卢旺达北部省1-36个月儿童发育迟缓的父母经历与认知

《Nutrition》：Parental experiences and understandings of stunting in children 1-36 months in the Northern Province of Rwanda

　　

背景：儿童发育迟缓（stunting）仍是卢旺达北部省的一项重大公共卫生问题，该省约有27.1%的1-36个月儿童存在发育迟缓。虽然许多风险因素已有文献记录，但对儿童营养不良高风险状态下的社会和养育过程了解较少。研究人员旨在探索卢旺达北部省父母对儿童发育迟缓风险的经历与认知。
方法：研究人员采用定性研究方法，在北部省全部五个地区开展了焦点小组讨论（focus group discussions, FGDs），共有120名1-36个月儿童的父母（母亲与父亲分开进行）参与。研究人员采用反思性主题分析（reflexive thematic analysis）方法分析数据。
结果：父母描述了被认为影响儿童营养和生长的相互关联的家庭与照护过程。从主题上看，家庭权力斗争与资源转移、生命最初1000天（first 1,000 days）内的脆弱性、食物和牲畜资产并不总是使儿童受益的悖论，以及母亲必须外出工作时的脆弱替代照护安排，凸显了家庭内部资源分配、照护实践和相互竞争的经济优先事项如何塑造了儿童的营养环境。这些主题表明，父母认为家庭内部资源分配和照护实践影响着食物资源与儿童生长之间的联系。
结论：卢旺达北部省的父母认为，儿童生长受到生命最初1000天内相互关联的家庭权力关系、照护和资源分配实践的影响。政策应通过促进家庭共同决策、赋权母亲、使牲畜和市场激励与婴儿营养保持一致，以及通过公共平台恢复可靠的替代照护，赋予婴儿更多的决策权和资源。

论文解读：卢旺达北部省儿童发育迟缓的父母经历与认知

儿童发育迟缓（stunting）指身长或身高低于国际生长标准两个标准差以上，全球影响超过1.5亿五岁以下儿童，其长期后果包括教育成就降低、经济生产力下降以及代际贫困的延续。卢旺达北部省约27.1%的1-36个月儿童存在发育迟缓，是全国发育迟缓率最高的省份。既往定量研究已识别出多项风险因素，如男性儿童、非母乳喂养、单亲母亲、母亲身材矮小或低身体质量指数（body mass index, BMI）等，但定量数据无法充分捕捉影响儿童生长与营养的社会文化力量。已有定性研究多聚焦于特定地区或孤立决定因素，缺乏对全省范围内各因素如何交互作用的整体理解。为此，研究人员开展了以父母经历和认知为核心的定性研究，旨在为发育迟缓防治提供深入的情境化证据。该研究发表于《Nutrition》。

在研究方法方面，研究人员采用定性研究设计，于2024年2月在卢旺达北部省全部五个地区（Burera、Musanze、Gakenke、Rulindo和Gicumbi）开展。研究对象为1-36个月儿童的父母，纳入标准包括拥有或不拥有奶牛的农民以及作为唯一照料者的单身母亲，排除18岁以下者。通过社区健康工作者（community health workers, CHWs）和卫生中心工作人员招募参与者；每地区开展2组焦点小组讨论（focus group discussions, FGDs），每组10-12人，母亲和父亲分开进行，共120人。讨论以母语Kinyarwanda进行，每次约90分钟，录音后逐字转录。数据分析采用Braun和Clarke的反思性主题分析（reflexive thematic analysis）方法，通过独立的编码审查和团队主题验证保证结果的可靠性。

研究结果共提炼出四个主题。第一个主题为“权力斗争与破碎照护破坏儿童营养”。家庭内部不平等的权力关系和频繁冲突逐渐侵蚀了必要的儿童照护环境。父亲对收入和决策的控制导致食物和牛奶被出售或转移，用于个人享乐和饮酒消费；母亲自主权受限削弱了其喂养和照护能力。政府发放的微量营养素强化粉Shisha Kibondo等营养资源也被出售或挪用。亲密伴侣暴力（intimate partner violence, IPV）在酒精影响下更易发生，强奸所致的意外怀孕使儿童从出生起就得不到关爱与照护。单身母亲作为最脆弱的照护者，缺乏稳定收入和家庭支持，难以提供婴幼儿所需的持续照护。

