《ImmunoTargets and Therapy》：Distinct Clinical and Prognostic Features of Acute and Chronic Active Epstein–Barr Virus-Associated Hemophagocytic Lymphohistiocytosis in Adults: A Scoping Review
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摘要
EB病毒相关噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（EBV-HLH）是继发性噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（sHLH）的主要亚型，日益被认为是一种异质性疾病实体。然而，急性EBV-HLH（AEBV-HLH）与慢性活动性EBV感染相关HLH（CAEBV-HLH）之间
摘要
EB病毒相关噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（EBV-HLH）是继发性噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（sHLH）的主要亚型，日益被认为是一种异质性疾病实体。然而，急性EBV-HLH（AEBV-HLH）与慢性活动性EBV感染相关HLH（CAEBV-HLH）之间的临床差异尚未得到系统阐述。研究人员对截至2024年12月7日的PubMed数据库进行了范围综述，筛选出168篇符合条件的文献，涉及714例成人EBV-HLH患者，其中584例为AEBV-HLH，130例为CAEBV-HLH。研究人员对两个亚组的流行病学特征、临床表现、治疗模式及预后因素进行了总结和比较。AEBV-HLH患者表现出更严重的HLH相关异常，包括更低的血细胞计数以及更高的铁蛋白、甘油三酯、乳酸脱氢酶（LDH）和血浆EBV-DNA水平，而中枢神经系统受累在CAEBV-HLH中更为常见。CAEBV-HLH的中位总生存期（OS）显著长于AEBV-HLH（8.9个月对2.4个月，P=0.005）。在总体队列中，铁蛋白>5000 μg/L、可溶性CD25（sCD25）>10000 U/mL、EBV-DNA>10000 copies/mL以及接受造血干细胞移植（HSCT）与更好的总生存期独立相关。在亚组分析中，sCD25、EBV-DNA和HSCT在AEBV-HLH中仍为独立预测因素，而接受HSCT是CAEBV-HLH中唯一的独立预后因素。这些发现支持AEBV-HLH与CAEBV-HLH尤其在成人中具有不同的临床和预后特征。AEBV-HLH以更暴发的炎症表现为特征，而CAEBV-HLH则更常呈现慢性病程并伴有更广泛的多器官受累。HSCT似乎对两种亚型的长期预后均具有核心作用。
关键词：EB病毒；噬血细胞性淋巴组织细胞增生症；范围综述
引言
噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（HLH）是一种危及生命的炎症综合征，其特征为细胞毒性T淋巴细胞和自然杀伤（NK）细胞功能障碍，伴随巨噬细胞过度活化，最终导致细胞因子风暴。临床特征包括持续发热、外周血细胞减少、肝脾及淋巴结肿大、肝功能异常和凝血功能障碍。根据病因，HLH分为原发性HLH和继发性HLH（sHLH）。EB病毒相关HLH（EBV-HLH）是sHLH最常见的亚型之一，一直是HLH临床管理中的重大挑战。EB病毒（EBV）与HLH之间的关系复杂而广泛。EBV-HLH日益被认为是一种异质性临床实体而非单一疾病类别，尤其在成人患者中。由于该病罕见且与恶性淋巴瘤存在重叠，成人诊断具有挑战性，常导致诊断延迟和预后不良。尽管患者具有由EBV感染触发的过度炎症和HLH的共同综合征，但其潜在疾病背景可能存在显著差异。部分患者的HLH发生在急性EBV感染（AEBV-HLH）背景下，通常感染B细胞，伴有多克隆免疫激活和暴发性炎症。另有部分患者的HLH发生在慢性活动性EB病毒感染（CAEBV-HLH）基础上，其特征为EBV感染的T/NK细胞持续克隆性增殖、持续免疫失调和复发性病程。这些背景差异提示AEBV-HLH和CAEBV-HLH可能代表EBV-HLH内部生物学和临床上不同的亚组。
