《Discover Public Health》：Establishment and scale up of special care baby units in Sierra Leone: a descriptive case study of implementation service expansion and interim facility outcomes
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背景：新生儿死亡率在低资源环境中仍然是一个重大挑战，塞拉利昂是全球新生儿死亡率最高的国家之一。在塞拉利昂，新生儿死亡占五岁以下儿童死亡的30%，其中大多数死亡由早产、出生窒息和细菌感染导致。2016年以前，塞拉利昂缺乏结构化的新生儿护理服务。本案例研究报告旨在
背景：新生儿死亡率在低资源环境中仍然是一个重大挑战，塞拉利昂是全球新生儿死亡率最高的国家之一。在塞拉利昂，新生儿死亡占五岁以下儿童死亡的30%，其中大多数死亡由早产、出生窒息和细菌感染导致。2016年以前，塞拉利昂缺乏结构化的新生儿护理服务。本案例研究报告旨在记录塞拉利昂如何建立和推广新生儿特殊监护病房（SCBUs），并考察实施方法、服务扩展、中期机构层面结局、挑战和经验教训，以期为其他低资源环境中的类似工作提供参考。方法：本研究采用描述性案例研究设计，对塞拉利昂2017年至2024年全国SCBU推广工作进行项目审查。数据来源包括政策和战略文件、项目报告、会议记录、督导记录以及国家SCBU数据库的汇总机构层面监测数据。关于入院和机构内结局的定量数据按年度进行描述性汇总，并通过项目年度的趋势检验评估生存率的时间趋势。来自文献来源的定性信息采用人工主题综合法进行分析，以识别关键的实施促进因素、瓶颈和经验教训。结果：在国家政策的指导下，通过分阶段的八步方法实施，卫生部与联合国儿童基金会（UNICEF）及其他利益相关方合作，将SCBU从2017年的4个机构扩展到2024年的16个机构，覆盖全国16个地区中的14个。SCBU年入院人数从2017年的1031人增加到2024年的12350人，反映出专业住院新生儿护理可及性的显著扩展。SCBU网络内的机构内生存率从2017年的78%提高到2024年的87%，趋势分析显示随时间推移总体改善。文献主题分析确定了政策支持、政府领导、伙伴协调、分阶段实施、培训和指导以及监测系统是主要促进因素，而人员短缺、对重新部署或志愿人员的依赖、设备维护和融资可持续性仍是关键挑战。结论：塞拉利昂的SCBU项目表明，在低资源环境中，以政府主导的分阶段方法可以快速扩展专业新生儿服务。本研究的主要贡献在于记录了国家推广是如何实现的、支持实施所需的系统以及项目成熟过程中观察到的早期机构层面趋势。尽管这些发现令人鼓舞，但仍需更强有力的纵向和出院后结局数据来评估对新生儿生存和发病率的长期影响。
**塞拉利昂新生儿特殊监护病房国家推广的经验与启示**
**一、研究背景与问题**
新生儿期（出生后前28天）是儿童生存最脆弱的阶段。尽管全球在降低五岁以下儿童死亡率方面取得了显著进展，但新生儿存活率的改善相对滞后。2000年至2023年间，全球新生儿死亡率（NMR）仅下降44%，而1至59月龄儿童死亡率下降了58%。2023年，全球近一半的五岁以下儿童死亡发生在新生儿期，其中撒哈拉以南非洲占全球新生儿死亡的46%。《柳叶刀》报告估计，全球超过四分之一的活产婴儿属于小而脆弱的足月新生儿，包括早产、低出生体重或小于胎龄儿，这类新生儿占全球新生儿死亡的55.3%（约每年140万例）。实现可持续发展目标（SDG）中到2030年将新生儿死亡率降至每千例活产少于12人的目标，保障这类新生儿的生存至关重要。
