《Journal of Palliative Care》：Exploring Palliative Care for Individuals with Opioid Use Disorder: A Scoping Review
摘要
目的：在阿片类物质使用快速演变的背景下，本范围综述旨在梳理影响阿片类物质使用障碍（OUD）患者获得姑息治疗（PC）及其相关体验的因素。方法：本范围综述依据JBI范围综述指南及系统评价和荟萃分析优先报告条目扩展版（PRISMA-ScR）标准制定。学术文献检索使用PubMed、Web of Science和加拿大商业与当前事务数据库。检索时间范围从2010年1月1日至今，纳入以英文或法文发表的全文同行评审文章。采用主题分析法对在研究问题背景下提取的数据进行检验。结果：共纳入21篇原始研究文章，代表680,992名参与者。综述涵盖来自美国、澳大利亚、荷兰和加拿大、从患者个体、照护伙伴和医疗服务提供者角度关注姑息治疗服务的研究。研究结果综合为三个宏观主题（个体层面、医疗保健提供层面和系统层面），进一步细分为十个亚主题（疼痛管理需求、社会需求、临床医生信心/专业能力、问题性使用风险、碎片化照护、阿片类激动剂治疗处方、指南与照护模式、污名化的影响、政策/立法限制及其他系统限制）。结论：尽管OUD患者的姑息治疗需求与无OUD者相似，但其姑息治疗体验存在显著差异。总体而言，OUD患者获得姑息治疗的机会较少，所接受的照护呈碎片化且缺乏协调性，疼痛管理需求未得到满足。研究人员还发现，污名化、处方实践及其他因素对姑息治疗体验产生了负面影响。
引言
世界卫生组织（WHO）报告指出，全球估计有5700万人需要姑息治疗，但仅有14%的人实际获得了姑息治疗，且在40%的参与国中，姑息治疗服务仅覆盖了不到一半的受益人群。最能从姑息治疗服务中获益的人群——即来自服务不足群体的患者——在获得照护方面遇到的障碍最多。因此，各方呼吁制定姑息治疗整合指南以改善可及性。患有阿片类物质使用障碍（OUD）的个体正是这样一个服务不足的群体。如下文所述，他们承担着沉重的限生命和危及生命的合并症负担，但在获得医疗保健（包括姑息治疗）方面却面临诸多障碍。
WHO将姑息治疗（PC）定义为“……一种改善面临危及生命疾病相关问题的患者（成人和儿童）及其家属生活质量的方法……通过早期识别、正确评估和治疗疼痛及其他身体、心理社会或精神方面的问题”。与该定义一致，姑息治疗是一种协调的、多层面的方法，可改善患有限生命健康状况个体的生活质量，并促进患者及其照护伙伴的自主性和能动性。姑息治疗服务旨在支持围绕临床照护（如疼痛和症状管理）、心理社会照护（如社会和家庭支持、针对患者和照护伙伴的心理治疗）的具体目标，以及在照护对象去世后对照护者提供持续支持。虽然姑息治疗包含临终（EOL）照护，但这两个概念并非同义词。姑息治疗描述的是一个广泛的照护连续体，理想情况下应在限生命疾病轨迹的早期开始，与针对疾病的治疗同时进行，并持续到对照护伙伴的丧亲支持。临终照护更具体地指生命最后阶段提供的照护，是姑息治疗更广泛范围内的一个组成部分。这一区分很重要，将姑息治疗仅限于生命的最后几天或几周本身就是及时获得照护的障碍。
《诊断与统计手册》（DSM-5-TR）将OUD描述为“……一种有问题的阿片类物质使用模式，导致临床上显著的损害或痛苦……”。阿片类药物是姑息治疗中必不可少且有效的治疗干预手段，是治疗严重疾病中疼痛和其他令人痛苦的症状（如呼吸困难）的基础。在姑息治疗之外，阿片类药物也被更广泛地用于管理急性和慢性疼痛，以及其他适应症，如镇咳。然而，由于其精神活性（如欣快、镇静）效应，阿片类药物也可能被问题性地使用；例如，服用剂量高于处方或频率高于处方、无有效处方使用，或为达到精神活性效果而非仅用于症状控制。