《Brain, Behavior, & Immunity - Health》：The Impact of Mental Health Disorders in Pregnancy on Obstetric and Neonatal Outcomes: A Narrative Review
围产期精神病学作为一项公共卫生优先事项日益受到关注，鉴于精神健康疾病在妊娠期和产后阶段的高患病率及疾病负担。虽然研究主要集中于抑郁障碍，但越来越多的证据表明，更广泛的精神科疾病可能显著影响产科和新生儿结局。与以往主要聚焦于围产期抑郁症的研究不同，本叙述性综述提供了围产期精神疾病（包括心境障碍、焦虑障碍、精神病性障碍、强迫障碍、创伤相关障碍及边缘型人格障碍）的综合性和跨诊断（transdiagnostic）概述，及其与不良母体、产科和新生儿结局的关联。跨诊断类别而言，妊娠期精神疾病始终与高血压疾病、早产、胎儿生长改变、手术分娩及新生儿并发症的风险增加相关。然而，研究结果仍存在异质性，主要来源于观察性研究，且常受诊断评估和结局定义差异性的限制。共同的病理生理通路——包括下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴失调、炎症激活、激素波动和社会心理应激因素——可能部分解释了不同精神疾病趋同于相似围产期结局的现象。综上，这些发现强调围产期精神病学需要超越以抑郁为中心的研究框架。早期识别、个体化风险-获益评估和综合多学科照护可能有助于改善母体和子代结局。未来研究应优先采用纵向研究设计和标准化结局指标，以区分疾病特异性与共享机制。
1. 引言
围产期精神病学（perinatal psychiatry）定义为妊娠期及产后第一年内精神健康疾病的预防、诊断和治疗，近年来受到越来越多的关注。围产期是高度易感性的时期，精神健康障碍可能通过双向关系出现或恶化：妊娠可影响既有精神疾病的病程，而精神疾病也可能对母体和胎儿健康产生不利影响。围产期精神健康疾病与物质使用障碍一起，是这一时期发病率和死亡率的主要原因之一。除直接的精神疾病负担外，围产期精神健康疾病还与早产和低出生体重等不良产科和新生儿结局的风险增加相关。然而，尽管负担重大，围产期精神健康障碍仍存在诊断不足和治疗不足的问题，对妇女、其后代及更广泛家庭系统造成不利后果。
迄今，围产期精神病学研究主要集中于抑郁障碍，推动了验证性筛查工具、临床指南和预防性干预措施的发展。虽然这一关注显著改善了围产期抑郁症的识别和管理，但关于围产期其他精神疾病的证据仍然有限且零散。加拿大心境与焦虑治疗网络（CANMAT）明确呼吁对抑郁以外精神疾病的围产期方面开展进一步研究。现有研究往往异质性较大，主要为观察性设计，诊断评估和结局定义存在差异性，限制了结果的可比性。此外，尽管美国妇产科学会（ACOG）已承认围产期精神健康疾病与不良产科、胎儿和新生儿结局之间的关联，但这一认识尚未系统性地整合至各诊断类别。因此，更清晰、更全面地理解不同精神健康疾病如何影响妊娠、分娩和新生儿结局，对于指导临床决策、优化围产期照护及引导未来研究方向至关重要。
本叙述性综述旨在提供围产期精神疾病的结构化、具有临床意义的概述及其与产科和新生儿结局的关联。所述疾病包括心境障碍、焦虑障碍、精神病性障碍、强迫障碍和创伤相关障碍，并纳入边缘型人格障碍，因其在临床围产期人群中患病率相对较高且对母体和子代结局有明确影响。