第二个主题为“生命最初1000天的脆弱性塑造发育迟缓轨迹”。父母普遍认为从怀孕至儿童23月龄是最关键的发育窗口。母亲孕期营养状况直接决定胎儿和新生儿健康，心理压力和家庭冲突则削弱母亲的进食、休息和哺乳能力。过快重复生育导致生育间隔过短、哺乳期缩短，过早引入辅食和被迫断奶均被视为生长迟缓的诱因。双胞胎因母乳和照护资源不足尤其容易发生生长迟缓。父母还报告了营养支持计划执行中的疏漏——Shisha Kibondo受益者识别不当、营养品被出售或由其他家庭成员消费，削弱了计划对儿童的实际保护效果。

第三个主题为“牲畜与食物不能滋养儿童的丰裕悖论”。尽管北部省被称为“卢旺达的粮仓”，但农业生产和牲畜所有权并未自动转化为儿童营养的改善。牛奶常因满足现期现金需求而被出售，农民更偏好生长快、易出售的公牛而非奶牛。Girinka计划（“一头奶牛计划”）作为政府反贫困和改善儿童营养的重要举措，受援家庭因缺乏饲料、养殖知识或持续技术支持而难以充分发挥效果，部分受益者甚至出售或丢失奶牛。牛奶污染、不卫生的挤奶和储存实践增加了食源性疾病风险，缺乏洗手设施导致腹泻和发育迟缓，膳食单调和喂养知识不足进一步造成微量营养素缺乏，而高海拔、陡坡及水资源短缺等环境限制因素压缩了家庭膳食多样化空间。

第四个主题为“脆弱的替代照护使儿童被遗弃”。母亲因贫困被迫外出从事农业劳动或市场销售时，儿童常被交由祖母、邻居或年长兄弟姐妹照护。替代照护者普遍缺乏最新喂养知识，且因精力或动力不足难以提供频繁、营养充分的餐食。喂养顺序中“成人优先、儿童最后”的文化习惯在经济压力下更加突出，年幼儿童常面临喂食不足或漏餐。少女母亲和单身母亲孤立无援、缺乏家庭与收入支持，处境尤为艰难。早期儿童发展（early childhood development, ECD）中心虽曾被政府成功建立，但近年来因资金和人员激励不足出现服务退化甚至关闭，儿童失去安全日间照护的替代选择，反复经历喂养不足和缺乏回应性照护。

讨论部分指出，家庭内部权力不平衡通过侵蚀照护环境最终导致营养不足，这与全球关于女性自主权与儿童营养状况关联的证据相符。已有研究证实，拥有较高决策权的女性其子女发育迟缓风险较低。北部省女性暴露于身体暴力与IPV与儿童发育迟缓风险升高密切相关。生命最初1000天内，孕产妇营养、心理健康和生育间隔是干预的关键窗口，政府提供的强化混合食品（fortified blended food, FBF）和多重微量营养素补充剂（multiple micronutrient supplementation, MMS）显示出了一定防治潜力。牲畜和食物丰裕的悖论在撒哈拉以南非洲地区普遍存在——非贸易动物源食品（animal source foods, ASF）如新鲜牛奶和鸡蛋因市场价值高而倾向于出售而非用于自家儿童喂养。Girinka计划虽显著提高了产奶量和家庭收入，但因家庭内部性别不平等，男性控制牲畜收益导致儿童未能充分受益。关于替代照护，妇女繁重劳动已被公认为回应性婴幼儿喂养（infant and young child feeding, IYCF）的主要障碍，ECD中心在有营养计划支持时可发挥保护作用。研究结论指出，四个主题共同揭示了“资源转移螺旋”的模式：围绕权力斗争、照护时间和经济资源的持续压力，在生命最初1000天不断将婴幼儿所需的资源分散他处，使生长迟缓在压力情境下成为可预测的结果。研究建议强化联合家庭决策、保护母亲恢复期和哺乳时间、恢复可靠的替代照护系统（如ECD中心），并嵌入社会行为改变沟通（social and behaviour change communication, SBCC）以重塑有利于儿童的家庭规范，从而为幼儿营造更具支持性的营养环境。