《Journal of Surgical Case Reports》：Acute small bowel obstruction secondary to a right-sided paraduodenal hernia: a case report and review of operative management
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十二指肠旁疝（paraduodenal hernias，PDH）是最常见的内疝类型，约占全部病例的53%。右侧PDH远较左侧变异型少见，约占所有PDH的四分之一。约50%的PDH可能在患者一生中进展为肠梗阻，尽管PDH占所有小肠梗阻病因的比例不足1%。由于临床
十二指肠旁疝（paraduodenal hernias，PDH）是最常见的内疝类型，约占全部病例的53%。右侧PDH远较左侧变异型少见，约占所有PDH的四分之一。约50%的PDH可能在患者一生中进展为肠梗阻，尽管PDH占所有小肠梗阻病因的比例不足1%。由于临床表现缺乏特异性，术前诊断具有挑战性，计算机断层扫描（computed tomography，CT）成像为代表首选诊断手段。研究人员报告了一例18岁男性患者的病例，该患者因右侧PDH导致高位小肠梗阻而出现急性腹痛和呕吐。患者接受了成功的手术治疗，术后恢复过程无并发症。本病例强调了早期识别和及时手术干预在预防肠道损伤及相关并发症中的重要性。
**研究背景与问题**
十二指肠旁疝（paraduodenal hernias，PDH）是源于先天性缺陷的内疝类型，根据解剖位置可分为右侧型（涉及Waldeyer窝）和左侧型（涉及Landzert窝）。右侧PDH的发生机制与中肠绕肠系膜上动脉（superior mesenteric artery）的动脉前旋转失败有关，而左侧变异型则是由于小肠经肠系膜下静脉（inferior mesenteric vein）与结肠系膜后附着于腹膜后间隙之间突出形成。PDH的临床诊断十分困难，患者症状谱广泛，既可以表现为慢性非特异性腹痛，也可呈现急性小肠梗阻的临床表现。尤其对于无腹部手术史的年轻患者，临床医师需保持高度警惕。横断面成像在鉴别PDH与其他肠梗阻病因中扮演关键角色，口服对比剂有助于区分嵌顿肠袢与实性腹腔肿块。
**研究目的与意义**
目前关于PDH的最佳治疗策略尚缺乏共识，但文献普遍支持手术干预，这主要基于PDH存在梗阻、绞窄和肠缺血的风险。约50%未经治疗的PDH患者一生中存在肠梗阻风险。由于右侧PDH相较左侧变异型更为罕见，且常以急诊形式表现，其术前诊断和手术处理更具挑战性。本病例报告的意义在于：一是展示了CT成像在PDH术前诊断中的决定性作用；二是评估了腹腔镜与开腹手术在右侧PDH治疗中的适用范围与转换指征；三是讨论了疝环处理方式的争议，包括一期缝合与扩大缺损两种策略的选择依据。
**病例呈现**
患者为18岁男性，平素体健，无腹部手术史和显著既往病史。临床表现为突发性剧烈全腹痛，随后疼痛局限于上腹部和下腹部，伴有大量呕吐。体格检查示上腹部最大压痛，但无腹膜炎体征。实验室检查显示白细胞计数升高至21×10?/L，乳酸为4 mmol/L。腹部和盆腔CT延迟期静脉增强扫描显示右侧PDH导致高位小肠梗阻。术前置入鼻胃管和留置导尿管。
**手术治疗经过**
手术团队首先尝试诊断性腹腔镜探查，术中发现小肠经肠系膜缺损疝入Waldeyer窝，疝内容物为一段从左侧向右侧突出的长闭合袢小肠。术中确认肠管活力良好，仅有少量浆液性游离液体。由于疝环缺损暴露有限且多段扩张小肠袢难以牵拉，腹腔镜下修复操作困难，遂中转上腹部正中开腹。疝环缺损使用4-0 PDS缝线进行一期缝合关闭，以降低复发风险。同时行预防性阑尾切除术以避免未来诊断不确定性。患者术后恢复良好，无并发症发生，术后第1天拔除留置导尿管，术后第3天拔除鼻胃管，术后第5天出院。
**手术方式探讨**
腹腔镜与开腹手术在PDH治疗中均有报道，文献显示腹腔镜入路可能在提供诊断确认的同时带来更优的术后恢复效果，但在技术困难病例中中转开腹是必要的。Oshita等人的文献综述指出，右侧PDH更常以急诊形式出现，且复位可能较左侧变异型更为困难，部分报道描述了离断肠系膜下静脉以促进复位的策略。本病例的初始腹腔镜手术确认了CT诊断并成功复位疝内容物，但由于疝环缺损可视化受限及显著扩张小肠袢牵拉困难，最终中转开腹完成确定性修复。
**疝环处理策略争议**
疝环处理方式仍是争议焦点，关于最佳手术技术的文献相对匮乏。一种观点建议扩大缺损而非一期缝合，主要顾虑在于缺损与肠系膜上血管关系紧密及组织脆性问题；相反观点则倾向于一期缝合以降低复发风险。Oshita等人报告的八例腹腔镜右侧PDH修复病例中，有六例选择腹腔镜下扩大疝环而非关闭缺损。本病例考虑到患者年轻，为最大程度降低复发风险，手术团队选择了一期缝合关闭缺损。另有文献描述的额外手术策略包括切除疝囊后再关闭缺损。中国的一项研究基于解剖特征提出了右侧PDH分类系统，包括十二指肠形态正常、Treitz韧带缺如伴输出袢穿过疝环缺损、Ladd韧带从盲肠延伸至腹膜或肝脏等类型，并依据各解剖亚型提出了不同手术入路建议。尽管此类分类系统可能有助于指导未来手术策略，但目前仍缺乏关于右侧PDH最佳手术管理的正式指南或共识。
**研究结论**
右侧PDH是小肠梗阻的罕见病因，由于临床表现非特异性，术前诊断具有挑战性。CT成像是诊断和手术规划的关键工具。尽管对于最佳手术技术尚无共识，手术管理应根据术中发现和外科医师经验进行个体化决策。本病例强调了早期识别和及时手术干预在预防肠道损伤及相关并发症中的重要性，同时为腹腔镜探查确认诊断、必要时中转开腹完成确定性修复的阶梯式手术策略提供了实践依据。该病例报告发表于《Journal of Surgical Case Reports》，为右侧PDH的临床诊疗提供了有价值的参考案例。
