《Vaccines》：Health System Capacity to Deliver Routine Childhood Immunisations: An Assessment of Health Facilities in Gazelle and Kokopo Districts, East New Britain
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背景：过去十年，巴布亚新几内亚东新不列颠省卫生局（Provincial Health Authority）与合作伙伴研究组织合作，实施数据驱动的干预措施以提高免疫覆盖率。本文报告了作为横断面研究一部分进行的卫生机构评估，旨在了解改善情况并确定该省常规儿童免
背景：过去十年，巴布亚新几内亚东新不列颠省卫生局（Provincial Health Authority）与合作伙伴研究组织合作，实施数据驱动的干预措施以提高免疫覆盖率。本文报告了作为横断面研究一部分进行的卫生机构评估，旨在了解改善情况并确定该省常规儿童免疫服务的促进因素与障碍。方法：2023年5月至8月期间，研究人员采用改编自世界卫生组织（World Health Organisation, WHO）服务可得性与准备就绪评估（Service Availability and Readiness Assessment, SARA）工具，对五个地区的九个城乡卫生机构进行了评估，这些机构在研究期间提供免疫服务。该工具评估了机构特征、常规儿童免疫准备情况以及疫苗供应数据。研究人员采用描述性统计对数据进行分析，并将结果映射至改编的WHO卫生系统类别，以确定服务提供改进的优先事项。结果：自2016/17年评估以来，免疫服务可得性与质量的多个方面有所改善。优势包括采用适合目标服务人群的固定机构与外展服务模式，冷链及疫苗管理设备的高可得性，免疫指导文件与工作辅助工具的改进。优先领域包括提升卫生人力能力、完善健康记录以指导外展服务、提高指南与报告工具的可得性、减少疫苗缺货并加强库存追踪。结论：在每一次就诊机会中提供可及的疫苗接种服务，并利用高质量数据指导项目执行和资源配置，是省卫生局的工作重点。本次机构层面评估识别了现有免疫服务提供的优势，并明确了社区级和省级优先投资领域，以加强机构能力和常规免疫服务提供。
## 论文解读
### 一、研究背景与现存问题
强有力的卫生系统（health system）对于实现和维持高水平的常规儿童免疫覆盖率至关重要，是初级卫生保健（primary healthcare）的核心组成部分。自世界卫生组织（World Health Organisation, WHO）于1974年设立扩大免疫规划（Expanded Programme on Immunisation, EPI）以来，全球疫苗可预防疾病的死亡率显著下降。然而，各区域间疫苗接种覆盖率仍存在显著差异，全球仍面临大量零剂次（zero-dose）与免疫不足（under-immunised）儿童问题。2023年，即本研究开展当年，全球零剂次儿童达1450万，另有约650万免疫不足儿童。巴布亚新几内亚（Papua New Guinea, PNG）是全球儿童免疫覆盖率最低的国家之一，其首剂百白破疫苗（DTP1）覆盖率位列全球最低10位，第三剂百白破疫苗（DTP3）覆盖率在西太平洋区域最低。2024年，PNG的DTP1、DTP3和首剂麻疹-风疹疫苗（MR1）覆盖率分别为60%、47%和44%。PNG的EPI于1981年引入，现包含11种常规疫苗，由各省卫生局和布干维尔自治区卫生部门负责实施。东新不列颠省的DTP3和MR1覆盖率在2019至2020年间大幅上升后，于2023年降至各45%，2024年回升至67%和59%。自2014年起，东新不列颠省卫生局在"健康母亲、健康婴儿"（Healthy Mothers, Healthy Babies）倡议框架下，与伙伴研究组织合作实施数据驱动的服务干预措施，以改善省级生殖、母婴和儿童健康结局。本论文发表于《Vaccines》期刊，报告了2023年5月至8月开展的横断面研究中的卫生机构评估结果，旨在了解常规儿童免疫服务的改善进展，并识别该省免疫服务的促进因素与障碍。
