《INQUIRY: The Journal of Health Care Organization, Provision, and Financing》：The Landscape of Centralization in Endovascular Care for Peripheral Arterial Disease: A National Cross-Sectional Study
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摘要
**引言**：外周动脉疾病（PAD）在心血管疾病中患病率较高。然而，各医疗机构间血管内诊断和治疗性操作的分布及手术量尚未得到充分研究。本研究旨在确定PAD患者接受的血管内操作的总数和类型（总体及按县区分层），并比较各医疗机构的操作量及操作趋势。
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摘要
**引言**：外周动脉疾病（PAD）在心血管疾病中患病率较高。然而，各医疗机构间血管内诊断和治疗性操作的分布及手术量尚未得到充分研究。本研究旨在确定PAD患者接受的血管内操作的总数和类型（总体及按县区分层），并比较各医疗机构的操作量及操作趋势。
**方法**：研究人员分析了2017年至2020年间开展的操作，包括入院类型、诊断操作分组、操作类型及医疗机构。年操作量超过200例的机构被归类为高手术量机构。
**结果**：共纳入13,533例操作。球囊经皮腔内血管成形术（PTA）和球囊PTA联合单枚支架置入是最常实施的操作。常规住院操作较日间医院操作更为频繁，且在2019年前持续增长，随后在2020年出现下降。大学医院和大学医院中心的机构年平均操作量为96.73例，综合医院为18.12例，私立医院为52.75例。高手术量中心包括Merkur大学医院、Rijeka临床医院中心、Dubrava大学医院和Zagreb大学医院中心。单枚支架与多枚支架操作的比例在不同机构间及不同时期内存在差异。在综合医院中，单枚支架操作的实施频率是多枚支架操作的2.5倍。在Zagreb临床医院中心，该比例较其他大学医院高出6.4倍。
**结论**：这项横断面研究的结果提示，PAD血管内操作向更高层级医疗机构集中，而较小中心的操作量较低。临床实践模式的显著差异可能提示缺乏整合性诊疗路径、缺乏成本效益框架，以及标准化质量指标的应用有限。
**论文解读：克罗地亚外周动脉疾病血管内治疗的集中化格局——一项基于全国行政数据的横断面研究**
**一、研究背景与目的**
外周动脉疾病（Peripheral Arterial Disease, PAD）是仅次于缺血性心脏病和脑血管疾病的第三大常见心血管疾病，约90%的病例由动脉粥样硬化引起，是心肌梗死和缺血性卒中等重大心血管事件的独立预测因子。尽管PAD在欧洲的患病率约为4%–8%，部分研究报道可达17.8%，但在克罗地亚，其真实患病率尚不清楚且可能被显著低估。克罗地亚属于地中海国家，心血管风险负担沉重：2023年心血管疾病占全部死因的38.8%；58%的30–79岁成年人患有高血压；64%的人群存在血脂异常；吸烟率位居欧盟前列。与此同时，克罗地亚面临快速人口老龄化，预期寿命和健康寿命年数均低于欧盟平均水平。
然而，与心脏病介入治疗领域已有大量研究不同，关于PAD诊断和治疗性血管内操作在全国范围内的分布格局、不同层级医疗机构间的手术量差异等问题，此前存在明显的知识空白。克罗地亚的医疗体系由公立和私立部门共同构成，公立部门占2023年卫生总支出的84.9%。该系统的主要缺陷在于数据收集不充分和质量指标实施有限，且二级与三级医疗机构间的信息系统互操作性受限。因此，基于克罗地亚公共卫生研究所（CIPH）和克罗地亚健康保险基金（CHIF）的行政数据开展全国性分析，对于了解PAD诊疗资源的实际配置具有重要意义。本研究旨在：（i）提供2017–2020年PAD患者诊断性和介入性操作的全国及县级综合概览；（ii）描述各医疗机构的操作数量和类型；（iii）比较不同类型医疗机构的年平均操作量及操作类型差异。该研究发表于《INQUIRY: The Journal of Health Care Organization, Provision, and Financing》。