目前，成人EBV-HLH尚无标准化的治疗策略。广泛采用的HLH-1994和HLH-2004（HLH-94/04）方案主要针对过度免疫激活和炎症，但往往无法实现EBV感染的持续控制。造血干细胞移植（HSCT）是难治性/复发性儿童EBV-HLH的潜在治愈性手段，也可显著改善成人EBV-HLH的总生存期（OS）。然而，HSCT在成人CAEBV-HLH和AEBV-HLH患者中各自的作用仍不清楚。此外，目前的研究常将AEBV-HLH和CAEBV-HLH合并分析，这可能掩盖病程、治疗反应和预后方面的差异，并限制临床决策的精准性。加之成人EBV-HLH罕见，缺乏大型多中心研究，限制了现有证据基础。尽管EBV-HLH在东亚人群中尤为常见，但现有证据仍存在地域局限性。为弥补这一空白，研究人员开展了一项范围综述，以综合现有成人EBV-HLH证据，总结其流行病学、临床表现、治疗策略和预后因素，并突出AEBV-HLH与CAEBV-HLH之间的差异。
方法
检索策略
根据PRISMA指南，对PubMed进行了全面文献检索，涵盖自建库至2024年12月7日。检索词见补充文件。
数据提取
两名研究者独立从纳入研究的全文、表格、图表和补充材料中提取个体患者数据。提取信息包括患者特征、实验室指标、治疗方案和临床结局。必要时联系作者以获取缺失或模糊数据的补充信息。
研究纳入标准
纳入和排除标准在研究层面而非患者层面应用。纳入标准如下：（1）报告年龄≥18岁、根据HLH-2004标准诊断为HLH或由原始研究作者确认HLH诊断的成人患者的研究；（2）英文文献；（3）对于重叠队列，仅保留最新发表的研究。排除标准如下：（1）个体患者数据不完整或不足的研究；（2）由非EBV原因（包括基因突变、自身免疫性疾病或恶性肿瘤）触发的HLH病例；（3）EBV相关淋巴瘤-HLH；（4）非英文文献。
HLH根据HLH-2004诊断标准进行诊断。EBV-HLH定义为存在EBV感染证据，即血浆或外周血单个核细胞中EBV-DNA载量≥500 copies，以及组织中通过原位杂交检测到EBV编码RNA（EBER）阳性。根据HLH症状持续时间，EBV-HLH分为CAEBV-HLH和AEBV-HLH。CAEBV的诊断基于持续或复发性传染性单核细胞增多症样症状超过3个月、外周血或组织中EBV-DNA载量显著升高，并排除原发性免疫缺陷和其他淋巴增殖性疾病。CAEBV-HLH定义为CAEBV进展为HLH，同时符合CAEBV和HLH的诊断标准。AEBV-HLH定义为HLH伴急性EBV感染持续时间少于3个月。EBV相关淋巴瘤-HLH被排除在本研究之外。所分析文献中提及的生存时间被提取并以月为单位记录。
统计方法
本研究使用R软件4.3.1版和SPSS软件23.0版进行统计分析。连续变量以中位数（四分位距，IQR）表示，因其分布为非正态。分类变量以频率（百分比）汇总。组间比较采用Mann–Whitney U检验（连续变量）和卡方检验（分类变量）。使用Kaplan–Meier生存曲线评估OS，并采用Log rank检验进行亚组比较。使用时间依赖性Cox回归模型评估患者特征（包括HLH和EBV相关实验室参数）与OS之间的关联。Cox回归模型中列出的临床和实验室指标截断值取自既往针对HLH患者的研究中报告的生存相关阈值及常规临床正常参考范围。将单因素分析中P<0.05的变量纳入多因素分析，采用双向逐步选择程序分析OS的独立预后因素。