2. 文献检索策略
本叙述性综述基于对PubMed数据库的结构化、非系统性检索，初始检索于2026年1月进行，并在稿件准备期间更新。三位作者根据共享检索框架参与文献检索，对综述中考虑的每种精神疾病分别进行检索，而非使用单一综合检索字符串。检索结合了医学主题词表（MeSH）和自由文本术语，涵盖围产期、特定精神疾病以及产科和新生儿结局相关术语，使用布尔运算符AND和OR进行适当组合。仅纳入英文文献。优先纳入系统综述、荟萃分析、临床指南及近期或方法学上有参考价值的原始研究，并通过手动筛查选定文章参考文献列表识别其他相关出版物。鉴于该主题广泛且多方面，以及不同精神疾病和产科与新生儿结局间可用证据的异质性，叙述性方法被认为是提供综合的、临床导向的、跨诊断当前文献综合的最合适选择。
3. 妊娠期精神疾病与产科-新生儿结局
国际流行病学研究估计约五分之一的女性在围产期经历焦虑障碍。澳大利亚健康与福利研究所（AIHW）报告患病率为10-20%，将焦虑障碍确定为该时期最常见的精神健康疾病。围产期精神疾病涵盖广泛谱系，包括抑郁、创伤相关、双相、精神分裂症谱系、强迫及人格障碍，均可能显著影响母体和子代健康。
3.1 抑郁障碍
抑郁障碍是影响育龄期女性最常见的精神健康疾病之一，是妊娠期和育龄期母体发病和残疾的主要原因。产前抑郁显著影响母亲生活质量，在高收入和发展中国家均是主要疾病负担来源。全球约7%的女性经历抑郁，妊娠期患病风险几乎翻倍，重度抑郁障碍（MDD）在妊娠期患病率估计约12-13%，而高达30-37%的女性在妊娠期某个阶段报告临床相关抑郁症状。产前抑郁的风险因素可分为生物学、心理、社会和产科领域，包括激素波动、慢性应激、焦虑症状、社会支持不足、人际关系困难、意外妊娠、暴力暴露及个人或家族抑郁史。
多项研究和荟萃分析探讨了产前抑郁与不良妊娠结局的关联，但结果部分不一致。部分证据表明妊娠期抑郁与早产、低出生体重和宫内生长受限显著相关，而其他研究未报告直接关联。总体而言，受产前抑郁影响的女性与健康对照相比，早产和低出生体重风险较高，而与宫内生长受限的关联一致性较低。妊娠期抑郁症状还与较低Apgar评分和妊娠并发症风险增加相关。
已提出多种生物学机制解释产前抑郁与不良出生结局的关联。母体抑郁和慢性应激与下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴失调相关，导致皮质醇水平升高，可能损害胎盘功能并限制胎儿生长。此外，皮质醇升高还可能损害胰岛素信号传导，导致胰岛素抵抗和高血糖，这可能解释抑郁女性妊娠期糖尿病风险增加。其他可能机制包括胎盘促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）增加、C反应蛋白、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α等炎症标志物升高，以及免疫功能改变。产前抑郁还可能增加感染易感性，如细菌性阴道病，其本身是早产的危险因素。