定期使用阿片类药物可预期产生两种生理反应：耐受性（即随着时间推移需要更高剂量才能达到相同的治疗效果）和依赖性（即如果停药或快速减量则出现戒断症状）。这两种情况都是任何定期使用阿片类药物者都可能出现的正常药理学适应；两者本身均不表明存在OUD或成瘾。成瘾（临床上通过OUD诊断来捕获）的特征反而是一种尽管造成伤害仍强迫性使用、对使用失去控制以及持续渴求的行为模式。阿片类成瘾的后遗症包括多种个体身体和心理症状，以及更广泛的家庭和社会使用危害（如卫生服务使用、刑事司法介入、经济成本）。与许多其他精神活性药物一样，阿片类药物可通过正规来源（如由合格的医疗保健专业人员开具处方）或非正规来源（如共享或从未受监管的来源购买）获得。虽然难以量化，但大多数与阿片类药物相关的死亡涉及通过非正规来源获得的阿片类药物。在加拿大各地，采用教育、预防、治疗和减少伤害干预措施来减少与物质使用相关的负面影响。结构性污名往往塑造了正规医疗保健服务的体验，使用物质的人因无法获得公平的医疗保健而进一步受到伤害。
无论在加拿大还是国际上，都难以量化OUD的负担；统计数据依赖于自我报告、阿片类药物相关死亡、处方趋势、非法行为，甚至基于废水的吗啡使用估算。尽管本综述纳入的大多数研究来自美国（见结果部分），但OUD及其与姑息治疗可及性的交叉是一个具有国际相关性的问题；研究人员在下方重点介绍加拿大统计数据，因为本综述是从加拿大视角进行的，但本综述的更广泛发现和建议旨在适用于所纳入文献中所代表的OECD国家。在2019年加拿大酒精和毒品调查中，约14%的加拿大成年人报告在过去一年中使用过阿片类药物，其中约6%的人将自己的使用描述为有问题的。加拿大物质使用和成瘾中心报告称，自我报告的问题性使用有所增加，2020年至2022年间与阿片类药物相关的死亡增加了91%。这一问题并非加拿大独有；北美人是处方和非处方阿片类药物使用率最高的人群之一，且这一数字持续上升。
公共卫生和减少伤害策略的进步使得阿片类药物相关紧急情况的应对得到改善，导致与非致命性过量并发症（如心理健康问题、感染和血源性疾病）相关的发病率增加，因此OUD患者总体上寿命更长，但承担着显著的疾病负担。虽然关于OUD患者姑息治疗的文献缺乏，但可以合理预期，合并症增加意味着姑息治疗需求也在增加。
鉴于OUD相关危害的不断变化的格局，政策制定者鼓励对阿片类药物处方进行广泛监管和监测，关键建议包括遏制阿片类药物处方。这与WHO当前的建议形成对比，WHO强调需要公平获得适当的镇痛治疗，特别是使用阿片类药物，作为整合姑息治疗服务的基础。
总体目标是改善OUD患者及其照护伙伴的姑息治疗。本研究探讨当前文献的深度和广度，绘制并呈现用于回答研究问题的关键术语、参与者特征和研究方法：哪些因素影响OUD患者获得姑息治疗的机会及其体验？在识别已研究内容、尚未研究内容的同时，也将阐明当前研究中的局限性。
方法
方案
本范围综述依据JBI范围综述和系统评价和荟萃分析优先报告条目扩展版（PRISMA-ScR）标准制定。研究方案由共同制定，以确保遵循方法论和彻底的过程；该方案未注册。
资格标准
检索策略是与健康科学图书馆员合作制定的。研究人员使用JBI的人群、概念、情境（PCC）模型来确定明确的纳入和排除标准。
纳入标准
研究人员纳入以英文或法文发表、反映不同视角的研究，如具有OUD生活/亲身体验（PWLLE）的人、姑息治疗服务提供者，以及家庭、照护伙伴或社区倡导团体。对个人特征（如年龄、性别或生理性别、语言）或环境（如医院、临终关怀机构、收容所、社区中心）没有限制。纳入所有探讨OUD患者姑息治疗服务的研究；关于临终关怀和EOL服务的研究，以及聚焦于需要姑息治疗参与的终末期疾病或晚期癌症的研究也被纳入。
排除标准
为确保情境适用性和可转移性，本综述仅限于在具有相似经济资源、监管监督和服务提供基础设施的OECD国家进行的研究。排除聚焦于特定干预措施评估的综述和研究。