结果
文献检索
初步对PubMed检索获得的全部1451篇文献的标题和摘要根据纳入和排除标准进行评估。通过参考文献追溯额外确定11篇文献。在筛选标题和摘要后，排除1163篇文献。对剩余299篇全文文献根据初始标准重新评估。最终168篇文献（包括138篇病例报告和30篇队列研究）符合纳入标准，提供了714例EBV-HLH患者（584例AEBV-HLH和130例CAEBV-HLH）的临床数据。文献检索和筛选流程总结于图1。补充图1显示了自1987年至今的发表产出。随着对EBV-HLH认识和诊断意识的提高，年度发表数量随时间增加。
患者地理分布如补充图2所示，大多数患者来自亚洲（89.2%），其次是美洲和欧洲（分别为6.6%和4.0%）。具体而言，中国患者数量最多（496例，其中一项研究包含356例详细患者数据），其次是日本、韩国和美国（分别为75例、53例和44例）。
基线临床特征
对所有EBV-HLH患者而言，基线特征显示男性占优势（62.0%），中位年龄31岁。几乎所有病例均出现发热（99.0%）。44.1%的患者表现为肝肿大，而脾肿大的患病率更高（81.8%）。约半数患者（52.6%）出现淋巴结肿大。外周血细胞减少可见：血小板减少（77.3%）和白细胞减少（74.7%）较常见，其次为贫血（49.6%）和中性粒细胞减少（43.3%）。42%的患者甘油三酯升高，48%的患者纤维蛋白原降低。约90%的患者可溶性CD25（sCD25）水平升高，整个队列的中位值为19868 U/mL。78.3%的患者在骨髓（BM）中发现噬血现象。
在AEBV-HLH和CAEBV-HLH亚组比较中，CAEBV-HLH患者的中枢神经系统受累频率显著高于AEBV-HLH（P=0.017）。AEBV组的白细胞和血小板计数低于CAEBV-HLH患者（P=0.021）。仅在AEBV组观察到甘油三酯升高（P=0.034）。AEBV组的乳酸脱氢酶（LDH）（P=0.015）、铁蛋白（P=0.001）和甘油三酯（P=0.017）高于CAEBV组。AEBV组的血浆EBV-DNA载量高于CAEBV-HLH组（P=0.045）。纳入患者的临床特征总结于补充表1。
治疗特征
整个队列中523例患者可获得治疗信息，其中AEBV组410例，CAEBV组113例。总体而言，大多数患者接受联合治疗，糖皮质激素和依托泊苷是最常用的药物。基于方案的治疗，包括DEP/L-DEP和HLH-94/04，也经常使用，近三分之一（28.9%，151/523）的患者最终接受了HSCT。在亚组中，AEBV-HLH患者比CAEBV-HLH患者更可能接受糖皮质激素单药治疗（8.5%对1.8%，P=0.023），以及环磷酰胺（7.8%对0，P=0.005）和环孢素A（34.6%对23.9%，P=0.041）。相比之下，CAEBV-HLH患者更可能接受糖皮质激素作为联合治疗的一部分（88.5%对78.8%，P=0.029），并接受HSCT（38.9%对26.1%，P=0.011）。详细治疗信息见补充表2。
预后因素与结局
整个队列中546例患者可获得结局和相应随访时间信息，包括428例AEBV-HLH和118例CAEBV-HLH，估计中位生存时间（MST）为4.6个月（95% CI，3.8–5.4）。与AEBV组相比，CAEBV-HLH患者的OS更好（中位生存期8.9对2.4个月，P=0.005）。接受HSCT患者的MST为10.9个月，长于未接受HSCT的患者（3.3个月，P=0.005）。在AEBV（P<0.001）和CAEBV（P<0.001）两组中，HSCT均显著改善OS。与HLH-94/04相比，接受DEP/L-DEP方案的患者MST更长（4.7对2.7个月，P=0.007）。DEP/L-DEP方案提供的30天OS率为95.1%，显著高于HLH-94/04组（85.3%，P<0.001）。进一步分析显示，在接受HSCT的患者中，DEP/L-DEP方案患者的生存优于HLH-94/04方案患者（MST 10.5对5.0个月，P=0.029）。然而，在非HSCT患者中，DEP/L-DEP组与HLH-94/04组之间的OS无差异（MST 3.8对3.4个月，P=0.270），提示DEP/L-DEP方案主要作为HSCT的桥接方案而非治愈性治疗。
