《Medical Decision Making》：When Screening Becomes the Default: How Population-Based Programs Influence Cancer Screening Intentions
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背景：人群筛查项目被广泛推崇为预防保健的基石，然而其结构性特征可能微妙地影响个体决策。在本研究中，我们探讨了当人群筛查项目被视为确立了参与默认选项时，知情决策是否可能受到挑战。我们假设，如果筛查属于人群筛查项目的一部分，筛查意愿会更高，且这一效应由感知到的默认
背景：人群筛查项目被广泛推崇为预防保健的基石，然而其结构性特征可能微妙地影响个体决策。在本研究中，我们探讨了当人群筛查项目被视为确立了参与默认选项时，知情决策是否可能受到挑战。我们假设，如果筛查属于人群筛查项目的一部分，筛查意愿会更高，且这一效应由感知到的默认选项所中介。方法：在一项预先注册的在线实验中，997名年龄在18至75岁的德国参与者（平均年龄=47.93岁，标准差=15.62岁）被随机分配到三种条件之一。参与者阅读了一个描述假设性癌症筛查的情景，该筛查以以下三种方式之一提供：（a）作为人群筛查项目的一部分，（b）应请求提供，或（c）在研究项目内。主要因变量为筛查意愿。结果：当筛查被纳入人群筛查项目时（平均值=4.83），筛查意愿显著高于应请求提供的筛查（平均值=4.42，P=0.013，d=0.22，95%置信区间[CI][0.07, 0.37]）或作为研究项目一部分的筛查（平均值=4.44，P=0.021，d=0.21，95%CI[0.06, 0.36]）。中介分析显示，筛查状态通过其对参与感知默认选项的影响间接影响了参与意愿。结论：这些研究结果表明，仅项目结构本身就可能以挑战知情选择目标的方式塑造决策，尤其对于获益-危害特征存在争议的筛查。为确保人群筛查项目支持而非削弱知情决策，沟通和项目设计必须促进透明度，并促成积极的、偏好敏感的选择。要点：•将癌症筛查呈现为人群筛查项目的一部分，与应请求提供或研究中的筛查相比，会提高参与意愿。•嵌入在组织化项目中的筛查更可能被视为默认选项，这反过来又增加了参与意愿。•这些发现凸显了人群筛查项目与知情决策目标之间潜在的张力。•这一结果对于设计或扩展人群筛查项目的政策制定者尤其相关。
论文解读：人群筛查项目结构对癌症筛查意愿的影响——默认选项感知的中介作用
一、研究背景与问题提出
癌症筛查作为预防医学的重要手段，能够通过早期发现降低疾病负担和死亡率，但也伴随着假阳性、假阴性、过度诊断、过度治疗等潜在危害。欧洲理事会早在2003年便建议在成员国中推行乳腺癌、宫颈癌和结直肠癌的人群筛查项目，世界卫生组织也持支持立场。然而，不同筛查方法的获益-风险比差异显著：结直肠癌筛查（如结肠镜检查）通常被认为获益明确，而前列腺特异性抗原（prostate-specific antigen, PSA）检测则因过度诊断风险而备受批评，乳腺X线摄影（mammography）的利弊平衡也持续存在争议。人群筛查项目通过系统性地组织筛查，能够扩大覆盖面并持续监测质量，但在实施过程中，早期信息材料往往侧重强调获益而淡化风险，这可能影响公众的知情决策。尽管决策辅助工具被推荐用于提供均衡信息，但研究表明，即使提供了循证信息，人们的态度和行为意向仍可能受到其他因素影响。已有证据显示，公众普遍对癌症筛查持积极态度，甚至在被明确告知筛查无益于降低死亡率时，仍有相当比例的人表示愿意参加。其中一种解释是助推策略的运用，特别是默认选项的设置。在许多欧洲国家，筛查邀请函中已包含预定的检查时间，这实质上将参与设为默认选项，使个体需要主动退出才能拒绝。然而，筛查纳入人群项目这一结构性特征本身是否会被感知为一种隐含的推荐或默认选项，进而影响决策，尚未得到实验检验。本研究旨在通过实验操纵筛查的提供状态（人群项目、应请求提供、研究项目），考察其对筛查意愿的影响，并检验感知默认选项的中介作用。
二、研究方法概述
