《Public Health》：The impact of the universal choice of self-collection on cervical screening participation in Australia's National Cervical Screening Program: A population-based interrupted time series analysis
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摘要
目的：2022年7月，澳大利亚国家宫颈筛查项目（NCSP）引入阴道自我采集用于人乳头瘤病毒（HPV）检测，作为筛查选项之一。研究人员评估了该政策对澳大利亚维多利亚州宫颈筛查率的影响，并按诊所位置比较了临床医生采集与自我采集的使用情况。
研究设计：中断时间
摘要
目的：2022年7月，澳大利亚国家宫颈筛查项目（NCSP）引入阴道自我采集用于人乳头瘤病毒（HPV）检测，作为筛查选项之一。研究人员评估了该政策对澳大利亚维多利亚州宫颈筛查率的影响，并按诊所位置比较了临床医生采集与自我采集的使用情况。
研究设计：中断时间序列分析。
方法：使用来自69家全科诊所去标识化的电子医疗记录（n = 267,127名适龄女性），这些诊所向Patron初级保健数据存储库贡献数据。采用分段泊松回归模型进行中断时间序列分析，估计政策变化前（2017年12月至2022年6月）和政策变化后（2022年7月至2023年6月）每月每100名女性的宫颈筛查率的斜率变化。研究人员按城市与偏远/农村地区描述了采集方法的分布情况。
结果：政策变化前每月每100名女性的筛查率呈下降趋势（发生率比[IRR]：0.98；95%置信区间[CI]：0.97, 0.98），政策变化后呈上升趋势（IRR：1.10；95% CI：1.08, 1.12）。政策变化后，自我采集筛查每100名女性每月增加（IRR：1.22；95% CI：1.16, 1.29），而临床医生采集为（IRR：1.06；95% CI：1.04, 1.09）。政策变化后，偏远/农村诊所的自我采集使用率更高。
结论：普遍获得自我采集使宫颈筛查率出现适度增加，但尚不能确认该增加直接归因于政策变化。持续存在的实施挑战可能解释了城市与偏远/农村诊所之间观察到的差异。
论文解读：澳大利亚国家宫颈筛查项目中普遍自我采集政策对筛查参与率的影响评价
一、研究背景与问题的提出
宫颈癌是全球女性健康的重要威胁，世界卫生组织推荐人乳头瘤病毒（HPV）检测作为高性能的宫颈癌筛查手段。2017年12月，澳大利亚成为首批将国家宫颈筛查项目（NCSP）从细胞学检查转型为以HPV检测为基础的初级筛查的国家之一。该国的NCSP邀请25至74岁的女性及有宫颈的人群每5年接受一次宫颈筛查。2022年7月，澳大利亚进一步实施政策变革，所有接受HPV筛查的适龄女性均可在阴道自我采集拭子（self-collection）与临床医生采集的宫颈样本之间进行选择。
尽管澳大利亚有望达到世界卫生组织提出的宫颈癌作为公共卫生问题消除的阈值（定义为每10万人中少于4例），但历史上NCSP未能覆盖的人群将无法同等受益于消除策略。引入自我采集作为循证策略，旨在于提升筛查参与的公平性。然而，一项关键问题在于，实践中该政策的实施效果如何。在澳大利亚，绝大多数宫颈筛查（包括自我采集）在全科诊所中通过执业医师支持模式提供，由澳大利亚国家癌症筛查登记处（National Cancer Screening Register）提供集中邀请和提醒。该模式意味着全科诊所的互动为与适龄女性讨论或实施筛查提供了机会。自我采集政策能否有效提升筛查参与率和公平性，取决于其在全科诊所中的整合程度和常规提供情况，这受到多重交互领域的影响，包括执业医师层面的因素和参与者层面的机制。