所有EBV-HLH患者的预后因素
如表1和图4A所示，对与生存相关的因素进行了单因素Cox回归分析。年龄>60岁的患者（P=0.010）和男性患者（P=0.028）生存较差。实验室指标包括白细胞减少（<4×10
9/L，P<0.001）、血小板减少（<100×10
9/L，P<0.001）、贫血（<9 g/dL，P<0.001）、中性粒细胞减少（<1×10
9/L，P=0.002）、C反应蛋白（CRP）升高（>10 mg/L，P<0.001）、总胆红素（TBIL）升高（>1.1 mg/dL，P=0.023）、肌酐升高（>133 μmol/L，P<0.001）、LDH升高（>正常上限，P=0.032）、铁蛋白>5000 μg/L（P<0.001）、sCD25>10000 U/mL（P<0.001）和纤维蛋白原降低（<150 mg/dL，P=0.010）均与不良预后相关。高EBV-DNA载量（>10000 copies/mL）也与不良结局相关（HR=1.51，P=0.004）。值得注意的是，AEBV患者的生存比CAEBV患者差（HR=1.45，P=0.006）。在治疗策略方面，DEP/L-DEP治疗与更好的生存相关（HR=0.79，P=0.049），HSCT是强有力的阳性预后因素（HR=0.48，P<0.001）。
对173例数据充分的患者（各变量无缺失值）进行进一步多因素分析，采用双向逐步选择程序寻找影响总生存期的独立危险因素。铁蛋白>5000 μg/L（P=0.044）、sCD25>10000 U/mL（P=0.009）和血浆EBV-DNA载量>10000 copies/mL（P=0.029）被确定为独立危险因素。与单因素分析不同，AEBV与CAEBV组之间无差异（P=0.125）。HSCT（P<0.001）仍是EBV-HLH患者的独立阳性预后因素（图4B）。
AEBV-HLH亚组患者的预后因素
对428例AEBV-HLH患者进行单因素Cox回归以确定潜在预后因素。男性（HR=1.41，P=0.008）、脾肿大（HR=1.60，P=0.019）、白细胞减少（<4×10
9/L，HR=1.66，P=0.006）、中性粒细胞减少（<1×10
9/L，HR=1.42，P=0.018）、血小板减少（<100×10
9/L，HR=1.99，P<0.001）、贫血（<9 g/dL，HR=1.99，P<0.001）、CRP>10 mg/L（HR=1.94，P<0.001）、肌酐>133 μmol/L（HR=1.95，P<0.001）、TBIL>1.1 mg/dL（HR=1.38，P=0.032）、LDH升高（HR=1.44，P=0.012）、sCD25>10000 U/mL（HR=1.88，P<0.001）和EBV-DNA载量>10000 copies/mL（HR=1.56，P=0.008）均与较差预后相关。HSCT治疗是强有力的保护因素（HR=0.57，P<0.001）。DEP/L-DEP治疗与生存无显著关联。所有结果总结于表2和图4C。
多因素Cox回归分析显示，sCD25>10000 U/mL（HR=2.08，P=0.019）和EBV-DNA载量>10000 copies/mL（HR=1.86，P=0.011）是生存较差的独立危险因素。值得注意的是，HSCT仍是强有力的独立保护因素（HR=0.39，P<0.001）（图4D）。