研究通过一家符合ISO认证的在线面板提供商（Bilendi GmbH, Berlin, Germany）招募了997名年龄在18至75岁之间的德国参与者（平均年龄47.93岁，标准差15.62岁；49.9%为女性），样本年龄和性别配额依据Eurostat数据库设定，以近似德国一般人群。参与者被随机分配到三种条件之一，阅读一个描述假设性癌症筛查的情景：作为人群筛查项目（目标人群所有个体均收到邮件邀请并预定检查时间）、应请求由专科医生提供，或作为科研项目的一部分。所有条件下均明确说明参与是自愿的，并使用事实框（fact box）以标准化格式呈现筛查的潜在获益和危害，数值信息基于德国乳腺X线摄影筛查项目官方决策辅助材料，但未指明具体癌症类型，以中性表述“该癌症类型”代替。主要因变量为单条目筛查意愿（7点李克特量表），中介变量为感知默认选项（4条目，α=0.82），同时测量了态度、知识、信息需求、主观数值能力（Subjective Numeracy Scale）以及阅读事实框的时间等指标。数据分析包括单因素方差分析（analysis of variance, ANOVA）和基于普通最小二乘路径分析的中介模型（模型4），使用5,000次自助抽样法检验间接效应。
三、主要研究结果
（1）筛查状态对筛查意愿的影响：单因素方差分析显示，不同实验条件下筛查意愿存在显著差异，F(2, 994) = 5.12，P = 0.006，ηg2 = 0.010。当筛查被描述为人群筛查项目的一部分时，参与意愿（平均值 = 4.83，标准差 = 1.80）显著高于应请求提供的条件（平均值 = 4.42，标准差 = 1.91，P = 0.013，d = 0.22）和研究项目条件（平均值 = 4.44，标准差 = 1.92，P = 0.021，d = 0.21）。应请求与研究两种条件之间无显著差异（P = 0.99）。这一结果支持研究假设H1a和H1b。
（2）感知默认选项的中介作用：中介分析表明，相对于人群项目条件，应请求条件（a1 = -0.432，P < 0.001）和研究项目条件（a2 = -0.350，P = 0.001）均导致更低的感知默认选项。感知默认选项越高，筛查意愿越强（b = 0.718，P < 0.001）。基于5,000次自助抽样的间接效应置信区间均不包含零（a1b = -0.310，95%CI [-0.462, -0.159]；a2b = -0.251，95%CI [-0.400, -0.102]），证明感知默认选项在筛查状态与筛查意愿之间起到显著的中介作用，支持假设H2。
（3）探索性分析：筛查状态对参与态度、知识水平、信息需求和阅读事实框的时间均无显著影响，表明程序状态并未明显改变对筛查本身的态度或信息加工投入。主观数值能力显著预测筛查意愿（P = 0.001），但不调节筛查状态与意愿的关系。此外，具有既往筛查经历的参与者总体筛查意愿更高（平均值 = 4.80 vs. 3.98，P < 0.001），但筛查状态的效应在有无既往经历者中均存在，交互效应不显著。
四、讨论与结论
本研究发现，仅将筛查描述为人群项目的一部分，就足以提高人们的参与意愿，且这一效应由感知默认选项所中介。这意味着，组织化筛查项目本身的结构性特征——如系统性的邮件邀请和预定时间——可能向公众传递了参与是预期或默认行为的信息，从而削弱了知情决策的基础。尽管信息材料的透明度和均衡性已有显著改进，但项目结构仍然可能隐性地暗示“正确”的选择，尤其对于获益-危害比存在争议的筛查（如PSA检测）而言，这种结构化的默认效应与当前不推荐常规人群筛查的建议相矛盾。研究局限性包括：使用假设性情景和未指名的癌症类型，可能无法充分反映特定癌症的独特心理因素；测量的是意愿而非实际行为；信息加工深度仅通过阅读时间和知识回忆间接推断。未来研究应采用眼动追踪、出声思考或纵向设计，以更直接地考察真实决策环境中的信息加工与选择过程。研究结论强调，为确保人群筛查项目支持而非损害知情决策，沟通和项目设计必须促进透明度，激励积极的、偏好敏感的选择，这一发现对正在考虑扩展筛查项目（如肺癌、前列腺癌、胃癌）的政策制定者具有重要参考价值。论文发表于《Medical Decision Making》。