### 二、研究设计与关键方法
研究人员采用横断面研究设计，在东新不列颠省加泽尔（Gazelle）和科科波（Kokopo）两个地区的五个地方政府区域有目的地选取9个提供免疫服务的二级和三级卫生机构，涵盖政府管理与信仰组织（faith-based organisation）管理、城市与农村、沿海与内陆等不同特征组合。研究使用改编自WHO服务可得性与准备就绪评估（Service Availability and Readiness Assessment, SARA）工具的结构化问卷，由H.A.J.、L.D.、B.P.三名巴布亚新几内亚研究官员通过REDCap电子数据采集系统在机构现场完成数据采集。问卷内容包括机构一般信息、人力资源、服务类型、指南工具、健康记录、基础设施、设备物资、库存管理及疫苗供应等类别。数据采用Stata v17.0进行描述性统计分析，并按WHO卫生系统六大类别——服务提供、卫生人力、卫生信息系统、基本药物可及性、融资、领导力与治理——进行映射，以确定优先投资领域。研究对象的筛选基于零剂次和免疫不足儿童地图绘制、人口估算数据及与省卫生局的广泛协商，采用STROBE声明规范报告。
### 三、研究结果
#### 3.1 卫生机构特征
研究共纳入9个卫生机构。科科波和加泽尔两个地区在机构治理类型、城市/农村区位及生态类型上呈多样化分布，所有被邀请机构均同意参与，无机构拒绝。
#### 3.2 卫生机构提供常规儿童免疫服务的准备情况
人力资源方面，科科波地区各机构参与疫苗接种的工作人员中位数为7人，约为加泽尔地区的三倍，但多数人员未接受正式免疫培训；科科波各机构受训人员中位数为3人，加泽尔为2人。服务模式方面，研究观察到固定机构服务、隔夜外展（overnight outreach）和一日流动诊所（one-day mobile clinic）等多样化服务模式。科科波地区机构每周提供免疫服务天数中位数为3天，加泽尔为1天，其中科科波一家城市和一家农村机构每周提供5天服务。评估前6个月内，科科波4家诊所共开展80次一日流动诊所服务，加泽尔3家诊所为12次，主要集中于科科波一家城市机构；隔夜外展方面，加泽尔3家农村机构共开展15次，科科波2家农村机构共4次。指南与工具可及性方面，加泽尔75%（3/4）和科科波40%（2/5）的机构拥有全部相关指南与工具；儿童健康记录本在加泽尔50%和科科波60%的机构可获取；所有机构均具备纸质出生和免疫记录，但仅科科波3家（60%）同时拥有电子记录，两个地区各有一家机构纸质记录不完整。基础设施方面，全部机构均有持续电力供应，加泽尔3家（75%）和科科波3家（60%）机构另有备用电源；所有机构均有自来水，8家有洗手站。设备物资方面，所有机构均有功能正常的温度监测设备、冷箱载体、冰袋和锐器容器，仅一家科科波机构缺少功能正常的疫苗冰箱。最常缺货的物资为10 mL和0.5 mL注射器（科科波2家、40%）和肾上腺素（加泽尔1家、25%）。
#### 3.3 疫苗供应管理
科科波所有机构和加泽尔半数机构在过去12个月内经历过疫苗缺货或疫苗过期。评估当日，9个机构中4个（44%）存在一种或多种疫苗缺货。所有机构均使用纸质疫苗库存追踪系统，加泽尔1家（25%）和科科波3家（60%）同时使用mSupply电子追踪系统。
#### 3.4 按卫生系统类别映射发现
研究将评估结果映射至WHO卫生系统六大类别，识别各类别中的优势领域和需改进的优先领域。研究同时指出各类别之间存在紧密关联，如人力资源不足和冷链管理会影响服务提供。由于研究工具的限制，未对机构层面免疫规划融资和社区参与活动进行评估。
### 四、讨论与结论
与2016/17年基线评估相比，本研究识别出多项免疫服务改善成果：固定机构与外展服务模式与目标人群需求更加匹配，冷链和疫苗管理设备高可得，EPI指南可用性由8%显著提升至77%，肾上腺素在几乎所有机构中可得（此前基线评估中无任何机构配备）。研究也识别出若干优先改进领域：东新不列颠省每千人口仅1.82名卫生保健服务人员，低于WHO建议的每千人口4.45名，亦需加强偏远岗位激励和职业发展；外展服务量（每千人口28次）低于国家基准（每千人口48次），而PNG约60%的免疫接种通过外展实施；纸质记录向电子记录过渡仍是提升数据质量和效率的关键环节；疫苗缺货和库存追踪准确性问题需要持续关注。
研究结论指出，本次评估展示了东新不列颠省加泽尔和科科波地区卫生机构在各卫生系统类别中的优势，社区和省级层面可实施优先卫生系统强化措施，以优化机构能力并提高儿童常规免疫覆盖率。从政策角度而言，实现《2030年免疫议程》目标需要持续投资于疫苗供应、卫生人力培训和电子记录系统，同时加强社区参与和省级融资机制。未来研究可在PNG其他省份推广应用该评估工具，以验证其在不同地理和卫生系统情境中的适用性，并评估针对性干预是否能带来常规儿童免疫覆盖率的持续改善。
