从单元层面到系统层面，越来越多的人参与到专业治理中

《Nursing Management》：Increasing engagement in professional governance from the unit to system level

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护理领域中共享决策的积极益处已在文献中得到充分记录。1,2 一个由四家医院组成的医疗系统亲眼见证了这些益处：护士的专业发展得到了提升，他们更多地参与到决策过程中，从而改善了患者的治疗效果。该系统于2007年在两家旗舰医院率先实施了共享治理机制，并将其融入护理文化；甚至在2012年和2019年新建的两家医院开放后的前六个月内就建立了相应的委员会。然而，由于疫情和护士短缺导致人员流动增加，到2021年底，护士参与共享决策的积极性逐渐下降。

2021年，该系统成立了“护理卓越部门”，负责引领所有医院进行护理卓越认证工作，包括监督共享治理的实施。在2021年之前，系统内的每家医院都有自己独立的共享治理结构和流程。当时，该系统包含一家三次获得美国护士认证中心（ANCC）Magnet?认证的医院和一家三次获得ANCC Pathway to Excellence?认证的医院。组建这个新团队的目的之一是标准化和加强整个医疗系统的共享决策机制，以提高参与度和效率。

### 规划
护理卓越部门首先对现有的共享治理结构进行了评估，并综合了相关文献。团队选择了精益六西格玛（Lean Six Sigma）作为项目管理框架，以标准化组织的共享决策流程，从而提升效率和结果。2022年1月，团队召开了会议，对当前结构进行了SWOT（优势、劣势、机会、威胁）分析（见图1）。虽然发现了许多优势，但劣势和机会包括：基于单位的委员会活动减少、临床护士领导者的参与度下降、对角色和目的的困惑、新冠疫情的影响以及医疗系统内部存在的不一致性。

### 文献综合
Kanninen及其同事在综合研究中指出，专业治理是一种通过创造更具吸引力的工作环境来提升护士专业素养的有效手段。3 研究发现，加强医院共享决策的干预措施包括评估现有结构并在必要时创建新结构、通过单位委员会促进团队协作，以及通过专业治理培训提升领导能力。3 有证据表明，护士管理者在塑造护理单元氛围和支持共享决策方面起着重要作用。3,4 这一理念被纳入项目计划中，首先与护士领导者进行沟通，然后建立新的结构和流程。

O'Grady和Clavelle指出，参加委员会并不意味着对决策和行动拥有所有权。5 过去对共享治理的影响评估主要集中在共享治理结构本身，而非个体护士的行为上。6 转向专业治理意味着将重点放在护士自我管理护理实践的责任上，并形成社会共识，即护士必须不断改进护理服务。5,6 这一理念成为从共享治理模式向专业治理模式转变的依据。

### 精益六西格玛项目章程
项目章程包括以下要素：
- **问题陈述**：整个医疗系统中共享治理委员会的标准化程度不足。
- **宏伟目标**：无论护士所在的单位、部门或医院如何，每位护士都有机会充分参与到所有层面的共享决策中。
- **项目使命**：提高护士在所有层级（单位、医院和系统）的共享决策过程中的参与度。
- **项目范围**：纳入范围的是共享治理的章程、结构/流程及结果，以及共享治理领导力的发展；排除范围的是专业实践模式、护理服务系统及护理服务范围（这些保持不变）。
- **利益相关者**：临床护士、临床专家、护士管理者、护理主任（CNOs）、护理事务副总裁（VP of Nursing）。
- **商业案例**：标准化将提高注册护士（RN）的参与度、患者满意度和护理服务质量。

### 客户声音
为确保项目的制定能反映客户意见，护理卓越部门通过电子邮件向护理领导者和现有共享治理成员发放调查问卷，了解他们对当前结构及潜在变革的看法。问题采用五点李克特量表（1表示最无效，5表示最有效）。共61名护士参与了调查。结果表明，当前的共享治理结构在确保护理实践的时效性以及促进护士专业成长和发展方面最为有效（见表1）。当前效果最差的领域是提高注册护士的留任率以及改善护士的福祉和心理健康。调查还包括多个开放式问题，以收集反馈意见。大多数受访者（89%）同意改变当前的共享治理结构，80%支持从共享治理向专业治理的转变。

#### 表1：预规划阶段的客户意见调查（n = 61名来自系统内各个单位的共享治理参与者和护理领导者）
| 问题上交给护理卓越部门的评估结果 | 平均值（SD） |
|------------------|-----------|------------|--------------|-----------------|------------|
| 有助于提升护士满意度 | 3.12 | 1.17 | | | | |
| 促进护士的专业成长与发展 | 3.18 | 1.27 | | | | |
| 确保护理实践的时效性 | 3.23 | 1.20 | | | | |
| 促进护理研究 | 2.98 | 1.27 | | | | |
| 提高护理敏感度指标和患者满意度 | 2.95 | 1.31 | | | | |
| 提高注册护士留任率 | 2.38 | 1.28 | | | | |
| 改善护士的福祉/心理健康 | 2.57 | 1.24 | | | | |