CAEBV-HLH亚组患者的预后因素
在CAEBV-HLH患者中，对118例CAEBV患者进行了单因素Cox回归。年龄>60岁（HR=3.21，P<0.001）、中枢神经系统症状（HR=3.27，P=0.005）和sCD25/铁蛋白比值升高（>2，HR=3.65，P=0.031）被确定为预后不良的显著危险因素。在治疗方面，DEP/L-DEP治疗与生存改善相关（HR=0.58，P=0.033），HSCT仍是保护因素（HR=0.34，P<0.001）。相反，EBV载量在该亚组中与生存无显著关联（表3和图4E）。
为确定CAEBV-HLH患者的独立预后因素，构建了多因素Cox回归模型。分析显示，接受HSCT是唯一的独立保护因素（HR=0.25，P=0.017）。虽然中枢神经系统症状（HR=2.29，P=0.141）和sCD25/铁蛋白比值升高（>2，HR=3.22，P=0.138）与更高的估计死亡率相关，但这些关联在多因素分析中未达到统计学显著性（图4F）。
讨论
EBV是一种普遍存在的病原体，人类几乎普遍易感，约90%的病例导致无症状感染。EBV感染T细胞和NK细胞导致受感染细胞的大规模扩增和活化。持续抗原刺激引起T细胞和NK细胞不受控制的增殖和活化，产生过量干扰素并刺激巨噬细胞分泌，导致炎症因子风暴。HLH是一种严重的、危及生命的过度炎症综合征。EBV-HLH指由EBV感染触发的HLH，被认为是与HLH最常见的感染相关性病因。一项美国研究将约1/3的HLH患者与EBV感染相关联，而中国和日本的数据分别确认了75%和54%的感染相关HLH病例中存在EBV感染。在本研究队列中，亚洲患者占大多数，与既往研究的流行病学结果一致。
基线数据显示，AEBV-HLH组的HLH相关指标比CAEBV-HLH组更差，包括WBC、PLT、LDH、铁蛋白、TG和EBV载量。这可能提示继发于AEBV的HLH表现出由EBV感染驱动的更急性HLH过程。在多因素分析中，AEBV的基线指标显示出更显著的影响。单因素分析显示，急性血细胞减少包括白细胞减少、中性粒细胞减少、血小板减少和贫血与不良生存结局密切相关，这些代表了活跃的EBV驱动的噬血现象。同时，全身性炎症标志物包括CRP、TBIL和LDH升高成为显著危险因素，强调了急性全身炎症在驱动死亡中的作用。具有临床意义的是，sCD25升高（>10000 U/mL）和血浆高EBV-DNA载量（>10000 copies/mL）在多因素回归中仍是独立预后因素，证实了其作为AEBV-HLH患者风险评估生物标志物的实用性。这些发现强调AEBV-HLH病理以急性、活动性疾病过程为特征，因此治疗干预应侧重于快速控制全身性炎症和病毒复制。相比之下，CNS症状在CAEBV-HLH中比AEBV-HLH更常见，这可能归因于慢性疾病过程更可能累及中枢神经系统。高龄、CNS症状和sCD25/铁蛋白比值升高是CAEBV-HLH患者单因素分析中确定的唯一危险因素。sCD25/铁蛋白比值据报道在淋巴瘤相关HLH中显著高于继发于良性疾病中的HLH。这表明CAEBV作为一种慢性和惰性疾病，更多地由长期疾病负担和并发症驱动，而非急性炎症。
CAEBV-HLH患者的持续EBV感染导致HLH的持续激活。目前，HSCT是根除CAEBV中EBV感染细胞的唯一有效治疗方法，而其在AEBV-HLH中的应用因移植相关死亡风险仍存在争议。值得注意的是，先前一项针对儿童HLH的荟萃分析未能证明HSCT优于含依托泊苷的免疫化疗。然而，本研究聚焦于成人患者，发现AEBV-HLH患者的中位生存期显著短于CAEBV-HLH组。研究人员将这一结果归因于AEBV-HLH疾病进展更快，导致符合条件的HSCT患者更少，从而生存更差。本研究观察到的CAEBV-HLH组移植率显著升高进一步支持了这一点。单因素和多因素分析均支持HSCT的生存获益。