在自我采集引入NCSP之前，存在两个决定其实施和采用的政策定位。2017年12月至2022年6月期间，自我采集仅限用于30岁及以上、筛查逾期至少两年的女性，这一限制基于当时已被后续证据更新的研究——该研究提示自我采集与临床医生采集的HPV检测相比，在CIN2+（宫颈上皮内瘤变2级及以上，即癌前病变）检出灵敏度上可能降低2%。此限制造成了实施障碍，包括首个病理实验室在2018年1月才获认可处理样本所导致的运营可用性延迟，以及在未筛查或从未筛查女性中极低的采用率。后续荟萃分析表明，当使用聚合酶链反应（PCR）检测时，自我采集样本的灵敏度与临床采集相当（0.99，95% CI：0.97-1.02），这促使澳大利亚修订政策，向所有筛查适龄女性普遍开放自我采集选择。
政策变更后国家数据显示使用自我采集的宫颈癌筛查比例稳步上升，但与澳大利亚报告的登记数据不同，电子医疗记录（EMR）中记录的信息无法确认适龄女性在全科就诊时是否被提供并接受了自我采集、是否能为诊所提供自身筛查数据用于质量改进、或者参与率的增加是否能具体归因于自我采集。不同司法管辖区的自我采集使用比例也存在差异，且定性证据表明并非所有全科诊所都向其患者提供了自我采集的选项。中断时间序列设计已在国际上用于评估人群筛查项目。截至研究进行时，尚无已发表的研究在执业医师支持的初级保健模式中评估普遍自我采集的实施效果。研究假设为普遍可及自我采集会带来筛查率的逐步增加，而非政策引入时的立即激增。
二、研究目的与研究设计
本研究的核心目的在于：评估政策变革前后维多利亚州全科诊所中通过临床医生采集和自我采集方式进行的宫颈癌筛查参与情况。具体目标包括：(1)评估政策变革对总体宫颈筛查率和按采集方法分层（临床医生采集vs. 自我采集）的筛查率的影响；(2)描述政策变革后按诊所位置（城市vs. 偏远/农村）划分的宫颈筛查采集方法使用情况。
研究采用了重复横断面、人群层面的研究设计，基于维多利亚州69家全科诊所的电子医疗记录（EMR）中去标识化的患者数据，纳入2017年12月1日至2023年6月30日期间25至74岁、无全子宫切除术记录且未选择退出宫颈筛查的女性。使用中断时间序列（ITS）设计分析政策变革对总体宫颈筛查率和不同采集方法的影响，并按诊所位置描述各采集方法的使用情况。诊所位置采用改良蒙纳士模型（Modified Monash Model, MMM）分类系统定义，城市对应MM1，偏远/农村对应MM2-5。
三、主要研究方法
本研究采用中断时间序列分析（ITS）方法学框架。研究人员将研究期间分为两段：政策变革前期（2017年12月1日至2022年6月30日）和政策变革后期（2022年7月1日至2023年6月30日）。数据按月汇总，计算每月的宫颈筛查率（每100名适龄女性中的筛查人数）。统计模型方面，使用分段泊松回归模型估计政策变革前后筛查率的斜率变化，并计算反事实状态作为政策变革前趋势的预测延伸。模型纳入时间连续变量和经过时间变量（polit政策变革前为0，政策变革后为按月的经过时间），为控制季节性效应，以两对正弦和余弦函数的傅里叶项作为季节性趋势指标。针对过度离散和持续自相关问题，采用Newey-West方法计算的异方差自相关一致（HAC）标准误。另采用随机效应泊松回归模型，通过Stata中的margins和marginsplot命令估计按位置划分的各采集方法使用比例。研究还进行了五项敏感性分析以验证结果的稳健性，其中包括考虑COVID-19封锁影响和调整筛查间隔的检验。研究未进行预注册，但分析方案在拨款申请中预先规定。
四、研究结果
1. 主要结果——宫颈筛查率的变化趋势