从社会环境角度看，产前抑郁可能对母体健康寻求行为和医疗及心理干预依从性产生负面影响，进一步导致不良产科结局。妊娠期抑郁还与已知损害妊娠结局的行为危险因素相关，包括吸烟和物质使用。前瞻性证据表明产前MDD可能影响后代早期神经发育，母体抑郁症状与儿童脑结构改变相关，包括杏仁核高反应性。PRAM-D研究中，妊娠期母体抑郁与较短分娩孕周、新生儿神经行为改变及12月龄时皮质醇应激反应性增加相关，提示产前抑郁可能对婴儿应激调节和早期神经发育产生持续性影响。一项荟萃分析报告母体产前应激与后代社会情绪发育改变和行为困难相关。
抑郁障碍的可用治疗包括心理治疗干预和抗抑郁药物。然而，近期荟萃分析未发现评估抗抑郁药物在抑郁孕妇中疗效的前瞻性随机对照试验，但确认了多种心理和非心理干预对产前抑郁的有效性。妊娠期抗抑郁药使用与低Apgar评分和早产相关，但未使用抗抑郁药的女性中风险也增加，提示基础疾病本身的影响尚不完全清楚。未经治疗的产前抑郁独立地与不良妊娠结局相关，荟萃分析证据表明未经治疗的抑郁孕妇早产和婴儿体型较小的风险高于无抑郁女性。这些发现强调了在药物治疗风险与未治疗母体抑郁相关风险之间进行平衡的临床挑战。
鉴于其重大负担，多家专业组织推荐妊娠期常规筛查抑郁症状。可用干预包括心理治疗和药物治疗，强调个体化风险-获益评估和综合围产期精神健康照护的重要性。
3.2 焦虑障碍
焦虑障碍是最常见的精神健康疾病之一，女性受累频率高于男性，特征为过度的恐惧和焦虑及相关行为紊乱。妊娠期任何焦虑障碍的患病率在孕早期为18%，孕中晚期为15%。约20.7%的女性在围产期符合至少一种焦虑障碍的诊断标准，5.5%符合至少两种。惊恐障碍在妊娠期比其他生命阶段更常见。围产期焦虑障碍发病的风险因素包括教育水平较低、与大家庭成员同住、强迫症家族史、共病睡眠障碍、产前催产素暴露、困难分娩和妊娠剧吐。既往不良产科结局、共病精神科诊断和产前催产素暴露是围产期焦虑症状恶化的风险因素。20-100%受产科并发症影响的女性状态焦虑水平较高。
关于焦虑障碍与不良产科和新生儿结局的关联，两项荟萃分析强调产前焦虑女性比健康对照有更高的早产风险，其后代低出生体重概率更高，且小于孕龄和头围较小的风险也增加。一项原始研究观察到焦虑障碍孕妇高血压、糖尿病、贫血、胎膜早破、早产临产和产后出血等并发症风险较高，产前焦虑还与机械引产、剖宫产和硬膜外麻醉相关。聚焦惊恐障碍的荟萃分析显示其与高血压、贫血、羊水过多和低出生体重等产科和新生儿并发症风险增加相关。
尽管围产期焦虑障碍患病率高，但目前尚无正式认定的围产期焦虑障碍。ACOG推荐在初次产前检查时筛查焦虑症状。目前没有围产期焦虑药物治疗的特异性证据，CANMAT推荐使用妊娠期和哺乳期相对安全的SSRI类药物（如艾司西酞普兰、舍曲林）。心理治疗有较强证据支持，正念项目显示出积极效果。瑜伽、音乐疗法、认知行为疗法和伴侣按摩等非药物治疗在减轻妊娠期焦虑症状方面也显示出良好疗效。
3.3 精神分裂症谱系障碍
精神分裂症（SZ）影响约2-3%的人群，发病通常在青春期晚期或成年早期。女性发病多见于25-35岁，使许多育龄期女性风险增加。历史上，SZ女性的生育率低于健康女性，但早期诊断、专门的精神病管理服务和第二代抗精神病药的使用使SZ女性与健康对照的母亲比例几乎相当。然而，由于精神疾病本身及药物治疗对母体和胎儿健康的潜在影响，妊娠期SZ女性仍面临广泛不良妊娠和产后结局的高风险。
