影响肾移植候选人接受和实施体重管理转诊的因素

《Journal of the Association of Nurses in AIDS Care》：Factors Associated With Weight Management Referral Acceptance and Uptake in Kidney Transplant Candidates

　　

引言

肥胖是肾脏移植（KT）的一大障碍。肥胖的KT候选人通常会被转介至体重管理项目（WMP），但患者接受转介及其后续执行情况仍不明确。

设计与方法
本研究采用单中心研究设计，评估了KT候选人被转介至医学或外科WMP后启动肥胖治疗的实际效果。我们分析了与患者建立诊疗关系相关的因素，以及转介接受度对BMI、KT等待名单及移植的影响。

结果
中位年龄为57岁，49%为男性，56%为白人，79%接受透析治疗，53%来自高社会劣势地区。30名患者（50.8%）接受了WMP转介，但仅有9人（15.3%）联系了WMP。接受转介的患者BMI更高[中位47 vs. 45；p = 0.002]且居住地点距KT中心更近[20 vs. 48英里；p = 0.010]。在多变量模型中，每远离KT中心一英里，转介接受度降低2%（OR 0.98；95%CI：0.96–1.00）；BMI每增加1个单位，转介接受度增加22%（OR 1.22，95%CI：1.03–1.45）。在接受转介的患者中，年龄每增加1岁，联系WMP的几率降低17%（OR 0.83，95%CI：0.74–0.96）。

结论
大量肥胖的KT候选人未能与WMP建立诊疗关系。年龄增长和距KT中心的距离是转介接受度和参与度过低的促成因素。旨在管理KT患者肥胖的努力应考虑这些障碍。将WMP整合到KT项目中可能有助于克服建立诊疗关系的障碍。

L.-M. Lavenburg, H. Morford, S. Stark, 等. "与肾脏移植候选人接受和执行体重管理转介相关的因素。"《临床移植》40卷第9期（2026年）：e70659。https://doi.org/10.1111/ctr.70659

L.-M. Lavenburg, H. Morford, S. Stark, 等. "与肾脏移植候选人接受和执行体重管理转介相关的因素。"《临床移植》40卷第9期（2026年）：e70659。https://doi.org/10.1111/ctr.70659

缩略语：ADI—地区剥夺指数；BMI—身体质量指数；ESKD—终末期肾病；KT—肾脏移植；QI—质量改进；UPMC—匹兹堡大学医疗中心；WMP—体重管理项目

1 引言

对于终末期肾病（ESKD）患者，肾脏移植（KT）可带来更好的长期生存获益[1, 2]和生活质量[3]。然而，获取KT的途径受多种因素影响，包括人口统计学特征、合并症和心理社会决定因素。其中，肥胖（定义为BMI ≥ 30 kg/m2）影响超过42万人[4]。尽管KT可使BMI ≥ 35 kg/m2的个体死亡风险降低66%，使BMI ≥ 40 kg/m2（3级肥胖）的个体死亡风险降低48%[5]，但肥胖在许多移植中心仍被视为KT的相对禁忌证[6–9]。

各中心的KT BMI要求有所不同，但大多数要求BMI < 35–40 kg/m2[6–8, 10]。超过这些阈值的患者通常被要求减重但缺乏结构化支持，且大多数患者从未达到资格标准[6, 11]。尽管国家肾脏指南建议对BMI ≥ 35 kg/m2的候选人采用多学科减重策略——包括饮食咨询、药物治疗和减重手术[12]，但肾病中的肥胖管理仍然有限。国家肾脏组织支持整合方法[13]，然而仅有19%的美国KT项目报告设有嵌入式体重管理项目（WMPs）[14–17]。

高效能的肥胖改良药物重新点燃了医学减重的乐观预期[12, 14, 15, 18]，但获取途径仍然不均衡。晚期肾病患者在参与WMP或启动新型疗法时通常面临诸多障碍，包括交通困难、费用和保险限制、药物副作用以及透析的时间负担[16, 17]。尽管存在这些障碍，关于KT候选人如何使用现有WMP资源知之甚少。因此，我们旨在研究3级肥胖的KT候选人的WMP使用情况及其参与相关的因素。

