表老年镇静的重要进展，它由非特异性组织酯酶（羧酸酯酶-1）代谢，清除不依赖肝肾功能。随机试验显示瑞马唑仑在ERCP期间提供与丙泊酚相当的血流动力学稳定性。Han等人2026年多中心随机对照试验显示，主要终点——患者和内镜医师满意度评估的镇静质量——有利于瑞马唑仑，患者满意度评分显著更高，总体心肺不良事件率无显著差异，但除外低氧血症的中重度心肺不良事件显著更低，低血压两组均罕见。以效应量表示，中重度心肺不良事件复合终点（除外低氧血症）的风险比为0.22，绝对风险降低3.5%，需治疗人数为28，但该终点事件数极少，效应量估计统计上脆弱，指标不一致，应视为假说生成而非确认的组间差异。注射痛减少的风险比为0.63，绝对风险降低11.6%，需治疗人数为9，该终点在各方法中均显著。这些发现提示瑞马唑仑对某些不良事件亚型具有潜在安全信号，但非显著主要终点排除了总体心肺安全性优效性的明确结论。该试验纳入20-80岁ASA-PS I-II级成人，未进行衰弱评估，结果不应直接外推至严重衰弱患者。Kim等人的荟萃分析（5项随机对照试验，965名参与者）显示瑞马唑仑显著减少缺氧、低血压和心动过缓，增加心动过速和身体活动，手术完成率和谵妄或激越发生率无显著差异。主要心肺结局的低异质性支持高确定性评级。试验序贯分析表明缺氧、低血压和心动过缓累积证据不太可能被类似设计试验推翻。瑞马唑仑可被氟马西尼快速逆转，提供额外“安全网”。作者强调，本综述关于瑞马唑仑的建议在很大程度上依赖单一多中心随机试验，该试验未纳入衰弱评估，严重衰弱患者和ASA-PS III-IV患者未被代表，因此所有瑞马唑仑建议均构成超出支持证据生成人群的外推。这是本综述最重要的局限性。瑞马唑仑广泛采用前存在局限性：极度衰弱或严重全身性疾病患者安全数据有限；急性胆道脓毒症或凝血病表现未专门研究；成本显著高于咪达唑仑或丙泊酚，成本效益分析亟需；社区医院资源受限。其他专业正在进行的试验预期提供跨学科见解。

5.3 α-2受体激动剂与阿片类药物
右美托咪定提供独特“合作镇静”，无显著呼吸抑制，对高误吸风险患者有吸引力，但起效慢、心动过缓和低血压风险限制其ERCP使用。其在ERCP中的主要证据基础来自无衰弱评估的年轻成人试验，血流动力学风险在衰弱老年患者中是否放大在ERCP特异性文献中仍未充分表征。芬太尼常用于ERCP镇痛，但衰弱患者中与GABA能镇静剂的协同作用显著增强，增加呼吸暂停和胸壁僵硬风险，阿片剂量应最小化，考虑非阿片镇痛辅助。

5.4 非药物与镇静节约辅助措施
局部咽部麻醉可改善内镜插入耐受性并减少作呕，但需权衡保护性气道反射减弱。遵循当代禁食指南间隔（清流质至术前2小时）有助于维持水化和血流动力学稳定，个体化风险评估（包括胃排空延迟和胃超声）有助于误吸分层。细致体位、术前咨询减轻焦虑、安静恢复环境支持镇静节约方法，这些辅助措施廉价且广泛可用。