信息来源
信息来源是与健康科学图书馆员合作确定的。使用PubMed、Web of Science和加拿大商业与当前事务（CBCA）数据库进行了高级检索，选择CBCA是因为其侧重于加拿大期刊和专业出版物，包括生物医学和健康科学文献。使用Canada Commons和Google Scholar进行了灰色文献检索；该检索未产生相关的额外资源，因此未纳入PRISMA图表。
检索
对三个数据库（PubMed、Web of Science和CBCA）的学术检索于2025年5月完成，产生2236篇文章进行筛选。Canada Commons和Google Scholar的灰色文献检索于2025年6月进行；这些检索未发现符合资格标准的额外文章，因此在PRISMA流程图（图1）中未作为单独步骤显示。在与健康科学图书馆员协商后，使用布尔运算符（如AND、OR），并在适当时使用受控词汇（如MeSH术语）制定了全面的检索策略。补充表1中完整定义的检索概念包括OUD（如阿片类药物误用、滥用、成瘾）、特定药物（如芬太尼、阿片类药物、鸦片制剂、海洛因、处方阿片类药物）和姑息治疗（如姑息、临终关怀、EOL、终末期照护）。所有数据库使用相同的关键词。还审查了已确定文章的参考文献。
[图1. PRISMA流程图]
数据图表化
数据提取工具使用Excel电子表格开发。所有作者独立从21篇纳入文章中的5篇提取数据，作为提取工具的校准测试；比较了各作者的提取结果，未发现显著不一致。基于这种一致性，第一作者完成了其余16篇文章的数据提取。
数据项目
JBI的PCC方法为从合格来源提取的项目提供了依据：作者、年份、国家、研究目的、环境、研究设计、参与者/数据来源、样本量、参与者特征和发现。如上所述，在所有作者完成五篇文章的校准练习后，第一作者提取了所有纳入文章的这些项目；提取的数据随后由所有作者审查，他们还联合提取了与OUD和姑息治疗相关的术语和定义信息。在提取过程中还记录了关于局限性和作者确定的后续步骤的信息，为本次综述的讨论部分提供参考，但未纳入最终提取表（表1），以使该表保持聚焦于与综述问题直接相关的发现。
[表1. 纳入研究的特征。]
结果综合
鉴于其适应研究人员广泛研究问题的灵活性，研究人员使用Braun和Clarke的指南来指导对从研究中提取的与研究结果相关的文本数据进行主题分析。所有作者都对研究特征（如国家、环境、设计、报告的参与者特征）进行了总结，并按参与者类型分析了整体结果。
结果
证据来源的选择
对三个指定数据库的检索产生2236篇文章。图1描述了筛选和选择流程。Zotero识别并删除了292条重复引文。接下来，第一作者使用Zotero筛选了1944篇独特文章，其中1877篇在标题和摘要筛选后被排除。共检索67篇文章；第一和第二作者完整阅读了47篇。其中，研究人员排除了4项聚焦于错误人群（如非OUD患者）的研究、7项探讨错误概念（如阿片类药物过量率）的研究、2项非OECD成员国研究和11项非原始研究。共21篇文章纳入数据提取，在Excel中完成。
证据来源特征
本节描述研究特征，包括国家、研究设计和环境、样本量、参与者类型和特征以及术语（表1）。
国家
三分之二的原始研究来自美国（n = 14）；其他研究来自澳大利亚（n = 4）、荷兰（n = 2）和加拿大（n = 1）。
研究设计
有12项定性研究（如焦点小组、转录本的二次分析、案例研究）、5项定量研究（如回顾性队列研究）和4项混合方法研究。
研究环境
11项研究在门诊和社区环境中进行，而3项研究在医院进行。7个来源未指定研究环境。大多数涉及姑息治疗专科环境（n = 14），3项聚焦于OUD专科环境，另外3项在同时专攻OUD和姑息治疗的门诊环境中进行。
样本量