系统综述和荟萃分析报告，与健康对照相比，SZ孕妇的产科和新生儿并发症风险显著增加，包括：剖宫产、引产、大于和小于孕龄儿、妊娠期糖尿病、早产、低出生体重、胎膜早破、低Apgar评分、先天性畸形、产前出血、子痫前期/子痫、产后出血、妊娠期高血压、胎盘早剥、前置胎盘、血栓栓塞性疾病及新生儿死亡。SZ女性常在妊娠期继续抗精神病药物治疗以预防复发，产前暴露于第一代和第二代抗精神病药与引产、剖宫产和新生儿特殊照护或重症监护病房入住风险增加相关。但调整疾病严重程度、共病和生活方式因素后，许多关联不再显著，提示观察到的风险可能更多归因于基础疾病而非药物本身。尚无研究明确区分母体精神疾病与抗精神病药物治疗对妊娠、胎儿和新生儿结局的影响。未来需要对个体抗精神病药的生殖安全性进行研究，以指导这一脆弱人群在妊娠前和妊娠期间继续、停用或转换治疗的临床决策。
3.4 双相及相关障碍
双相障碍（BD）是以反复心境发作（抑郁、轻躁狂、躁狂或混合状态）为特征的重性情感障碍，是全球残疾、发病和死亡的主要原因之一，自杀风险较一般人群高20-30倍。双相I型和II型障碍的终生患病率约1-2.4%。尽管BD对女性和男性的影响率相似，但女性双相II型障碍和快速循环病程的比例较高。典型发病年龄为18-30岁，与女性生育高峰重叠。
妊娠、分娩和产后早期是双相障碍女性高度易感的阶段。约40-50%的双相I型或II型女性在妊娠期或产后经历心境发作。激素波动、睡眠中断和妊娠引入的社会心理应激可能进一步加重双相症状。BD孕妇面临疾病复发、躁狂发作期危险性行为、意外或非预期妊娠以及精神药物继续或停用的艰难决策。BD孕妇的不良产科和新生儿结局风险增加，包括妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、产前出血、子痫前期或子痫、早产、低出生体重、先兆早产临产、器械助产和剖宫产。后代不良新生儿结局包括早产、小于孕龄、新生儿重症监护病房入住、小头畸形和先天性畸形（尤其中枢神经系统），与较长住院时间和增加医疗费用相关。
机制可能是多因素的。生物学上，BD以神经调节系统失调为特征，包括脑源性神经营养因子（BDNF）改变、慢性炎症、氧化应激和代偿机制受损，可能导致胎盘低灌注、胎儿应激反应改变和胎儿生长受损。间接机制也可能起重要作用，BD女性更常暴露于社会经济劣势和健康风险行为，包括吸烟、饮酒、物质滥用、不良饮食、肥胖和产前保健参与减少。
BD的药物治疗是妊娠期重大临床挑战。锂盐和非典型抗精神病药常用于降低复发风险。大多数非典型抗精神病药被认为相对安全，而锂盐暴露与先天性畸形风险轻度增加相关（尤其孕早期和高剂量时）。重要的是，停药与围产期高复发风险相关。这些挑战强调个体化风险-获益评估、密切监测和多学科照护的重要性，优先考虑母体精神稳定性、产科监测和新生儿健康。BD孕妇应尽可能接受孕前咨询，并在妊娠期和产后密切监测妊娠期糖尿病、妊娠期高血压和心境失稳。
3.5 强迫及相关障碍
强迫症（OCD）是以侵入性思维（强迫观念）、重复行为或精神动作（强迫行为）或两者并存为特征的慢性精神疾病。OCD全球患病率约2-3%。围产期是OCD发病和既往病情加重的高易感期，妊娠期OCD发病率在2-22%之间，8-70%的OCD女性在围产期经历症状加重。围产期OCD症状常以婴儿为中心，产前以污染观念和清洗/洗涤强迫为主，产后则以婴儿伤害观念和检查/回避强迫为主。
OCD谱系中其他疾病的数据较少。拔毛癖和抓痕障碍在孕妇中的轨迹可能因人而异。关于围产期OCD的病因学证据仍缺乏，免疫系统、睡眠剥夺、血清素、谷氨酸和GABA失调可能起作用。初产被认为是风险因素。一些研究观察到OCD症状与早产存在双向关联。
