Bridging the gap: Understanding the needs of community health volunteers to enhance palliative care delivery 中文标题：弥合差距：理解社区卫生志愿者需求以提升姑息治疗服务提供

《Palliative Care and Social Practice》：Bridging the gap: Understanding the needs of community health volunteers to enhance palliative care delivery

　　

摘要

背景：社区卫生志愿者（Community Health Volunteers, CHVs）作为非专业服务提供者，提供基本卫生服务，并在服务不足人群与正规卫生保健系统之间发挥桥梁作用。在乌干达，这些志愿者充当农村社区与卫生机构之间的首要接触点和重要中介。他们促进以社区为基础的照护、管理转诊并提供健康教育，为缓解低收入卫生系统中人力资源短缺提供了一种具有成本效益的策略。尽管社区卫生志愿者构成了初级卫生保健的支柱，但系统性的障碍，如整合不良、高流失率和培训不足，常常削弱其有效性。这些挑战在农村地区尤为突出，因为那里的正规基础设施有限。

目标：本研究旨在探索社区卫生志愿者的具体需求，为加强能力建设和改善社区环境中的姑息治疗结局提供有针对性的干预依据。

设计与方法：本定性研究采用半结构化访谈，对来自乌干达瓦基索区穆通戈教区的8名社区卫生志愿者进行了访谈，并通过目的性抽样选择受访者。访谈转录稿按照Bingham和Witkowsky（2021）的结构化五步分析框架进行了严格的专题分析，数据管理和编码程序在Microsoft Excel中实施，以保持方法论的一致性和分析的透明度。

结果：通过专题分析确定了四个关键主题。第一，在培训与教育方面，社区卫生志愿者报告姑息治疗培训不足，并特别要求以能力为本的进修课程。第二，在资源方面，参与者指出在提供照护所需的可见的、操作性资源方面存在严重短缺，包括医疗用品、交通经费和物质支持。第三，在沟通与协调方面，存在对配备数据套餐的智能手机的需求，以促进照护协调。第四，在劳动力可持续性方面，分析显示，源于劳动力短缺的过多患者负荷损害了服务提供。

结论：研究发现揭示了乌干达以社区为基础的姑息治疗系统中紧迫的、情境特异性的缺口。通过分层培训、资源供给和劳动力扩充来解决这些问题，可以显著改善照护质量。

**弥合差距：理解社区卫生志愿者需求以提升姑息治疗服务提供——一项乌干达定性研究的解读**

**研究背景与问题**

社区卫生志愿者（Community Health Volunteers, CHVs）是在结构化框架内自愿提供健康服务的非专业个体，通常来自其所服务的社区，在服务不足人群与正规卫生保健系统之间发挥着关键桥梁作用。自1978年《阿拉木图宣言》以来，社区卫生志愿者已被正式认定为“卫生人力资源”框架中的第三支力量。在乌干达，社区卫生志愿者是村庄卫生团队（Village Health Team, VHT）计划的核心组成部分，该计划由乌干达卫生部于2001年设立，并被纳入国家卫生战略计划（2001–2006）。这些志愿者承担着家访、健康教育、转诊促进、妇幼健康、免疫促进、疟疾预防和常见病管理等多种职责，并在姑息治疗中发挥重要作用，为患有慢性和生命限制性疾病的患者提供基本疼痛管理、心理社会支持和临终关怀。

然而，尽管社区卫生志愿者扮演着关键角色，他们仍面临持续挑战：研究报告在服务前两年内流失率高达30–60%，主要归因于缺乏经济激励、医疗物资不足和培训机会有限。乌干达卫生部的报告进一步强调了培训计划、监督机制和激励策略方面的系统性弱点。更为突出的是，姑息治疗几乎完全被排除在社区卫生志愿者培训之外，接受疼痛管理指导的志愿者不足10%，而乌干达慢性病负担却居高不下。这些挑战严重制约了农村地区的服务提供。因此，本研究旨在明确社区卫生志愿者在社区环境中提供姑息治疗的具体需求，为有针对性的干预措施提供依据，以加强能力建设并改善患者照护结局。

**研究方法**

本研究采用定性、描述性研究方法，于2023年10月30日至12月1日期间，对来自乌干达瓦基索区穆通戈教区三个村庄（Lweza A、Lweza B和Kigo）的8名社区卫生志愿者进行了面对面的半结构化访谈。参与者通过目的性抽样招募，纳入标准为：经地方政府登记的活跃社区卫生志愿者、至少一年经验、每周参与姑息治疗工作。样本量遵循Hennink等（2016）提出的“意义饱和”原则。访谈指南基于文献综述制定，经多学科团队和有经验的社区卫生志愿者协作完善，并获乌干达非洲临终关怀研究与伦理委员会（HAUREC）批准。数据分析采用归纳性专题分析方法，遵循Bingham和Witkowsky（2021）的结构化五阶段迭代分析流程，包括熟悉化、初始编码、主题搜索、主题审查与界定、分析性叙述生成五个步骤。编码由三名作者独立进行，随后通过研究团队的协作讨论达成共识，并实施了研究者三角验证以提高可信度。