**6 老年ERCP精准镇静框架**

虽然测量衰弱至关重要，但选择适合忙碌内镜单位的工具需平衡诊断准确性与实践可行性。Fried表型提供客观生物学评估但耗时；Edmonton衰弱量表全面但需几分钟完成；临床衰弱量表（CFS）基于功能状态和日常生活活动的快速临床判断，因简单省时是快速胰胆管环境中最实用和广泛采用的筛查工具。CFS已作为一般老年人群死亡率和不良结局预测因子得到验证，但其对ERCP镇静相关结局的预测价值尚未确立，采用CFS用于ERCP镇静计划是从其一般预测表现的外推。作者提出精准镇静框架（图1）：第1步术前评估多维衰弱（CFS）、肌少症、认知功能和ASA-PS；第2步基于CFS、ASA-PS和手术复杂度分层选择镇静模式；第3步使用二氧化碳图、AI低血压预测和高流量氧合的术中自适应监测，目标RASS -1至-2（低复杂度）或-3至-4（复杂ERCP）；第4步术后恢复提出高风险衰弱患者至少2小时观察期，聚焦再镇静监测和混淆评估方法谵妄筛查，该时长未经ERCP特异性前瞻证据直接支持。整个框架存在概念性注意事项：所引用的死亡率和再入院证据主要来自医院衰弱风险评分（管理性ICD-10工具），生物学原理基于肌少症和神经炎症，床旁推荐工具是CFS，三者是衰弱的不同操作化，仅部分相关且不可互换。该框架基于未经验证的跨构念推断，是主要局限性。框架作为假说性临床路径呈现，需前瞻性验证。

6.1 手术复杂度作为镇静风险修正因子
ERCP涵盖广泛复杂度谱系，每类具有不同镇静和气道风险。现有复杂度分级系统主要标准化技术难度报告而非指导镇静计划。作者提出三级复杂度分类：第1级（低复杂度）：诊断性ERCP、胆道支架更换、短时插管，CFS 4-5衰弱患者可采用中等镇静（EDS或护士给药丙泊酚），需连续二氧化碳图监测；第2级（中复杂度）：取石、括约肌切开术、肝门部狭窄扩张，预计时长>30分钟，AAS为弱患者首选，特别推荐CFS≥5或ASA-PS≥III者；第3级（高复杂度）：解剖变异（Roux-en-Y、Billroth II）、管内碎石、恶性梗阻伴胆管炎，气道风险显著升高，衰弱患者无论CFS级别应默认AAS或全身麻醉气管插管。手术复杂度与衰弱状态可能超加性相互作用，但缺乏ERCP特异性衰弱队列的正式统计交互分析。

6.2 风险分层与共享决策
基于术前评估，风险分层使用验证工具预测手术风险。CFS≥6或ASA-PS IV患者以及任何衰弱层中接受2-3级手术者应优先接受AAS或插管全身麻醉。CFS≥6截断值是实用主义共识来源阈值而非验证的ERCP镇静风险标准，应视为待检验假说。与患者和家属共享决策至关重要，应高度多学科，涉及内镜医师、麻醉提供者、老年医学专家（如可用）、初级护理团队以及最重要的患者和家庭照护者，具体维护功能和认知独立性。紧急情况下可采用“快速CFS”，镇静策略尽可能默认AAS。

6.3 自适应监测与滴定
术中应利用先进监测技术，二氧化碳图对早期检测肺泡低通气至关重要，比单独脉搏血氧饱和度更敏感。新兴人工智能工具可能通过分析动脉压力波形辅助预测低血压事件，但验证算法需要连续有创动脉血压监测，仅适用于已放置动脉导管的病例，不建议仅为启用该工具而放置动脉导管。高流量鼻导管或声门上喷射通气可提供优于标准鼻导管的支持。滴定应使用临床量表如Richmond躁动-镇静量表（RASS）。浅至中度镇静（RASS -1至-2）仅适用于低复杂度ERCP和中等衰弱患者；复杂治疗性ERCP常需更深度镇静（RASS -3或更深）。Alzanbagi等人试验显示全身麻醉比麻醉医师给药的深度镇静相关不良事件更少（9% vs 35%；P<.001）。对需要深度或长时间ERCP的衰弱患者，麻醉给药深度镇静或全身麻醉可能矛盾地提供更好气道安全性。目标应是在满足手术不动性和血流动力学稳定的前提下最浅镇静深度，对复杂治疗性ERCP常意味着更深、麻醉支持的镇静而非最小镇静。镇静不足同样有害，可导致关键步骤患者移动、交感神经激增、手术失败或提前终止。