这些发现提示HSCT对AEBV患者可能具有治疗优势，尽管数据不完整妨碍了早期HSCT是否能进一步改善长期结局的评估。通过HSCT重建免疫系统是预防持续病毒复制和提供长期获益的可靠方法。因此，迫切需要建立标准化的成人患者前瞻性全球登记处，以确定HSCT的最佳时机。近年来，嵌合抗原受体T细胞疗法（CAR-T）已被探索用于慢性感染性疾病。对于EBV，多项研究表明靶向EBV抗原（如潜伏膜蛋白1（LMP1）和糖蛋白350（gp350））的CAR-T细胞可在体外和动物模型中有效控制EBV相关恶性肿瘤的进展。与使用HSCT消除EBV-HLH中EBV感染类似，靶向EBV的CAR-T疗法可能有助于根除潜在的EBV感染，并可能在EBV-HLH中具有潜在治疗价值，尽管仍需进一步研究。关于移植的桥接治疗，研究人员还证明了DEP/L-DEP方案与HLH-94/04方案相比具有更高的30天生存率。接受DEP/L-DEP后行HSCT的患者比接受HLH-94/04后行HSCT的患者长期生存更好。在未接受HSCT的患者中，两种方案之间未见生存差异。在多因素分析中，仅HSCT被确定为独立预后因素。与既往研究一致，DEP/L-DEP方案比HLH-94/04提供更好的早期生存，作为HSCT的有效桥接而非治愈性治疗，尽管只有HSCT能改善长期生存。
在总体队列和AEBV亚组中，EBV载量是死亡率的独立危险因素。EBV的复制和再激活与HLH预后相关。在成人EBV-HLH中，高水平的EBV-DNA载量与较差治疗反应和不良结局显著相关。EBV-DNA载量过高的成人患者更可能复发，应提示采取积极治疗干预措施。EBV-DNA载量的定量检测已被广泛认为是EBV相关疾病中有价值的生物标志物。血浆中的EBV-DNA主要来自凋亡或坏死细胞。治疗前外周血单个核细胞（PBMC）EBV-DNA和血浆EBV-DNA水平高的患者以及治疗期间血浆EBV-DNA反复升高的患者预后较差。血浆EBV-DNA载量升高已被确定为CAEBV向HLH转变的潜在预测标志物。因此，EBV载量可作为评估疾病严重程度或患者预后的生物标志物。本研究通过单因素和多因素分析证实，血浆EBV-DNA载量升高（尤其是超过10000 copies/mL）预示EBV-HLH患者生存较差，证明了其对疾病严重程度和结局的预后价值。在本研究中，研究人员发现AEBV组的血浆EBV载量高于CAEBV组。原因可能是AEBV-HLH通常表现为伴有广泛病毒复制的急性状态，导致血浆中EBV-DNA载量较高。在CAEBV-HLH中，免疫系统无法有效控制病毒的长期存在和再激活，导致PBMC中病毒载量较高，尽管血浆水平较低。血浆EBV-DNA在儿科患者中显示出比PBMC病毒载量更好的预后性能，强调了在成人中进行EBV-DNA监测的重要性。
本研究存在若干局限性。回顾性设计和对已发表个体患者数据的依赖限制了完整临床信息的可用性，这限制了一些分析，并可能影响模型的可靠性。此外，不能排除发表偏倚，因为具有独特或显著特征的病例可能更有可能被报告。尽管存在这些限制，这项全面的范围综述提供了临床特征、流行病学、治疗和预后概况的概述。本研究提供了支持性证据，表明EBV-HLH是一种独特的疾病，无论在临床表现还是预后影响因素方面均如此。本研究的分析确定了AEBV-HLH和CAEBV-HLH亚型之间不同的预后和治疗差异。AEBV以需要紧急控制的急性炎症和感染为特征，而CAEBV表现为由持续病毒感染和长期器官并发症驱动的慢性进展。这种疾病状态的差异导致了不同的预后因素。值得注意的是，HSCT仍然是两种亚型中与改善长期生存相关的唯一强有力的独立因素。总体而言，本研究结果为成人EBV-HLH的临床管理和预后评估提供了证据支持，并强调了未来开展前瞻性多中心研究进行验证的必要性。此外，需要机制研究以更好地理解AEBV-HLH和CAEBV-HLH，支持在不同亚型中实施策略，并强调HSCT在治疗中的核心作用。
