培养能直接投入临床实践的护士

《Nursing made Incredibly Easy》：Building Practice-Ready Nurses

　　

背景：在临床和模拟环境中衡量胜任力的循证方法尚缺乏。没有标准化的评估，项目可能错失识别学习需求和为学生提供及时支持的机会。

目的：本研究探讨了使用标准化评分规则评估第一学期护理学生胜任力的方法，以识别成长模式、优化教学策略，并推进基于证据的早期胜任力发展方法。

方法：对第一学期课程的所有学生（N = 113）开展了一项前瞻性研究。使用经验证的工具和学生反思，在第5周和第15周进行标准化表现评估。

结果：分析显示，学生自我效能感、参与度和对模拟表现的感知均有可测量的提升。

结论：在临床和模拟教育中嵌入早期、标准化的胜任力测量，可确保护理学生具备安全、有效实践所需的胜任力与专业准备度。

护理教育正在经历向基于胜任力的教育（CBE）的全国性转变，以回应美国护理学院协会（AACN）的变革呼吁。尽管许多护理学校在推进这一进程，但如何在临床课程中充分且一致地测量胜任力获得，仍是一个持续的挑战。为弥补这一差距，本科临床课程的教师实施了策略，以促进胜任力评估中的一致性、可靠性和有效性。

背景

胜任力

基于胜任力的教育（CBE）是一种成熟的教育方法。医学、药学和社会工作等学科已奠定重要基础。1-3 AACN4将胜任力定义为"知道、展示和做到"的能力，强调了直接观察表现的必要性。这种观察可以采取胜任力评估的形式，评估学生在学术环境中的能力；也可以采取表现评估的形式，评估他们在临床或患者护理环境中的能力。5 形成性评估侧重于提供客观、有针对性的反馈，以帮助学生达到特定里程碑。相比之下，总结性评估用于判定胜任力是否已达成或分配成绩。5

多种方法测量胜任力

CBE需要使用多种工具进行有效、可靠的评估。6 采用多种方法可增强胜任力评估的准确性和全面性。2,7,8 Liang等人8发现，依赖有限的评估方法可能导致评估结果不一致。通过三角验证评估方法——结合学生自我评估、实践指导老师和课堂教师的评分——可以提高胜任力评估的准确性。2

教师评估胜任力

护理教师在评估学生胜任力方面发挥关键作用，应有意识地最小化偏见。6 教师是主题专家，能够准确评估学生的胜任力。9 然而，当教师与学生建立密切关系时，可能会出现宽容偏差。10 减少偏见的方法包括：设计评估以减少偏见风险、使用明确陈述期望的标准化评分规则，以及由多位教师进行频繁评估。6,11

基于这一背景，我们开展了一项试点研究，以探索旨在提高第一学期临床课程中胜任力评估一致性和准确性的策略的可行性。这些策略包括：具有详细学习目标、关键概念、会后提示及其他第一学期课程内容链接的教师课程指南；由教师和学生共同使用的标准化评估评分规则；以及使用经验证的调查进行的学生自我评估。试点研究的结果用于完善整个研究的方案，该研究探讨了这些方法在临床和模拟环境中的有效性。

学生自我评估

学生自我评估和反思实践是CBE的核心组成部分。6 反思和自我评估培养学生的自我调节能力，如提前规划活动、在工作中监控表现，以及完成后评估结果。12 反思实践是发展自我意识、增强临床判断力和促进决策能力所必需的核心胜任力。13 进行反思并参与自我评估的学生，通过确定当前发展水平、明确未来胜任力目标，并概述实现所需的步骤，而积极参与学习。13 自我评估的局限性源于学生基于自我信念或努力而非实际能力给自己评分，2 学生对自身能力缺乏自我意识，14 以及缺乏关于自我评估的正式教育。15 然而，将自我评估与教师评估结合使用，可以促进关于差异的讨论，澄清期望，建立对进步的共同理解，最终与仅由教师评估相比，提供更全面的评估。13

试点研究

试点研究评估了在第一学期临床课程中使用经验证工具测量胜任力的情况（N = 113）。实施前已获得机构审查委员会（IRB）批准。教师在每次临床或模拟接触后，使用标准化临床表现评分规则（SCPGR）对其指派的学生进行评分。这是一个7个子量表的工具，评估表现中的可观察行为，包括：表现的安全与准确性、支持性线索、协调性、时间效率、信心、将临床决策与理论知识联系起来，以及患者关注与技能关注（Cronbach's α = .917）。16 该评分规则使用"危险"、"开始"、"完成"和"典范"的分类评分，以及可选的定性反馈来评估学生表现。这些评分被转换为数值用于分析。各子量表的Cronbach's α范围为.72至.80，表明可靠性可接受至较强。通过Wilcoxon符号秩检验确认，从第1周到第8周，所有子量表均观察到显著改善。试点研究的结果指导了后续研究阶段的设计，指导了评估方法的完善和重点领域的识别。试点结束后，课程被重新设计，纳入标准化作业、详细说明每日目标、关键实践与强化领域的教师课程指南，以及会后讨论主题，同时继续使用评分规则和学生自我评估以增强反思实践。

主研究

目的

本研究评估了测量第一学期护理课程中胜任力的方法。实施前已获得IRB批准。假设如下：（1）标准化评分规则将有效用于教师评估学生胜任力；（2）使用经验证工具的学生自我评估将与评分规则得分相关；（3）教师和学生对胜任力的评估之间存在一致性。

工具

前述试点研究部分描述的SCPGR测量临床表现行为，具有强大的内部一致性（α = .917）。16 为与本学院的教育模式保持一致，我们将"危险"这一分类评分调整为"开始"。