2 设计与方法：

2.1 研究设计
前瞻性质量改进（QI）项目，经匹兹堡大学医疗中心（UPMC）批准，于2022年7月1日至2024年6月30日期间开展。由于电子记录未捕捉到WMP转介的接受或拒绝情况，该QI项目旨在追踪转介执行情况，并标准化KT候选人的肥胖教育和咨询。在第一阶段进行了两年后结束，随后识别出需要修改KT至WMP转介流程。

2.2 研究人群
研究队列由2022年7月至2024年6月间在UPMC进行KT评估、BMI ≥ 40的ESKD患者组成。

2.3 咨询与干预
所有BMI ≥ 40 kg/m2并接受移植评估的患者均提供体重咨询和WMP转介。除BMI外，合并症、功能状态和其他临床因素也纳入最终候选人资格考量；但这些因素不影响体重咨询或WMP转介的资格。BMI在40–43.9 kg/m2之间的患者有资格接受KT评估，并鼓励通过每月与注册营养师（RD）的电话咨询将体重优化至BMI接近35 kg/m2。（图S1）

BMI ≥ 44 kg/m2的患者需在KT评估前将BMI降至< 44 kg/m2。通过电话告知患者因体重不达标而无资格，并提供WMP转介至综合医学减重项目和/或减重手术，可选择远程医疗或面诊，但未与移植项目整合。WMP转介的选择基于个人偏好。KT工作人员在提供转介时未根据临床因素、减重潜力和保险覆盖情况提供体重管理指导。拒绝转介者提供自主选择的每月RD咨询。

标准化的自主RD咨询包括30分钟的电话会谈，重点关注膳食计划、份量控制和低卡路里饮食策略。RD不提供医学体重管理或减重代谢手术的选择建议。连续两个月无法联系的个体视为失访。

2.4 数据收集
我们收集了人口统计学和临床数据，以评估其对WMP转介接受度的影响。我们还收集了健康社会决定因素，包括就业状态、邮政编码和距KT中心（UPMC）的英里数。我们使用邮政编码获取地区剥夺指数（ADI），这是一种经验证的衡量收入、教育、就业和住房质量的指标[19, 20]。ADI全国评分范围1–100，分数越高表示劣势越大[20, 21]。由于分数与不良健康结局相关[19]，将ADI评分分为< 80（低）和≥ 80（高）。

患者在RD初次接触后进行前瞻性随访，通过深入查阅病历收集WMP参与情况、BMI变化、等待名单状态和移植状态的随访数据。

2.5 结局
主要结局为WMP转介接受度。我们评估了与转介接受及后续联系WMP相关的个体水平因素。次要结局为12个月内BMI的变化以及达到KT等待名单状态的比例。

2.6 协变量
我们考察了患者是否接受WMP转介是否基于其年龄、性别、种族、BMI、透析状态、距移植中心的英里数、就业情况、保险和ADI。

2.7 统计分析
接受或拒绝WMP转介的患者之间以及联系或未联系WMP的患者之间的基线特征差异，对连续变量采用Student t检验、Wilcoxon秩和检验或Kruskal-Wallis检验，对分类变量采用卡方检验。结果以均值（或中位数）和比例呈现。我们使用未调整和校正的多变量logistic回归模型确定转介接受的几率。单变量分析中p值< 0.1的协变量纳入多变量模型。就业状态缺失率最高（29%）。我们进行了完整病例分析。基线与2年BMI之间的差异采用Wilcoxon秩和检验评估。使用带有基线、1年和2年重复BMI测量的线性混合效应模型进行组间BMI轨迹差异的探索性分析。分析使用Stata 17版本进行（StataCorp, College Station, TX）。双侧p值< 0.05被认为具有统计学意义。