塞拉利昂的情况与全球趋势一致。尽管该国五岁以下儿童死亡率从1990年的每千例活产259例死亡大幅下降至2023年的94例，但新生儿死亡率下降较为缓慢（同期从52降至29）。新生儿死亡占五岁以下儿童死亡的比例从1990年的21%上升至2023年的30%，这一比例上升反映了新生儿死亡降速滞后于幼儿期死亡降速。导致塞拉利昂新生儿死亡的主要病因包括早产（30%）、出生窒息（27%）、脓毒症（23%）、先天异常（7%）和肺炎（7%）。大量新生儿死亡发生在生命早期，约50%发生在出生后24小时内，75%发生在出生后第一周。值得注意的是，该国85%的分娩在医疗机构进行，但SCBU实施前机构内护理质量存在严重缺陷，这一状况被视为"无声的流行病"。
2019年世界卫生组织（WHO）-联合国儿童基金会（UNICEF）报告《生存与发展：为每个小而患病的新生儿转变护理》呼吁紧急投资于专业新生儿护理。WHO标准为提供此类护理提供了综合框架，《每个新生儿行动计划》（ENAP）2020-2025进一步要求在各国至少80%的地区建立功能性住院新生儿病房。在此背景下，塞拉利昂卫生部（MoH）在UNICEF和英国外交、联邦及发展事务部（FCDO）支持下，自2017年开始建立新生儿特殊监护病房（SCBUs），从国家转诊儿童医院—Ola During儿童医院（ODCH）和三所区域转诊医院（Bo、Kenema和Makeni政府医院）起步。本研究旨在记录塞拉利昂SCBU国家网络的建立和推广过程，描述政策背景、实施时间线、服务扩展趋势及实施经验，为其他低资源环境提供参考。
**二、研究方法概述**
本研究为描述性案例研究和项目审查，覆盖2017至2024年塞拉利昂全国SCBU推广过程。研究数据来源于政策和战略文件（包括塞拉利昂每个新生儿行动计划[SLENAP]、生殖、孕产妇、新生儿、儿童和青少年健康[RMNCAH]战略及国家卫生部门战略计划）、项目报告（卫生部生殖和儿童健康局[DRCH]年度和季度报告、UNICEF报告等）、国家SCBU数据库汇总监测数据、机构记录及行政协调记录。定性信息采用人工主题综合法进行分析，定量数据使用Microsoft Excel进行描述性统计，采用卡方趋势检验评估生存率随时间的变化。研究覆盖全国16个地区中14个地区的16个设有SCBU的医疗机构。
**三、研究结果**
**3.1 系统化、分阶段的国家推广方法**
SCBU建立遵循由卫生部主导、伙伴支持的八步系统化方法，而非临时性过程。该框架包括从最初的政治承诺和现状分析，到基础设施改造、能力建设、最终建立监测和质量改进系统。这一分阶段方法实现了"边做边学"、核心投入标准化以及向分散化护理层面逐步适应推广。
**3.2 护理可及性的改善：全国入院人数增长**
功能性SCBU数量从2017年的4个增加到2024年底的16个，覆盖全国16个地区中的14个，达到全球至少80%地区拥有功能性新生儿护理单元的目标。SCBU年入院人数从2017年的1031人增加到2024年的12350人，2017至2024年间累计超过60000名新生儿通过SCBU网络获得专业住院护理。
**3.3 政策背景和机构安排**
2015年卫生部在UNICEF支持下对16所政府医院进行的评估揭示了机构在提供紧急新生儿护理方面的重大不足。这一证据为制定RMNCAH战略（2017-2025）和SLENAP（2017-2030）提供了依据，两项政策均将建立功能性SCBU作为改善新生儿结局的关键策略。卫生部通过DRCH领导实施，UNICEF和FCDO提供技术和财政支持。国家新生儿技术工作组（TWGs）由卫生部和UNICEF共同牵头，确保与国家政策和捐助方投资计划保持一致。