样本量在整体上和研究设计上差异很大。在12项定性研究中，9项参与者少于50人，3项超过50人。4项定量研究的样本量最高达约100人，但1项研究了679,840人。混合方法研究范围介于14至175人之间。
研究参与者和特征
13项原始研究聚焦于医疗保健专业人员（HCP）的视角。专业人员包括医生、全科医生、护士、执业护士、医师助理和社会工作者。所有3个案例研究均基于HCP的视角。2项研究聚焦于经验专家/同伴工作者，其中1项还包括志愿者。8项研究聚焦于具有OUD生活/亲身体验（PWLLE）的经历。
所有研究都以某种方式描述了参与者特征。大多数研究确定了参与者的年龄或年龄范围（n = 16）和性别或生理性别（n = 19）。8项研究报告了种族。9项研究报告了职业。其他较少报告的社会经济特征包括城乡地位、教育水平、宗教、原籍国、婚姻状况、收入、居住安排、家庭边缘化和邻里贫困。
术语和相关定义
引言中介绍了姑息治疗这一术语及其关键区别。研究使用了与姑息治疗相关的多个术语，且经常互换使用。例如，Datta及其同事在标题中使用“EOL照护”，在论文中使用“终末期癌症”和“姑息治疗”，Ho及其同事同时使用临终关怀和姑息治疗。8篇文章使用“姑息治疗”，7篇使用与癌症相关的术语（如晚期癌症），5篇使用“EOL”一词，2篇使用临终关怀。3篇文章提供了这一概念的定义，包括Lau及其同事，他们提供的姑息治疗定义与WHO的定义密切一致，以及Langmann及其同事，他们提供了自己对临终关怀的解释。
多个术语也被用于指代OUD，有时互换使用。12篇文章使用常见的医学术语和诊断（如根据DSM-5-TR），其中5篇使用OUD，6篇使用物质使用障碍，1篇聚焦于化学应对。6篇文章使用描述行为的术语，如阿片类药物使用或误用、非法药物使用者和静脉注射药物使用者。1项研究使用了“异常药物相关行为”一词，定义为“……涵盖一系列行为，包括要求提前补充药物或增加剂量、自我增加阿片类药物剂量、同时使用非法物质和药物转移……”。也使用了“非法药物使用者”和“静脉注射药物使用者”等标签。1篇文章使用了人本优先语言，识别“接受高剂量丁丙诺啡治疗的患者”。
个体证据来源的结果
每项证据来源在本综述研究问题背景下的个体发现结果呈现于表1中。下一节提供了详细的结果综合。
结果综合
在Braun和Clarke六阶段方法的指导下，所有作者熟悉了从21个证据来源中提取的数据，在阅读和分析结果时识别模式。目标是识别影响姑息治疗可及性和体验的因素。最初，研究人员在研究结果中确定了至少12个独特主题。确定主题涉及“若干决定”。按照综述方案中的定义，并通过协作、反思和视角分享的过程加以强化，研究人员将发现归纳为适合三个父主题的十个亚主题。
1. 个体层面因素
形成了两个亚主题：（a）疼痛管理需求和（b）独特的社会需求。
a. 疼痛管理需求
充分和适当的疼痛管理是超过一半被审查研究中确定的关键发现。9篇文章报告称，OUD患者比无OUD者更常经历姑息治疗疼痛管理不足。例如，Singh及其同事发现，OUD患者获得充分疼痛控制升级的可能性低90%。9篇文章探讨了在姑息治疗中充足且可获得的阿片类激动剂治疗（OAT）（如美沙酮、丁丙诺啡）的价值，OAT不仅用于治疗OUD症状，还可用于缓解姑息性疼痛。自我污名也可能影响获得疼痛管理的机会。例如，Wright及其同事发现，自我污名导致个体因害怕发展成瘾而拒绝阿片类药物。
基于参与者类型，主题存在一些差异。疼痛管理在聚焦于PWLLE的研究中更为常见。此外，聚焦于PWLLE的研究涉及未管理的疼痛和OAT的积极结果，而聚焦于HCP的研究往往侧重于疼痛管理的复杂性以及知识差距或对支持和OAT指南的需求。
b. 社会需求
5项研究聚焦于OUD患者独特的社会需求。阿片类药物使用的经济负担可导致食物和结构不稳定，以及社会支持的疏离。姑息治疗还因获取住所、食物和支持人员等基本需求的竞争性优先事项而复杂化。