### 总体计划
总体项目计划首先在2022年集中改进基于单位的委员会，2023年再在全系统范围内实施新结构。由于基于单位的委员会是目前结构中最薄弱的环节，护理卓越团队决定从这些委员会入手，同时构建新的系统结构，以实现从共享治理到专业治理的全面过渡。

### 干预措施/实施
#### 基于单位的委员会的发展与改进
项目的首要目标是创建目前护理单位中还不存在的委员会，并改进已有的委员会。鉴于护理领导者的支持对共享决策的重要性，团队首先为临床护士管理者、护理主任和护理事务副总裁开展培训，并在每家医院的护理运营会议上传达这些内容。培训重点强调了基于单位的委员会的目的及其在委员会成功中的关键作用。

在开发新模型和结构的过程中，团队将基于单位的委员会置于核心位置，突显其在强大、高效的共享决策机制中的重要作用。基于单位的委员会旨在促进医院和系统层面委员会之间的双向沟通，解决单位-specific问题，并执行在这些层面做出的决策。为支持整个医疗系统内基于单位的委员会的发展和改进，护理卓越部门制作了《单位委员会工具包》（见图2）。该工具包涵盖了共享治理的概述及其益处、临床管理者的角色、委员会活动的建议（常有人反馈不知道该关注哪些具体方面）、角色与责任（附带检查清单以简化期望）、目标设定、会议管理（包括会议记录和议程设置的模板及技巧），以及有效召开会议的技巧。由于许多委员会已转为线上形式，工具包还包含了线上会议的指导建议。

#### 单位委员会工具包
该工具包于2022年2月在护理运营会议上分发给每位护士管理者，并在2022年7月的护理运营会议上提供了进一步的教育和信息，以确保继续关注委员会改进工作。在这些会议上，表现优异的护士管理者分享了他们的成功经验。为进一步指导护士领导者建立有效的委员会，护理卓越项目负责人还与他们一对一交流，提供指导和支持。此外，还举办了多场座谈会，让护士能够了解共享治理的相关信息。

随着2022年的推进，各单位纷纷实施委员会机制，相关工作势头强劲。期间，护理卓越部门制定了新的共享决策结构，并收集了领导者和临床护士的意见。

#### 专业治理系统结构与流程的实施
2022年12月7日，护理卓越部门举办了年度共享治理领导力研讨会。虽然自2009年起该研讨会就一直存在，但这是首次所有来自系统的委员会领导者共同参加培训。4 培训的目的是介绍从共享治理向专业治理的转变，并展示新的模式和结构。系统副总裁和护理事务副总裁首先介绍了当前护理工作的现状，随后护理卓越部门负责人讲解了共享治理与专业治理的区别。专业治理更加注重个人的责任和专业义务。5 专业治理包括责任、职业义务、合作关系以及有效的决策过程。5 共享治理让护士参与到决策中；而专业治理则要求护士具备自主管理护理实践的责任感。

系统当天还定义了“罗珀圣弗朗西斯医疗保健护理专业治理”的概念，即“其目的是让临床护士、领导者和跨专业同事参与协作决策，并推动与专业能力、知识、质量相关的行动倡议，同时通过专业发展和留任措施改善工作环境。”新专业治理结构也向与会者进行了介绍，包括系统级、医院级和单位级的委员会（见图3）。推动结构变革的主要目的是吸引更多临床护士参与，提高委员会的工作效率和效果。参会者还对新的专业治理模式进行了投票（见图4）。

#### 新专业治理结构
在2022年改进基于单位委员会工作的基础上，2023年所有四家医院的委员会进行了标准化，并制定了一套章程，明确了每个委员会的目的和职责。

- **医院级委员会**：
- **质量和实践委员会**：负责协调和批准影响护理工作的变更，持续提升患者护理质量。
- **专业参与与发展委员会**：促进整个护理领域的专业成长和发展，通过提高参与度来提升护士留任率。
- **护理卓越倡导委员会**：提高对ANCC Magnet和Pathway to Excellence标准的认识，强调这些认证对医院的重要性及带来的益处（仅限医院层面）。
- **夜班委员会**：代表夜班临床护士和医疗团队的声音（仅限医院层面）。
- **领导力顾问委员会**：作为医院的协调机构，监督和支持所有委员会的活动（由各单位、医院和系统的委员会主席、副主席及主持人组成）。

- **系统级委员会**：
- **质量和实践委员会**：涵盖所有四家医院的委员会及其他系统成员。
- **专业参与与发展委员会**：涵盖所有医院委员会及其他系统成员。
- **临床与研究卓越委员会**：通过促进临床研究、循证实践和研究来提升护理质量和患者治疗效果。其职责并不需要医院级别的委员会；因此，它只是一个系统级别的委员会，所有医院都有代表参与。临床信息学规划与咨询委员会的目的是审查并为当前和未来的临床信息系统提供意见。CNO委员会的目的是为CNO和主任级别的护理领导层发声，同时增加其他成员以确保在整个系统中都有护理领导的代表。该委员会在适当的情况下批准高级别的护理决策，并为Roper St. Francis Healthcare（RSFH）的专业治理结构、流程和成果提供支持（见图4）。