3 结果

2022–2024年间，83名BMI ≥ 40 kg/m2的患者被转介接受KT评估。其中15人无法联系或在其他地方进行了KT评估（图1）。最终队列包括68名被RD联系的患者，其中59人（87%）BMI ≥ 44并被提供了WMP转介。中位年龄为54岁（IQR 46–65），47%为男性，53%为白人，47%为黑人或其他种族/族裔群体。大多数患有ESKD，79%接受肾脏替代治疗，53%的ADI ≥ 80。（表1）

图1
队列图。

表1
接受或拒绝减重项目转介的患者特征差异。1年后BMI和体重的差异观察结果无统计学意义，需要进一步分析。

变量 | 全部（N = 59） | 拒绝转介（N = 29） | 接受转介（N = 30） | p值
---|---|---|---|---
年龄，中位（IQR） | 57（49–65） | 61（52–68） | 55（49–64） | 0.27
男性，n（%） | 29（49%） | 17（59%） | 12（40%） | 0.15
种族，n（%） | | | | 0.73
白人 | 32（56%） | 17（59%） | 15（53%） | |
黑人 | 22（39%） | 10（34%） | 12（43%） | |
其他 | 3（5%） | 2（7%） | 1（4%） | |
BMI，kg/m2，中位（IQR） | 46（44–50） | 45（41–46） | 47（45–50） | < 0.01
就业状态，n（%） | | | | 0.58
就业（全职或兼职） | 16（38%） | 6（33%） | 10（42%） | |
未就业 | 26（62%） | 12（67%） | 14（58%） | |
透析，n（%） | | | | 0.88
未接受透析 | 10（21%） | 5（20%） | 6（33%） | |
接受透析 | 38（79%） | 20（80%） | 18（78%） | |
距KT中心英里数，中位（IQR） | 37（4–59） | 48（17–67） | 20（3–41） | 0.01
ADI，中位（IQR） | 80（61–91） | 78（59–87） | 87（63–94） | 0.27
ADI相对于80，n（%） | | | | 0.52
< 80 | 28（47%） | 15（52%） | 13（43%） | |
≥ 80 | 31（53%） | 14（48%） | 17（57%） | |
既往KT，n（%） | 2（3%） | 2（7%） | 0（0%） | 0.14
保险，n（%） | | | | 0.44
商业保险 | 44（77%） | 24（83%） | 20（71%） | |
Medicare | 9（16%） | 3（10%） | 6（21%） | |
Medicaid | 1（2%） | 1（3%） | 0（0%） | |
无保险 | 3（5%） | 1（3%） | 2（7%） | |

注：就业状态缺失率最高（29%），透析史缺失率19%，种族、保险和地区剥夺指数各有3%缺失。
缩略语：ADI，地区剥夺指数；BMI，身体质量指数；IQR，四分位距；KT，肾脏移植。

John Wiley & Sons, Ltd.

在被提供转介的患者中，30人（51%）接受了转介。在分析的9个个体水平协变量中，年龄、BMI和距离与转介接受度显著相关。接受转介的患者BMI中位数更高[47（IQR 45–50）vs. 45（IQR 41–46）；p = 0.002]且距KT中心更近[20（IQR 3–41）vs. 48（IQR 17–67）英里；p = 0.01]。在多变量模型中，每远离KT中心一英里，转介接受度降低2%（OR 0.98；95%CI：0.96–1.00）；BMI每增加1 kg/m2，转介接受度增加22%（OR 1.22，95%CI：1.03–1.45）。ADI与WMP转介接受度无关联。

接受转介的9人（30%）联系了WMP。联系WMP者年龄小于未联系者（中位年龄42岁[IQR 38–54] vs. 59岁[IQR 53–65]；p = 0.004），但其他特征相似（表S1）。在接受转介的患者中，年龄每增加1岁，联系WMP的几率降低17%（OR 0.83，95%CI：0.74–0.96）。