6.4 术后恢复与谵妄筛查
恢复期至关重要。推荐延长术后观察期，但确切时长未在衰弱ERCP特异性人群中验证。基于亲脂性药物再分布药代动力学原理和一般内镜恢复方案外推，提出高风险衰弱患者至少2小时观察期，定量考虑包括丙泊酚情境敏感半衰期、咪达唑仑活性代谢物积累和ASGE指南。2小时窗口覆盖丙泊酚峰值再分布阶段，但对严重衰弱患者苯二氮?类完全消除窗口不足，使用咪达唑仑或显著肥胖时应逐案延长。标准化谵妄筛查应整合入护理方案，在恢复室出院时、术后24和48小时对高风险住院患者进行。早期活动、充分水化和避免致谵妄药物至关重要。对日间手术患者，建议出院时结构化照护者简报、24-72小时内照护者实施或电话筛查、最高风险患者（如CFS≥6、已有认知障碍、急诊或脓毒症表现、长时间复杂手术或使用逆转剂）计划过夜入院标准。近期多组分谵妄预防干预荟萃分析显示显著降低POD发生率，但ERCP特异性证据缺乏，嵌入类似策略在老年内镜单位标准恢复方案中临床合理。

6.5 未来方向与专家意见
老年ERCP领域快速发展。未来研究应转向以患者为中心的结局，如认知恢复速度、基线功能独立性保持和避免手术谵妄。倡导大规模多中心随机对照试验比较标准镇静实践与个体化衰弱调整镇静策略，必须纳入验证衰弱指数和长期神经认知评估作为主要终点。

**7 衰弱老年患者急诊ERCP：独立算法**

衰弱老年患者常在急诊条件下接受ERCP，最常见急性胆管炎、血流动力学不稳定的胆道脓毒症或伴凝血病的梗阻性黄疸。此时精算术前衰弱检查常不切实际或延迟不安全。作者提出简化急诊ERCP镇静方案五步骤：E-1快速衰弱估计——基于照护者旁系病史或既往医疗记录进行60秒CFS评估，如无法获得可靠CFS，建议暂时按CFS≥6管理以默认麻醉辅助镇静，强调未记录衰弱状态不等同于确认CFS≥6，这是保守、安全加权的默认。E-2默认AAS——急诊ERCP衰弱患者应默认麻醉辅助镇静。E-3脓毒症/低血压时的药物选择——活动性脓毒症或收缩压<90 mmHg患者，应避免丙泊酚作为唯一诱导剂。在此受限背景下，优先推荐瑞马唑仑，依据是除外低氧血症的中重度心肺不良事件发生率显著更低、酯酶代谢不依赖肝肾、氟马西尼快速逆转。但低血压率本身无显著差异，血流动力学原理基于更广泛心肺复合终点而非孤立低血压优势，仍为外推证据。E-4气道阈值——急诊ERCP中气管插管阈值应降低，活动性呕吐、格拉斯哥昏迷量表评分<13或吸氧下SpO₂<90%应提示在镇静诱导前择期插管。E-5术后监测——所有急诊ERCP患者应在急性护理或ICU级环境监测至少6小时，基于氟马西尼再镇静窗口、脓毒症相关药代动力学不可预测性、误吸相关呼吸恶化、血流动力学不稳定四项考虑。6小时阈值是共识临床判断而非药代动力学导出的绝对最小值，需前瞻性验证。

**8 结论**

随着衰弱老年患者ERCP量持续上升，内镜医师和镇静提供者的焦点必须从单纯技术可行性转向镇静相关风险缓解。技术成功是前提，但保护神经认知和心血管完整性——两者在衰弱患者接受手术镇静时均急性脆弱——决定干预的真正成功和患者恢复基线功能状态。结构化、衰弱知情的镇静方法——整合验证衰弱评估工具、个体化药物选择和循证监测——代表应对该人群独特镇静挑战的临床合理框架，但其对患者结局的影响有待前瞻性试验证实。在获得此类证据前，本框架应被视为结构化、假说生成的提案，以指导未来研究和促进个体化临床决策，而非确定性实践指南。