在总体筛查率方面，2017年12月至2023年6月期间，共纳入267,127名适龄女性，累计记录了1,611,789次符合宫颈筛查条件的就诊事件，开展了60,503次以HPV为基础的初级宫颈筛查检测。分段泊松回归分析结果（图1）显示：政策变革前，每100名适龄女性的月筛查率呈相对每月2%的下降趋势（发生率比[IRR]：0.98；95% CI：0.97, 0.98）；政策变革后，该趋势由降转升，呈现相对每月10%的上升（IRR：1.10；95% CI：1.08, 1.12）。各敏感性分析结果稳健一致，未发生实质性改变。
2. 按采集类型分层的筛查率变化
按检测类型分层的结果显示：临床医生采集的检测在政策变革前呈每月2%的相对下降（IRR：0.98；95% CI：0.97, 0.98），政策变革后转为每月6%的相对上升（IRR：1.06；95% CI：1.04, 1.09）；自我采集检测在政策变革前已呈每月4%的相对增长（IRR：1.04；95% CI：1.03, 1.06），政策变革后增速升至每月22%（IRR：1.22；95% CI：1.16, 1.29）；采集方法未知的检测在政策变革前呈每月4%的相对下降（IRR：0.96；95% CI：0.94, 0.98），政策变革后呈每月29%的相对上升（IRR：1.29；95% CI：1.17, 1.40）。
3. 次要结果——政策变革后采集方法的使用分布
政策变革前，绝大多数（n = 48,441；96%）宫颈筛查检测为临床医生采集，仅1%（n = 399）为自我采集。政策变革后，虽然临床医生采集仍占多数（n = 7,367；73%），但比例较变革前下降，自我采集使用比例有明显增加（n = 2,252；22%）。按诊所位置分布情况显示：偏远/农村地区的临床医生采集检测比例略低于城市地区；相反，偏远/农村诊所的自我采集检测和采集方法未知的检测比例均高于城市诊所，且在政策变革后的12个月期间呈显著上升趋势。
五、讨论与结论
本研究是评估澳大利亚普遍可及自我采集政策变革对宫颈筛查影响的第一项ITS研究。研究发现政策变革后12个月内每100名女性月筛查率呈现适度相对增加（IRR：1.10；95% CI：1.08, 1.12），敏感性分析结果稳定。自我采集检测的筛查率也出现增加（IRR：1.22；95% CI：1.16, 1.29），且偏远/农村诊所的自我采集检测比例高于城市诊所。
由于政策变革恰好发生在第二个五年筛查间隔开始前不久，研究人员对直接归因于政策影响的结论持谨慎态度。研究数据表明，自我采集使用量的增加与国家登记数据一致，提示扩大自我采集的可及性帮助克服了先前限制性资格标准带来的实施挑战。国家层面数据显示，政策变革后9至12个月期间，未充分筛查或从未筛查女性中自我采集的使用率高于整体使用率，提示执业医师支持模式可能触达了这些人群。
值得关注的发现是偏远/农村和城市诊所之间自我采集使用的差异。虽然女性的个人选择可能部分解释这种差异，但国家和国际研究显示57%至100%的适龄女性偏好自我采集。这一地理差异可能暗示并非所有诊所在政策变革后最初12个月内都普遍提供了自我采集选项。定性证据揭示了持续存在的实施挑战，包括提供者对缺乏盆腔检查时漏诊偶然发现的担忧、患者充分执行自我采集能力的疑虑以及病理学处理方面的后勤困难。新西兰作为类似的执业医师支持模式的先行国家，其筛查适龄人群中选择自我采集的比例达到80.8%，远高于本研究观察到的水平，凸显了卫生系统准备度差异对自我采集实施成效的重要影响。
研究的不足包括缺乏对照序列、可能存在COVID-19疫情等混杂事件的影响、基于聚合筛查率分析无法直接推断个体层面的因果效应等。研究人员指出，需要更长时间序列和来自更大司法管辖区的数据来深入验证政策影响。综上，本研究观察到自我采集普遍可及政策与宫颈筛查率的适度上升存在关联，但直接因果关系需要更长的随访加以确证。自我采集检测的增加表明先前限制性资格标准导致的实施障碍已基本缓解，但按诊所位置观察到的采集方式差异提示持续存在实施挑战，补充全科诊所之外的互补性服务模式对最大化筛查覆盖和公平性必不可少。