一项系统综述和荟萃分析指出，妊娠期母体OCD可能增加子痫前期、胎盘早剥、剖宫产、产后出血、早产、低出生体重、5分钟低Apgar评分、新生儿低血糖、新生儿呼吸窘迫和主要先天性畸形的风险。校正其他精神科共病后，产科和新生儿并发症风险有所减弱但未消除，提示OCD相关病理的部分独立贡献。围产期OCD女性在诊断和治疗方面面临多重障碍，包括担心向产科专业人员披露症状、担心家人或社会看法、害怕婴儿被带走，以及因对胎儿未知影响而拒绝服药。CANMAT指南指出尚无针对妊娠期和哺乳期OCD的特异性药物治疗研究，现有治疗应谨慎使用。妊娠期药代动力学变化需纳入考虑，血浆浓度在妊娠末期可能下降40-50%。心理干预和rTMS等神经调控技术显示出较高质量的证据。
3.6 创伤及应激相关障碍
创伤后应激障碍（PTSD）是对一个或多个创伤事件的病理反应，包括再体验、回避相关刺激、认知、情绪和唤醒的负性改变。围产期PTSD症状可能导致额外挑战，增加妊娠并发症和不良出生结局风险。妊娠期PTSD可以是先前PTSD的延续，或由妊娠期遭遇的创伤引起，如分娩并发症、紧急分娩、亲密伴侣暴力等。一般人群中妊娠期PTSD患病率为3.3%，产后额外4%，主要与分娩创伤事件相关。高危女性（严重妊娠或分娩并发症、早产、宫内胎儿死亡或急诊剖宫产）中比率升至15-18%。
荟萃分析显示产前PTSD与低出生体重、早产和孕周缩短风险增加相关，但更新的荟萃分析结果不一致。PTSD还与妊娠期糖尿病、高血压和早产风险显著相关。产前PTSD与高比率的精神科共病相关，包括焦虑、抑郁和物质使用，可能进一步增加早产、低出生体重和胎儿生长受损风险。机制可能涉及母体HPA轴对应激的持续激活，导致母体和胎儿皮质醇反应受抑及宫内环境改变。PTSD相关的慢性应激可导致激素失调，包括血管加压素和催产素水平改变及皮质醇升高。PTSD还与免疫系统失调相关。一项研究报告孕前母体PTSD症状和孕中期炎症与后代儿童早期较短端粒长度相关，提示父代创伤的代际传递可能部分通过加速生物学衰老过程发生。
3.7 边缘型人格障碍
边缘型人格障碍（BPD）以人际关系、情感和自我形象不稳定以及显著冲动性为特征。一般人群BPD患病率估计为2.7%，临床围产期样本中汇总患病率约14%。围产期BPD与多种产科和新生儿并发症相关，包括先兆早产临产、尿路感染、子痫前期、产前出血和胎膜早破风险增加。回顾性研究显示围产期BPD与产后转介儿童保护服务或养育支持服务风险增加，以及低出生体重、低Apgar评分、早产、复苏需求和转介特殊照护 nursery 或新生儿重症监护病房风险增加相关。大队列回顾性研究将产科结局分为产时并发症、分娩并发症和产后并发症：BPD女性产时并发症中妊娠期糖尿病、胎膜早破和绒毛膜羊膜炎风险增加；分娩并发症中剖宫产和引产更频繁；产后及新生儿并发症中静脉血栓栓塞和早产风险更高。荟萃分析显示人格障碍总体与低出生体重、低Apgar评分和早产风险增加相关。现有证据多来自回顾性和观察性研究，BPD相对于精神科共病的独立贡献尚待阐明。