每周三，一个系统级别的委员会（不包括CNO委员会）会召开会议，以促进这些委员会之间的一致性和参与度。在之前的模式中，决策效率低下的一个原因是需要分别向四个不同的医院委员会寻求系统决策的批准。例如，如果提出一项护理实践变更，该提议必须得到每个医院实践委员会的批准。这些委员会在一个月内不同时间开会，如果其中一个委员会提出了变更建议，整个流程会重复进行。这种做法非常低效，导致决策脱离了共同治理的框架。因此，新的专业治理结构中最重大的变化之一就是对质量和实践委员会以及专业参与与提升委员会进行了调整。考虑到这些委员会的决策必须在系统层面进行，同时希望保持医院层面的自主权，这些委员会首先作为医院委员会召开一小时会议，然后通过虚拟方式与其他医院委员会联合进行决策。这种结构将问题和决策集中在一个地方处理，而不是分散在四个不同的委员会中。将系统委员会纳入医院委员会会议中提高了临床护士的参与度，因为不需要额外的会议时间。

为了衡量向新的专业治理结构过渡的影响，使用了Verran专业治理量表（VPGS）。这项包含22个项目的调查使用了7点李克特量表，涵盖了专业治理的三个领域：专业义务、协作关系和决策过程。初步调查始于2022年11月，并持续到2023年1月。结果显示，在重组干预之前，组织对专业治理有着积极的看法，这反映了变革所需的成熟度。然而，参与率仅为22%至29%的符合条件的直接护理护士。后续调查在2023年10月完成，距重组已经过去了10个月。参与率大幅上升，有33%至48%的符合条件的护士参与了调查，整个系统的参与率增加了17%至118%（见表2）。参与率的提升本身就显示了直接护理护士参与度的提高以及修订后的专业治理结构在吸引临床护士方面的作用。除了更高的参与率外，干预后总得分和每个子量表的平均分也有所提高；这些结果将在进一步分析后公布。

为了支持该项目的商业案例，系统的护士流动率从2022年底的20.29%下降到2023年底的17.62%。在护士参与度调查中，“我参与了影响我工作的决策”这一问题的得分从2022年的3.82分提高到2023年的3.93分。系统整体的患者满意度在“推荐可能性”问题上从2022年的76.78%提高到2023年的78.47%。系统每1000患者日的总跌倒率从2022年的1.96次降至2023年的1.74次。此外，该系统还减少了医疗相关感染事件，这也是许多单位委员会在2023年重点关注的问题。临床与研究卓越委员会计算出，通过专业治理结构开展的护理主导的临床研究与实践变革预计可节省约150万美元的费用。

基于这些结果，具有成熟治理结构的组织能够成功从共享治理过渡到专业治理，从而提高护士对专业义务、协作关系和决策过程的认知。

以下是2023年各委员会采取的一些具体举措和决策的例子，进一步证明了向专业治理转变的影响：
- **质量和实践委员会**：系统级别的质量和实践委员会审查并批准了19项护理实践变更。
- 该委员会成立了“床边交接报告”（BSR）工作组，探讨实施BSR实践的障碍，制定包含新BSR最佳实践的标准护理流程，开发资源帮助护士和单位重新专注于一致的BSR，并确定不遵守BSR规定的护士的后果。这一成功举措改善了患者的体验。
- 该委员会还批准并协助实施了“四眼皮肤评估”计划，减少了压力相关伤害的发生。
- **专业参与与提升委员会**：新修订的系统委员会首次联合规划了系统的认证护士日和护士周活动，这些活动之前由各医院分别管理。
- **夜班委员会**：一个医院委员会通过系统的消息应用程序设立了夜间安全通话机制，从而减少了工作场所的暴力事件。
- 另一个医院委员会实施了“夜间安静”倡议，改善了患者体验。
- **所有委员会**：增加了针对夜班的具体活动和支持措施。

对于护理领导来说，提供资源、时间和支持以促进参与至关重要，这是决定治理成功与否的关键因素之一。护理领导者必须坚信专业治理的重要性，并努力确保为参与分配足够的资源和时间。将专业治理参与视为护士的义务而非单纯要求，是一种鼓励更多参与的方式。据员工反馈，大多数护士之所以参与委员会活动，是因为他们的护士经理或其他委员会领导直接邀请了他们，并给予了鼓励和支持。此外，由CNO主持领导咨询委员会表明了组织对专业治理的重视。

护理卓越部门和领导咨询委员会持续审查专业治理模型和流程。2024年，护士们提出了另外两个委员会（护士经理委员会和临床专家委员会）的设立请求，并将其纳入模型中，以便为这些特定护理角色提供共同决策的渠道。总体而言，从共享治理向专业治理的转型项目的成功实施提升了各级（单位、医院和系统）临床护士的参与度，并提高了委员会决策的效率。