1年随访的BMI数据在30名接受转介者中可获得26份，29名拒绝转介者中可获得24份。接受转介者的BMI中位变化为?0.93 kg/m2（IQR ?2.78至0），拒绝转介者为?0.45 kg/m2（IQR ?1.67至0）（p = 0.69）。1年时，6名（25%）拒绝者中有1名（3.9%）接受WMP转介者达到BMI < 40 kg/m2（p = 0.03）。

2年随访的BMI数据在30名接受转介者中可获得22份，29名拒绝转介者中可获得19份。接受转介者基线至2年的平均BMI变化为?2.96（SD 4.36），拒绝转介者为?3.81（SD 4.88），组间差异无统计学意义。

在59名被提供WMP的患者中，1年随访时32人（54.2%）未完成KT门诊评估，23人（39.0%）已就诊但拒绝移植，仅有4人（6.8%）已列入等待名单。2年随访时，所有接受WMP转介者均未列入等待名单或接受移植，且已不再由KT随访。在29名拒绝转介者中，3人（10.3%）已列入等待名单，1人（3.5%）已接受移植；其余被移出KT评估流程。

4 讨论

先前的研究报告称，在初级保健中符合条件的个体肥胖治疗使用率低至7%，但类似数据在肥胖的KT候选人中尚不明确[22]。在单一大型学术医疗系统中，我们为对KT有兴趣但因3级肥胖无资格的患者提供了WMP转介。尽管对于达到KT等待名单资格迫切需要减重，但仅有半数被提供WMP转介者接受了转介，而接受转介者中仅1/3联系了WMP。这构成了一个明显的医疗缺口，尤其是由于BMI ≥ 35的患者KT等待名单列入率更低[4]，且与移植受者相比，透析期间的死亡风险更高[5]。

终末期肾病患者拒绝医学或外科体重管理转介的原因尚不明确，但可能为多因素性的。

Saeed等人发现，大多数患者最偏好饮食和运动干预，而选择教育的患者不到40%[23]。减重手术和减重药物是最不受欢迎的选择，这可能解释了本队列中转诊接受率较低的现象。我们还发现，加入体重管理项目（WMP）的意愿随BMI的增加而升高。接近BMI达标阈值的患者可能认为自己能够独立完成BMI目标。拒绝转诊的患者中达成BMI目标的比例高于接受转诊的患者，但需要更大规模的研究来确定BMI是否影响这一关系。重要的是，本队列中大多数参与者未能达到目标BMI，这凸显了需要多层次干预来帮助克服成功体重管理的障碍。

距肾移植（KT）中心较远是拒绝接受WMP转诊的障碍之一。移植中心通常从较广的地理范围内评估潜在候选人。较长的出行距离可能因经济、交通、保险和时间等方面的障碍，以及对在家附近接受治疗的偏好，而降低对肥胖管理项目的参与度。COVID-19大流行期间远程医疗技术的扩展为解决距离相关的障碍提供了潜在的解决方案。提高参与度的其他策略可能包括将WMP整合到移植项目中，改善与初级保健医生和肾科医生的沟通以强化BMI目标，以及促进其在居住地附近获得肥胖治疗的途径。

类似的干预措施可能有助于克服年龄增长这一就诊障碍。患有晚期肾脏疾病的老年人具有较高的共病负担、疲劳[24]和虚弱[25]。尽管他们认识到相关措施的潜在益处，但这些因素可能抑制其参与体育锻炼、膳食准备和/或前往医疗预约点的意愿[25, 26]。