**3.4 SCBU功能构成**
SCBU的运营涉及多个相互关联的服务就绪模块。基础设施方面，通过改造现有医院空间建立新生儿单元，确保感染预防、通风、保暖保护、母亲空间以及24小时电力供应、清洁水和卫生设施。设备方面，制定了国家设备包以实现各SCBU统一配置，包括辐射保暖台和暖箱、制氧机、持续气道正压通气（CPAP）设备、脉搏血氧仪、光疗灯、吸引器和急救复苏设备、消毒设备等。
**3.5 人力资源和能力建设**
护士、社区卫生官员（CHOs）和初级医生接受为期8周的在职培训，内容涵盖体温调节、喂养支持、呼吸护理、感染预防和以家庭为中心的护理。采用国际儿科医生提供床旁指导的结构化指导模式。设施初始依赖重新部署的医院人员、新培训的志愿者和有限数量的初级临床医生，以实现24小时护理。卫生部逐步将SCBU人员纳入政府工资体系，从最早的转诊和区域SCBU站点开始，但部分地区级SCBU仍依赖志愿者或津贴支持人员。
**3.6 临床方案和工具**
制定并推广了标准操作程序（SOPs）、临床工作辅助工具、入院和出院方案及日常监测图表。SCBU入院标准针对早产、低出生体重（<2500g）、出生窒息和感染等并发症的新生儿。SCBU实施前，普通儿科病房的入院缺乏专门标准，常导致高危新生儿护理延迟或不适当。
**3.7 监测和督导系统**
制定了统一的监测评价和督导工具，跟踪WHO护理质量标准的关键指标，包括服务可用性和24/7人员在岗、设备功能和基本药物供应、入院量、主要诊断、死亡和出院生存情况、基础设施充分性和感染预防准备度。卫生部牵头季度审查会议，评估绩效、解决差距并表彰表现最佳的机构。
**3.8 机构支持和激励**
UNICEF提供"突破性基金"（Breakthrough Funds），即用于母亲喂养支持和日常运营支出的季度绩效补助金，并向志愿人员提供月度津贴。随时间推移，卫生部开始将志愿SCBU人员纳入政府工资体系，从最初的四所区域医院开始。
**3.9 融入更广泛卫生战略**
SCBU模式被纳入更广泛的卫生系统改革，包括SCBU登记数据纳入国家DHIS2报告系统、志愿人员纳入政府工资体系、培训本国儿科医生逐步取代国际专家、引入新生儿护理专科证书课程以及建立卫生部生物医学工程部门。
**3.10 成就：提高生存结局**
SCBU网络内的院内出院生存率从2017年的约78%提高至2024年的87%，对应院内死亡比例的下降。趋势分析显示，项目年度的院内生存率改善具有统计学显著性（卡方趋势检验，p<0.001）。入院主要诊断分布显示出生窒息（27%）、脓毒症风险/脓毒症（23%）和早产（13%）是主要入院原因。SCBU数据库（2017-2024年）死亡原因数据显示，出生窒息占死亡原因的42%，脓毒症占18%，早产占19%。约35%的SCBU入院新生儿为低出生体重（<2500g）。值得注意的是，来自高流量SCBU的数据显示，与SCBU实施前基线水平相比，病死率降低了30-50%。国家新生儿死亡率仍高达每千例活产29例死亡，SCBU覆盖虽已扩展至14/16个地区，但仍未覆盖许多偏远地区；大量新生儿死亡发生在到达SCBU之前；24小时内的社区层面死亡（占总数的50%）无法通过机构干预单独解决。
**3.11 关键实施主题**
文献主题综合分析确定了以下反复出现的主题：政策一致性和政府自主权是调动资源和标准化实施的核心；伙伴协调促成了早期快速扩展，但也凸显了加强国内融资以确保长期可持续性的必要性；分阶段实施允许工具改进、同伴学习和跨护理层面的渐进适应；培训和指导对于将设备和基础设施转化为功能性临床服务至关重要；人员短缺和维护系统是最持续的操作瓶颈。