2. 医疗保健提供层面因素
确定了五个亚主题：（a）临床医生信心和专业能力，（b）问题性阿片类药物使用风险，（c）碎片化照护，（d）OAT处方障碍以及（e）指南和其他照护模式。
a. 临床医生信心/专业能力
10项研究发现，一线临床医生知识和专业能力的缺乏导致了获取和照护体验的不足。例如，Merlin及其同事报告称，姑息治疗专家认为该人群的疼痛管理超出了典型的姑息治疗范围。同样，Ebenau报告称，专业能力的缺乏导致了不充分的疼痛控制实践，需要其他专业人员的参与。
b. 问题性使用风险
4项研究聚焦于服务提供者对诱发或加剧问题性阿片类药物使用的恐惧。据报道，处方者在平衡富有同情心的姑息治疗与安全处方之间遇到困难，这往往导致紧张的执业环境以及与客户和其他专业人员的冲突。
c. 碎片化照护
HCP报告称，竞争性优先事项和未满足的社会及姑息治疗需求导致了不公平的照护提供，以及服务提供和协调方面的复杂问题。6项研究明确确定了缺乏协调导致服务的空白和重复。例如，Katz及其同事报告称，由于HCP之间缺乏沟通，接受OAD治疗者的疼痛管理不佳。
d. 处方OAT
尽管OAT被确定为OUD患者姑息治疗的关键组成部分，但11项研究确定了紧张情绪和临床医生对OAT处方支持率低。虽然与亚主题（a）临床医生专业能力存在一些重叠，但这里的焦点超出了教育支持。例如，Ho及其同事描述了姑息治疗处方者对获得OAT处方特殊许可的 reticence 背后的复杂推理，包括反对OAT处方的临床文化和结构性污名。
e. 指南和照护模式
卫生服务提供因素受所确定环境的影响。正如专门从事姑息治疗的环境报告难以满足OUD患者的一些需求一样，专门从事OUD的环境也无法充分满足姑息治疗需求。通过指南、临床路径和其他服务提供模式促进的标准化方法被确定为改善姑息治疗中共病OUD管理的可行且可持续的方式。1项研究报告称，在实施整合安全阿片类药物处方和OAT进入姑息治疗诊所的临床计划和指南后，工作人员接受度提高且安全性得到改善。另1项研究展示了姑息治疗-减少伤害诊所如何通过制定临床路径、提供教育和将支持整合到实践中来打破导致不公平照护的障碍。
3. 系统层面因素
系统层面因素分为三个亚主题：（a）结构性污名的影响，（b）政策和立法限制，以及（c）其他系统限制。
a. 污名化的影响
文献清楚地表明，由于害怕被评判、受到不当对待以及与照护提供者的紧张关系，结构性污名导致OUD患者回避寻求姑息治疗。特别是，系统和结构中的“隐性偏见”影响了疼痛的照护和管理。
b. 政策/立法限制
更广泛的系统层面法规可以限制照护提供的方式和提供者，从而加剧OUD患者在姑息治疗方面的不平等。例如，Merlin及其同事讨论了在某些情况下限制OAT处方的立法。
c. 其他系统限制
还确定了其他系统层面问题，如缺陷和资源限制。例如，Lau及其同事发现，OUD患者获得姑息治疗的可能性低16%，即使获得，也是在急症护理医院。这表明OUD患者缺乏专业姑息治疗的可及性。Luckett及其同事讨论了缺乏强大的初级保健资源如何加剧了照护协调问题。
[表2. 主题和亚主题及相关文章表。]
讨论
本范围综述旨在广泛概述从PWLLE和照护他们的临床医生两个角度探讨OUD患者获得姑息治疗机会和体验的研究。作为范围综述，未进行批判性评估和荟萃分析。研究人员选择的文章代表了多种设计、目的、参与者类型和环境。总体而言，文献揭示OUD患者经历了几个阻碍他们及时获得协调且符合个人意愿的姑息治疗的障碍，包括疼痛管理不足、临床医生知识和信心差距、碎片化的照护协调、限制性的阿片类药物处方实践以及人际和结构层面的污名。