尽管BPD对母体和婴儿均有负面影响，临床管理文献仍稀少。已提出的治疗方法包括住院母婴病房方案和专门团体治疗、家访干预和亲子心理治疗，辩证行为疗法（DBT）是围产期BPD研究最多的治疗方式。NICE指南建议产前和产后精神健康研究应包括聚焦母婴关系的心理干预和针对中重度人格障碍的结构化临床管理。跨诊断类别中，反复出现的异质性来源包括疾病严重程度、精神科共病和代谢或生活方式因素校正后风险估计减弱，诊断确定、结局定义、药物暴露和社会经济背景的变异性进一步使因果解释复杂化。
4. 围产期精神科的共同病理生理机制和共享风险因素
围产期精神病学日益被视为神经生物学、公共卫生和社会心理决定因素交叉的多学科领域。神经生物学上，HPA轴失调和促炎免疫通路激活是围产期情感障碍中最一致的机制。妊娠期应激反应系统过度激活可导致持续皮质醇分泌，不仅与围产期抑郁相关，也与双相谱系障碍相关。神经炎症过程破坏神经可塑性通路，外周细胞因子（如IL-6和TNF-α）升高与围产期抑郁症状相关，干扰mTOR信号通路，降低BDNF表达和损害突触可塑性。母体和胎儿BDNF水平降低已在围产期抑郁和焦虑相关疾病中观察到。激素机制通过雌激素和孕激素等生殖类固醇及其神经活性代谢物的波动与炎症通路相互作用，别孕烯醇酮信号改变与围产期心境障碍密切相关，brexanolone和zuranolone对该通路的药理学调节在产后抑郁中显示出临床疗效。
昼夜节律和睡眠-觉醒紊乱是新出现的共享机制通路。睡眠碎片化和昼夜节律失调在妊娠期和产后高度普遍，与抑郁和焦虑症状风险增加相关。遗传易感性和表观遗传修饰，特别是涉及雌激素受体信号和应激相关基因调控的修饰，导致风险的个体间差异。线粒体功能障碍和氧化应激被提出为连接代谢失调与炎症和神经内分泌异常的额外汇聚机制。心理社会决定因素包括既往精神科病史、创伤或亲密伴侣暴力暴露、社会经济劣势、慢性医学疾病和有限的精神健康照护可及性。母婴依恋和照护应激是围产期精神病理学发挥代际效应的下游通路，依恋障碍和照护敏感性降低可放大母体应激反应，形成影响母体精神健康和婴儿神经发育的双向反馈循环。
5. 未来展望
鉴于本综述的叙述性设计，结果应考虑到现有证据的异质性和缺乏定量综合。尽管围产期精神健康作为公共卫生优先事项的认识不断提高，但精神疾病对产科和新生儿结局影响的证据仍然零散且方法学上异质。若干疾病研究不足，不同疾病是否基于特定生物学和社会心理因素具有不同风险特征，还是通过共同通路共享相同关联，仍不清楚。未来研究应优先设计良好的前瞻性和纵向研究，以区分不同精神疾病在妊娠期和产后的独立和联合效应。更加关注研究不足的疾病可增进围产期精神病学知识。标准化产科和新生儿结局指标的采用将促进跨研究和跨诊断类别的整合。通过表征风险特征和临床表型，未来研究可识别新的生物学和社会决定因素。
6. 临床意义和结论
本综述强调围产期考虑广泛精神疾病（超出抑郁障碍）的临床相关性。虽然关联的确切机制尚待充分阐明，但不同疾病中观察到共同的神经炎症和内分泌改变。鉴于胎盘功能障碍、高血压（包括子痫前期）、早产、小于孕龄胎儿和低出生体重等多种并发症风险增加，精神疾病的早期识别和适当管理可能是综合围产期照护的关键组成部分。将精神健康评估纳入常规产科照护、加强产科和精神健康专业人员之间的合作，有助于满足女性妊娠期和产后复杂需求。对有既往精神疾病史的女性，可在孕前获得充分咨询，在妊娠期和产后获得适当关注。本叙述性综述提供了围产期精神疾病的跨诊断概述及其与产科和新生儿结局的关联，通过跨诊断类别整合证据，识别共享风险模式，并突出靶向临床策略和未来研究工作可改善母体和子代结局的领域。