**二、主要关键技术方法**
本研究为一项观察性横断面研究，遵循STROBE报告规范。研究数据来源于克罗地亚公共卫生研究所的住院数据库和门诊专科咨询数据库，时间跨度为2017年至2020年。两位来自大型大学医院的医生（一位介入放射科医生和一位内科医生）在各自医院信息系统基础上，共同确定了与PAD患者诊断性和治疗性血管内操作相关的诊断-治疗分组（DTG）编码（35303-06, 35309-06, 35309-07）和诊断-治疗操作（DTP）编码（RD025, RD054）。纳入的操作类型包括：诊断性操作——胸部和/或腹部血管造影（11,18）、主动脉及下肢数字减影血管造影（DSA）4–6个序列；治疗性/介入性操作——经皮腔内球囊血管成形术（PTA）、球囊PTA联合单个支架置入、球囊PTA联合多个支架置入。机构按克罗地亚官方医疗分类分为二级（综合医院和专科医院）和三级（大学医院、大学医院中心、专科诊所和国家转诊中心）医疗机构。基于机构间年操作量从1例到3,425例的巨大差异，采用五分位数法划分手术量等级：三级医疗机构的上五分位数对应年介入操作量162.75例，四舍五入至200例，与经皮冠状动脉介入治疗（PCI）领域ACC/AHA指南推荐的每年至少200例阈值一致。统计分析使用描述性和分析方法，连续变量以均值±标准差或中位数和四分位距表示，分类变量以计数和百分比表示，采用Kruskal-Wallis检验及事后Tukey检验比较不同层级医院间平均操作量差异，显著性水平设定为p < 0.05。分析工具为Microsoft Office Excel和JASP 0.97.1版本。
**三、研究结果**
**（一）PAD患者诊断性和介入性操作（2017–2020年）：全国及县级水平**
2017–2020年期间共记录了13,533例操作。球囊PTA是最常见的操作（n=4,319，占31.86%），其次是胸部和/或腹部血管造影（11,18）（n=3,818，占28.21%）和主动脉及下肢DSA 4–6序列（n=2,570，占18.96%）。球囊PTA联合单个支架置入占14.87%，联合多个支架置入占5.97%。常规住院操作（12,406例）显著多于日间医院操作（1,127例）。操作量在2019年前持续增长，2020年因COVID-19疫情出现下降。县级层面，萨格勒布市（City of Zagreb）占比最高（58.65%），其次为奥西耶克-巴拉尼亚县（15.26%）和滨海-戈尔斯基科塔尔县（7.88%）。
**（二）各医疗机构的操作数量和类型**
三级医疗机构（临床医院和临床医院中心）占全部操作的82.2%（n=11,124）。日间医院入院仅在Zadar综合医院、Dubrava大学医院、Merkur大学医院和Osijek大学医院有登记记录。按操作总量构建五分位分布后，75%（n=15）的医疗机构位于最低分位Q5（1–800例），而Q1（3,201–4,000例）仅包含1家机构。DTG操作仅通过常规住院记录（n=7,145），而DTP操作同时通过日间住院（n=1,127）和常规住院（n=5,261）记录。DTG操作总数（n=7,145）显著多于DTP操作（n=6,388）（p < 0.0001）。DTP操作仅在公立机构中实施。
**（三）不同层级医疗机构年平均操作量及操作类型的比较**
大学医院/大学医院中心的年平均操作量为96.73例（SD=101），综合医院为18.12例（SD=34.18），私立医院Clinic Magdalena为52.75例（SD=22.07），三类机构间差异具有统计学意义（p < 0.001）。大学医院/中心显著高于综合医院（p < 0.001），但与私立医院无显著差异（p=0.975）。综合医院显著低于经CHIF转诊接收患者的私立医院（p < 0.001）。Zagreb大学医院中心、Dubrava大学医院、Rijeka临床医院中心和Merkur大学医院的年操作量均超过200例，且相互间无显著差异（p=0.32）。在支架使用模式方面，综合医院中单枚支架操作（2.5倍于多枚支架）和多枚支架操作的比例在Vara?din、Zadar和Po?ega综合医院中单枚支架更为常见；Zagreb大学医院中心的单枚/多枚支架比值较其他大学医院高出6.4倍；Rijeka临床医院中心的比值最低（1.1），且其多枚支架PTA的绝对数量在研究期间呈逐步增加趋势。
**四、讨论**
本研究表明，克罗地亚PAD血管内治疗呈现显著的高层级医疗机构集中化趋势：三级医院承担了82.2%的操作量，约75%的医疗机构属于最低手术量五分位，而少数三级中心完成了超过80%的操作。Zagreb、Osijek和Rijeka等大城市中的教学医院既是三级转诊中心，又兼具二级综合医院功能，导致近半数克罗地亚人口在地理上仅能获得三级医疗服务，中部和东部地区尤为薄弱。操作量的不均衡分布加剧了大型中心的工作负荷和候诊时间，而小型中心则处于闲置状态。
**结论**
本研究基于克罗地亚公共卫生研究所的汇总性健康数据，揭示了PAD血管内操作主要集中于以常规住院为模式的三级医疗中心。各医院在PTA中单枚与多枚支架使用比例上存在显著差异。克罗地亚缺乏全国性的PAD管理策略，亟需建立准确的数据收集系统和协调的多学科诊疗路径。为改善低手术量中心的能力，政府机构和专业学会应制定认证标准，以确保全国范围内患者能够公平获得诊断和血运重建服务。