**四、讨论与结论**
本研究的主要贡献不在于提供确定性的影响评价，而在于记录在低资源环境中如何通过分阶段、政府主导的过程建立国家SCBU网络。SCBU倡议取得成功的基本要素包括支持性政策环境、政府领导以及UNICEF和FCDO的支持。RMNCAH战略和SLENAP提供了明确的战略框架，帮助协调伙伴贡献、确保政府自主权并实现优先资源分配。塞拉利昂经验的一个重要教训是，专业新生儿服务的扩展从根本上讲是卫生人力挑战，与基础设施或设备挑战同等重要。尽管重新部署现有人员和利用志愿者实现了SCBU的快速运营，但这些策略不足以支持长期可持续性，且可能将人力压力转移至其他服务领域。可持续推广需要正式的人员编制标准、政府资助的招聘和吸纳、持续的在职和专业新生儿培训以及留用策略。
同样关键的是采用综合护理模式。SCBU的成功并非仅通过孤立的基础设施或技术改进实现，而是通过涵盖设施改造、设备采购、临床方案引入、人力资源开发、供应链改进和监测系统建立等所有卫生系统模块的综合实施方法。这些组成部分相互强化。分阶段逐步推广方法进一步促进了倡议的可持续性和有效性。从2017年的四所转诊医院开始，项目逐步扩展至地区级医院，到2024年达到16个运营中的SCBU。这一方法允许实时学习、工具改进和能力建设。
比较研究显示，塞拉利昂的进展与全球改善新生儿护理的运动相一致。肯尼亚和巴基斯坦的经验同样表明，专业新生儿护理推广依赖于基础设施、训练有素的人员、临床方案和持续质量改进系统的结合。在布基纳法索，质量改进项目带来了护理服务的分阶段提升。这些模式证实了多边参与、政策整合和分阶段推广的价值。
同时，重要的结局问题仍未解答。SCBU的出院生存率并不能完全反映新生儿生存状况，因为早产、低出生体重和窒息新生儿的出院后死亡率可能仍然较高。目前塞拉利昂缺乏结构化的随访机制，如随访门诊、家访或数字追踪系统，以确保出院后的护理连续性。许多SCBU依赖重新部署人员或志愿者，人员流失和职业倦怠是持续挑战。对外部资金的依赖引发了对长期可持续性的担忧。
本研究存在若干局限性：基于文献审查和常规收集的汇总数据，缺乏严格的干预前基线数据、出院后随访数据和患者层面风险调整，定性发现基于文献而非直接利益相关者视角。
**研究结论**
塞拉利昂SCBU的建立和推广表明，在低资源环境中，通过分阶段、政府主导、伙伴支持的方法，可以快速扩展专业住院新生儿护理。本研究最重要的贡献在于展示了这种推广是如何在政策、基础设施、人员配置、设备、临床治理和监测系统等多个方面实现运作的。入院和院内生存率的早期项目趋势令人鼓舞，但鉴于当前数据限制应谨慎解读。随着SCBU网络的成熟，未来工作应优先考虑人员配置分析、出院后随访、无病生存率和更严格的纵向结局评价。
基于本研究记录的实施经验，建议采取以下优先行动：第一，卫生部应建立专门的SCBU人员编制标准，并加快将重新部署和志愿人员纳入政府工资体系，以确保全天候服务提供。第二，应逐步增加新生儿护理的国内融资，使设备维护、消耗品和志愿者津贴在外部伙伴资金减少时仍能维持。第三，应加强转诊路径和社区对新生儿危险信号的认知，确保小且患病的新生儿及时到达SCBU，并辅以初级机构的必要新生儿护理。第四，应通过随访门诊、社区卫生工作者参与和移动追踪引入结构化护理连续体，以衡量出院后的结局。最后，应升级国家监测系统，以捕获标准化的就绪度、病例组合和出院后指标，为实现确认该倡议对新生儿生存长期影响所需的更严格纵向评价提供支持。
