《Journal of Surgical Case Reports》：Malignancy-mimicking osteitis fibrosa cystica secondary to primary hyperparathyroidism
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纤维囊性骨炎（osteitis fibrosa cystica, OFC）是原发性甲状旁腺功能亢进（primary hyperparathyroidism, PHPT）的一种罕见骨骼并发症，可表现为多灶性溶骨性病变，模拟多发性骨髓瘤（multiple myel
纤维囊性骨炎（osteitis fibrosa cystica, OFC）是原发性甲状旁腺功能亢进（primary hyperparathyroidism, PHPT）的一种罕见骨骼并发症，可表现为多灶性溶骨性病变，模拟多发性骨髓瘤（multiple myeloma, MM）或转移性疾病。研究人员报道一例79岁女性，有数年广泛性骨痛、疲乏、厌食及体重下降史。影像学显示中轴与附肢骨骼弥漫性溶骨性病变，初始疑诊MM。然而血清蛋白电泳正常，骨髓活检示反应性改变伴多克隆浆细胞。其后患者发生股骨干病理性骨折。实验室检查示严重高钙血症、甲状旁腺激素（parathyroid hormone, PTH）显著升高、低磷血症、碱性磷酸酶升高及维生素D缺乏。骨折固定联合靶向骨活检证实棕色瘤，符合OFC，锝-99m甲氧基异丁基异腈（technetium-99m sestamibi）闪烁扫描定位于右下甲状旁腺腺瘤。本例强调对多灶性溶骨性骨病变患者应考虑PHPT可能。
研究背景与立题依据
原发性甲状旁腺功能亢进（PHPT）因甲状旁腺激素（PTH）自主过度分泌所致，绝大多数由单发甲状旁腺腺瘤引起。过量PTH破坏钙磷稳态并促进骨转换，尤其加速皮质骨吸收。随着生化筛查普及，多数患者以无症状高钙血症偶然确诊，严重骨骼并发症已少见。约85% PHPT为单发腺瘤，长期未识别或未治疗者可进展至严重骨病。纤维囊性骨炎（OFC）是持续性PTH过量的晚期骨骼表现，特征为广泛性骨吸收、骨髓纤维替代、囊性变及棕色瘤形成。棕色瘤为非肿瘤性溶骨病变，由纤维血管组织、多核巨细胞、出血及含铁血黄素沉积构成，可累及中轴或附肢骨，引起骨痛、畸形、肿胀或病理性骨折。本研究针对一例以“恶性肿瘤模拟性OFC”为表现、伴弥漫性棕色瘤与股骨病理性骨折的严重PHPT病例进行报告，旨在提示在多灶性溶骨病变鉴别诊断中纳入PHPT/OFC，避免被MM或转移癌假象误导。论文发表于《Journal of Surgical Case Reports》。
主要关键技术方法
研究为单中心个案报告。患者为79岁女性，因数年骨痛、疲乏、厌食、1年减重11 kg就诊；两年后复查全腹/全身CT发现中轴与附肢骨弥漫性溶骨病变，曾行骨髓活检与血清蛋白电泳排除MM；急性左大腿痛后行平片确诊股骨干中段病理性骨折并入院。实验室检测涵盖PTH、血钙、磷、碱性磷酸酶（ALP）、25-羟维生素D、氯磷比、肿瘤标志物、血常规；术中于骨折处行靶向骨活检送组织病理学；术后行锝-99m sestamibi甲状旁腺闪烁扫描定位腺瘤。所有方法均用于明确生化诊断、组织学确认OFC及术前定位，无细胞系或动物实验。
研究结果
Case presentation（病例呈现）
患者79岁女性，初始全身CT见双侧股骨及髌骨偏心性皮质溶骨灶伴皮质中断与软组织延伸，疑恶性骨进程但未进一步评估。两年后重复全身CT示肋骨、肱骨、盂腔、髂骨、椎体等中轴与附肢骨播散性溶骨病变，放射学描述为高代谢、提示MM；颈超声与CT未见甲状旁腺肿块；骨髓活检为反应性髓象伴8%多克隆浆细胞，血清蛋白电泳正常，不支持MM。一周后急性左大腿痛，平片确诊左股骨干中段病理性骨折。化验PTH 1654.1 pg/ml，血钙14 mg/dl，ALP 667 IU/L，25-羟维生素D 10.8 nmol/L，氯113、磷1.8、氯磷比62.78（>33支持PHPT）；肿瘤标志物阴性；血红蛋白8.5 g/dl、MCV 70.7 fl、血小板600/μl。行左股骨开放复位内固定，术中靶向骨活检显示皮质变薄、骨髓被纤维组织替代、出血性成纤维基质中散在多核巨细胞（棕色瘤），符合OFC，无恶性证据。后继锝-99m sestamibi扫描示右下甲状旁腺腺瘤，确认自主PTH分泌源。患者拒手术切除，予静脉唑来膦酸、呋塞米、西那卡塞30 mg qd、阿仑膦酸钠70 mg qw及降尿酸/降压维持，计划随访钙、PTH、肾功、25-羟维生素D、ALP及骨科愈合。
讨论（Discussion）
持续PTH过量上调成骨细胞RANKL，促进破骨细胞分化活化，致骨吸收加速、皮质变薄、囊性变与骨脆，吸收骨内反复微骨折与出血形成棕色瘤（非真性肿瘤）。本例同源机制引发广泛皮质溶骨并最终股骨干病理性骨折。OFC与恶性肿瘤存在诊断重叠：棕色瘤可单发或多发溶骨、影像高代谢，模拟转移癌或MM；组织学需与巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿等富巨细胞病变区分，故必须生化相关——溶骨伴高钙者早期测PTH是关键。当前指南支持对症状性PHPT或合并骨病者行甲状旁腺切除术为根治法；本例因严重高钙与病理骨折符合手术指征。影像不用于确诊PHPT而仅作生化确诊后术前定位。拒术或禁忌时，药物仅支持非根治：容量恢复后水化与袢利尿剂急控高钙，静脉双膦酸盐暂抑骨吸收，西那卡塞激活钙敏感受体降钙但不稳增骨密度，阿仑膦酸钠可改善骨密度但不纠正自主PTH分泌，故本例方案属疾病控制非治愈。结论：对恶性肿瘤模拟性多灶溶骨骨病变，临床应排除PHPT与OFC。
研究结论翻译
总之，在表现为恶性肿瘤模拟性的多灶性溶骨性骨病变患者中，临床医师应排除原发性甲状旁腺功能亢进与纤维囊性骨炎。