**研究结果**

**社会人口学特征**

8名参与者中，女性占75%（6人），男性占25%（2人）；年龄范围为26至61岁；工作经验方面，1–5年、6–10年和超过10年的参与者各占37.5%、37.5%和25%。参与者分布于Lweza A（25%）、Lweza B（37.5%）和Kigo（37.5%）三个村庄。

**培训与教育**

大多数受访社区卫生志愿者报告接受了涵盖儿童和成人基本健康干预的基础培训，包括疟疾和肺炎管理、用药指导和转诊。然而，他们普遍认为现有培训不足以应对姑息治疗中现实照护的复杂性。志愿者持续指出在症状管理、心理社会支持和慢性病照护方面的技能缺口。受访者描述了培训形式的不一致——有人接受每月一天的精简培训，有人接受为期一周的强化培训并辅以每季度进修课程。此外，参与者还报告因资金限制，姑息治疗培训机会随时间推移而减少，这直接导致其技能不足和照护困难。

**资源**

交通被确定为主要障碍，所有参与者均表示因缺乏可靠且负担得起的交通方式而难以到达偏远地区的患者，不得不依赖步行或昂贵的摩托车出租（boda-boda）。参与者建议提供交通津贴或摩托车以改善可达性。此外，约半数受访者表示需要雨具、手电筒、雨伞、雨衣或靴子等基本装备，以应对恶劣天气和夜间出行。医疗用品如急救包和手套被视为提供安全照护所必需，但长期缺乏，这不仅损害了照护质量，还使患者和照护者暴露于可预防的风险之中。社区卫生志愿者还面临社区对其提供食物或经济援助等物质支持的文化期待，而他们自身资源匮乏，造成巨大压力。

**沟通与协调**

社区卫生志愿者主要依靠非正式的临时沟通渠道——电话和摩托车运输——来协调患者升级和转诊，缺乏结构化的可靠系统。这种碎片化方式导致转诊可能延误或丢失。参与者强调了对配备足够通话时间和互联网连接的智能手机的需求，以维持与其他医疗提供者的实时沟通，促进顺畅的转诊、咨询和患者照护更新。部分受访者还认识到笔记本电脑对于有效文档管理和数据保护的重要性，指出纸质记录容易丢失。

**劳动力可持续性**

相当比例的社区卫生志愿者报告因志愿者短缺而患者负荷过重，难以全面覆盖服务区域。一名参与者提到独自负责超过10,000户家庭，无法捕获所有需要照护者的数据。姑息治疗的情感负担——陪伴患者和家属经历临终过程而缺乏专业支持——进一步加剧了压力。补偿问题同样突出，许多志愿者反映报酬不足、延迟甚至完全缺失，有的仅获得“礼物”形式的微薄补偿，难以维持基本生活。经济不稳定削弱了工作动力，导致倦怠和人员流失。

**讨论与结论**

讨论部分指出，研究发现揭示了社区卫生志愿者基础培训与姑息治疗复杂现实之间的关键脱节。培训的不协调性使培训时长、频率和内容深度取决于地方实施而非标准化方案，这与肯尼亚和乌干达其他地区的发现一致，也呼应了关于社区卫生工作者姑息治疗培训内容差异化和标准化不足的系统综述结论。在资源方面，交通是最严峻的挑战，志愿者自付摩托车费用与乌干达农村地区的其他研究一致，缺乏雨具和照明设备进一步降低了服务覆盖率。沟通系统中，非正式协调方式虽然展现了志愿者的适应力，但暴露了系统脆弱性；数字健康工具可缓解此类差距，但乌干达仅18.9%的家庭接入国家电网，需优先考虑太阳能兼容的低功耗数字设备以确保技术的实际可及性。劳动力短缺方面，乌干达全国约179,175名社区卫生志愿者服务于57,735个村庄，约30%未受培训，北部地区流失率高达38%，研究者建议将人口与志愿者比例调整至1:750左右的循证目标，并加快服务不足地区的招募。补偿模式的根本性转变——整合适度可靠津贴与绩效关联的非现金奖励的混合激励模式——被认为是维持劳动力可持续性的必要条件。

研究结论为：本研究在乌干达姑息治疗服务提供中识别了社区卫生志愿者在四个关键领域的显著需求：培训与教育、资源、沟通与协调以及劳动力可持续性。社区卫生志愿者作为以社区为基础的姑息治疗的基石，提供疼痛和症状管理、心理社会支持、健康教育、患者倡导等服务，并促进生命限制性疾病患者与正规卫生服务之间的衔接。然而，持续存在的系统性挑战限制了其全部潜力的发挥。解决已识别的培训和资源分配缺口，是克服这一低资源环境中公平获取高质量姑息治疗的主要障碍所必需的。