OUD患者疼痛管理不足被普遍报告，尽管这是姑息治疗的关键组成部分。WHO强调处方阿片类药物作为整合姑息治疗服务基础的重要性，尽管这在OUD人群中很复杂，导致需求未得到满足。定期使用阿片类药物的个体会产生耐受性，削弱治疗效果，并导致需要增加剂量才能达到相同的治疗效果。痛觉过敏是一种常见的阿片类药物介导的发现，疼痛感知通路的生理变化意味着定期使用阿片类药物的人对疼痛更敏感，经历更强烈且难以管理的疼痛。随着OUD及相关死亡的增加，处方受到越来越严格的审查，为服务提供者创造了独特的伦理困境：他们必须在通过充分镇痛缓解痛苦的责任与对促成或加剧阿片类药物误用的担忧之间取得平衡，同时处于日益不鼓励阿片类药物处方的监管环境中。找到在最大限度减少长期阿片类药物使用危害的同时管理姑息性疼痛的方法，对于确保适当和公平的照护至关重要。
所审查的研究探讨了新疗法和更传统疗法的新用途，以更好地满足OUD患者的姑息治疗需求。特别是，OAT（如丁丙诺啡）和各种非阿片类药物可用于减轻与高剂量阿片类药物处方相关的一些危害。尽管已知将OAT整合到OUD患者姑息治疗中的优势，但仍然存在若干障碍。出于各种原因，服务提供者不愿为OUD患者开具充分的阿片类镇痛药（包括OAT），包括立法障碍、对促成或加剧问题性阿片类药物使用的恐惧，以及教育或信心不足。这与国内和国际上将物质使用健康教育培训作为健康科学核心能力的呼吁一致。
姑息性疼痛和OUD相关症状的评估、照护规划和管理之间存在显著重叠，但个人很难在同一环境中获得对两者的照护，导致碎片化照护。临床指南、路径和其他一线实践支持，以及将姑息治疗和OUD照护整合到一个综合结构中的新计划，已被证明可改善可及性和疼痛结果。然而，此类计划仍然很少。结构性污名是一种深深植根于社会根源、嵌入法规和立法中，并转化为政策和实践的污名形式，为公平获得包括姑息治疗在内的健康和社会服务设置了障碍。加强和整合照护协调、通过教育和指导提高临床医生的专业能力和信心，以及制定监测医疗机构中结构性污名的策略，已被提议作为改善临床医生态度和减少基于结构性污名的公开歧视的可行方法。
优势与局限性
本范围综述具有若干优势。它有助于绘制当前OUD患者姑息治疗研究的广度和识别差距。对这一背景下所用语言的深入探讨有助于确定研究中的后续步骤，包括确定需要进一步专门探讨OUD患者姑息治疗可及性的研究，以及识别姑息治疗服务提供中的障碍和实践，以改善疼痛管理和OAT的可及性。
本范围综述也有若干局限性。由于研究主题的文献有限，确定边界和资格标准变得困难。在这一背景下描述阿片类药物使用者的语言异质性使得界定目标人群变得非常困难。为应对这一点，研究人员接受了各种文章，并试图聚焦于特定于问题性阿片类药物使用的发现。研究人员接受了未直接命名姑息治疗但聚焦于EOL照护、临终关怀和晚期癌症的文章。虽然这些概念有重叠，但真正的姑息治疗不同于EOL照护，晚期癌症并不总是导致死亡，还有许多其他非恶性限生命疾病值得姑息性照护方法。
虽然不是直接的研究问题，但研究人员发现PWLLE的声音代表性不足。事实上，只有3篇文章包含了PWLLE的声音，而超过一半依赖于HCP。要真正理解健康相关污名的后果，直接受影响的个体的视角需要站在研究的最前沿。此外，现有研究似乎未探讨交叉性（即考虑种族、性别、地理位置的影響）。未来的工作需要考虑到多重身份的交叉及其对OUD患者姑息治疗需求和体验的影响。
结论
在阿片类药物使用快速演变的背景下，本范围综述旨在广泛绘制探讨OUD患者姑息治疗可及性的研究的深度和广度。研究人员能够识别出影响姑息治疗服务可及性的若干因素。姑息治疗相关疼痛管理不足的临床影响包括姑息治疗需求未得到满足，导致无法公平获得强大的姑息治疗服务。结构性污名继续影响着造成公平姑息治疗获取障碍的实践。指南和照护模式正在制定中，可能支持OUD照护和姑息治疗的有意义整合。对HCP的教育和指导可能有助于打破获得整合姑息治疗的一些障碍。未来需要突出OUD患者视角的研究，以支持向这一服务不足社区提供高质量姑息治疗的持续、可持续的实践变革。