为了改善KT至WMP的转诊流程，我们创建了一个整合体重管理-肾科联合门诊，该门诊直接接收转诊通知，并联系患者安排由同时具备肥胖医学和肾病学双重培训背景的专科医师进行就诊。在8个月期间，63例患有晚期肾脏疾病和III级肥胖的患者被提供转诊机会，其中43例接受转诊，26例（61%）完成或已安排首次就诊，而17例（39%）仍在等待安排。这一模式在不到先前两年计划一半的时间内，使WMP参与度翻了一番。促成因素可能包括对双重培训专科医师信任度的提高以及简化且以患者为中心的转诊路径。需要继续随访以评估其对KT等待登记的影响；然而，现有证据支持此类整合WMP在KT中的有效性[27, 28]。

本研究是少数量化寻求KT的晚期肾脏疾病患者WMP使用情况的少数研究之一，并呈现了一家大型学术三级医疗中心两年的数据。局限性包括样本量小、无法确定是否使用了外部WMP、单中心设计，以及缺乏对转诊接受和使用中患者层面、提供者层面和系统层面障碍的直接测量。组间BMI轨迹和移植结局的差异不具有统计学显著性，应谨慎解读，因为本质量改进计划未针对评估这些结局进行统计效能设计。其他未测量因素可能也导致了WMP参与度低，包括预约可用性、交通障碍、其他优先医疗问题和保险限制。由于转诊拒绝和未参与的原因未进行系统收集，本研究无法区分物流障碍与患者偏好或治疗准备状态。缺乏详细的过程指标反映了现实世界质量改进流程中的常见局限，其中操作可行性可能先于全面的机制评估。此外，我们未收集关于肥胖药物（如胰高血糖素样肽-1受体激动剂和其他肠促胰素类似物）使用的数据，因为研究期间这些肥胖治疗药物在肾脏疾病患者中的作用和安全性仍在发展中。未来的工作应纳入定性访谈或结构化问卷，以更好地刻画KT候选者肥胖治疗中的障碍，并在新型肠促胰素类似物时代重新评估体重管理转诊的接受和参与情况。

总之，我们在一个拥有丰富肥胖治疗资源的中心的发现强调，KT候选者中肥胖治疗的严重利用不足。距KT中心较远和年龄较大与转诊接受率和参与度低相关。然而，它们可能仅代表了更广泛的结构性、社会经济和个体层面障碍中的有限组成部分，因为患者层面、提供者层面和系统层面的障碍未被评估。早期简化转诊并将WMP嵌入KT门诊的努力前景良好，但需要更长期的随访以评估其对KT等待登记和移植的影响。

**作者贡献**

概念/设计：Susan Stark, Linda Marie-Lavenburg, Michele Molinari, Chethan Puttarajappa。

数据分析/解读：Linda Marie-Lavenburg, Harry Morford, Sanjana Kamat, Mariela Sierra Mendoza, Michele Molinari, Susan Stark, Chethan Puttarajappa。

论文撰写：Linda Marie-Lavenburg, Harry Morford, Chethan Puttarajappa。

论文批判性修订：Linda Marie-Lavenburg, Harry Morford, Sanjana Kamat, Mariela Sierra Mendoza, Michele Molinari, Susan Stark, Chethan Puttarajappa。

论文批准：Linda Marie-Lavenburg, Harry Morford, Sanjana Kamat, Mariela Sierra Mendoza, Michele Molinari, Susan Stark, Chethan Puttarajappa。

统计学：Harry Morford, Chethan Puttarajappa。

数据收集：Harry Morford, Mariela Sierra Mendoza, Susan Stark, Chethan Puttarajappa, Linda-Marie Lavenburg。

**资金**

Lavenburg博士获得美国心脏协会职业发展奖支持（https://doi.org/10.58275/AHA.24CDA1273478.pc.gr.193549）。

**利益冲突**

Linda-Marie Lavenburg参与由辉瑞公司赞助的研究者发起研究，并获得Robert A. Winn/百时美施贵宝基金会的职业发展奖。Chethan Puttarajappa是Replimune Inc.的顾问，与所提交工作无关。

**数据可用性声明**

支持本研究结果的数据可应通讯作者要求提供。由于隐私或伦理限制，数据不公开提供。