教育实践问卷—学生版（EPQ-S）评估学生对里程碑模拟有效性和重要性的感知。EPQ-S测量学生对教育实践与设计的感知，采用5点量表（1 = 最低，5 = 最高）。17

学习自我效能量表（LSES）测量学生在认知、情感和心理运动3个领域中学习及执行临床技能的信心，采用5点李克特量表（1 = 最低，5 = 最高）。该量表表现出强大的内容有效性（CVI 0.88-1）和内部一致性（α = .931）。18

基础护理实践核心胜任力量表（CCFNPS）评估学生在首次临床实践期间的核心胜任力，涵盖5个领域，采用5点量表（1 = 最低，5 = 最高）。整个量表显示出高可靠性（α = .94），各领域α值范围为.83至.92。19

方法

学生参与必修临床活动和2次里程碑模拟活动，分别在16周学期中的临床第5周和第15周进行。教师在每次临床日和里程碑模拟后，对其指派的学生完成SCPGR评分。每次里程碑模拟后，学生被要求完成一份包含EPQ-S、LSES、CCFNPS和开放式问题的问卷。模拟前获得知情同意，学生可选择不完成模拟后问卷而不受学术惩罚。最终课程成绩由课程教师使用护理学院实践评估工具（PET）确定，并在数据分析前提交。

数据分析

使用Intellectus统计软件和SPSS Statistics进行分析，显著性水平设为P < .05。分析内容包括：计算每个SCPGR子量表的平均分数、标准差和Cohen's d。对非正态分布数据应用Wilcoxon符号秩检验。计算Cronbach's α以评估各工具的内部一致性。

结果

教师对临床实践中学生的评估

评分规则结果显示，所有测量领域均呈现一致且渐进的改善，教师平均分从1.45提升至3.52（采用前述的1至4分类量表）。这一趋势体现了显著的学生成长，以教师评分随课程推进而逐步提高为证，符合预期的发展进程。各领域基线分数与成长率的差异——例如安全与个人护理初始分数较低，而职业操守与专业角色逐步提升——表明教师在仔细区分各项胜任力，而非简单套用全局评分。这一模式支持了内容有效性、评分者保真度与评分稳定性，凸显了该工具在捕捉基础技能发展与专业身份萌生方面的效能。

学生对临床实践的自我评估

学生自我评估评分规则得分在所有领域均于整个学期中持续改善，总平均分从1.52提升至3.34。最显著的提升出现在第2至6周之间，随后稳步增长直至课程结束。所有领域——包括职业操守、安全、个人护理、沟通、评估和专业角色——均呈现平行的上升趋势，反映了感知临床胜任力随时间发展的渐进性。教师评分与学生评分的对比趋势见图示。

开放式多媒体模态

图。使用标准化临床表现评分规则（SCPGR）比较教师对临床表现的评分与学生自我评分。

教师对模拟中学生表现的评估

学生以小组形式（3-4人）参加2次模拟课程，由教师使用评分规则进行评估。比较模拟1与模拟2的结果，学生识别临床风险与优先护理的能力增强（M = 2.69-3.30，P < .001），回应安全关切的能力提升（M = 2.46-3.30，P < .001），实施适当临床干预的能力改善（M = 2.50-3.36，P < .001），以及同理心的表现提高（M = 2.96-3.60，P = .002）。这些结果反映了临床判断、决策与以患者为中心的沟通方面具有意义的收获。相比之下，沟通分数保持稳定（M = 3.21-3.10，P = .184），表明基线较高，或该领域需要更有针对性的支持，详见补充数字内容表S1，网址：http://links.lww.com/NE/C168。

学生对模拟的自我评估

教育实践问卷—学生版

EPQ-S用于验证模拟场景的有效性。对于模拟1和模拟2，学生均对模拟体验给予积极评价。EPQ-S的内部一致性很高，模拟1的Cronbach's α系数为0.93，模拟2为0.94。这些发现表明，学生认可并重视模拟学习环境中基于证据的模拟整合，详见补充数字内容表S2，网址：http://links.lww.com/NE/C169。

学习自我效能量表

对模拟1与模拟2的LSES分数分析显示，结果间无统计学显著差异。尽管模拟之间未见统计学显著变化，但所有领域的平均分数均有所提升，表明学习自我效能呈积极趋势。LSES的内部一致性较强，Cronbach's α系数为0.84（95% CI [0.77, 0.90]），表明测量可靠。这些发现反映出学生信心的稳定高水平，尤其在自我监控与心理运动技能方面，为持续的临床成长奠定了坚实基础，详见补充数字内容表S3，网址：http://links.lww.com/NE/C170。

基础护理实践核心胜任力量表

CCFNPS18的Cronbach's α系数为.92（.89-.95）。生物医学科学领域出现显著变化（P < .001，d = 0.99），在理解药物机制、副作用及患者教育方面有具体收获。护理流程领域亦显示显著变化（P < .001，d = 0.61），具体体现在制定护理诊断、制定与调整护理计划，以及评估患者结果方面的能力变化。总体沟通、护理技能与职业态度类别均有改善，但变化未达统计学显著性，详见补充数字内容表S4，网址：http://links.lww.com/NE/C171。

开放式问题

开放式问题探索了定量数据未能捕捉的学生想法与反思，详见开放式问题，补充数字内容表S5，网址：http://links.lww.com/NE/C172。对学生回应进行主题分析，可更深入地了解学生对自身经历的感知。研究人员反复阅读学生对开放式问题的回应，根据相似性对回应进行归类，随后审查分析中涌现的主题。一致被提及的主题包括：重复练习、自我反思、反馈与动手实践在提升护理技能方面的价值。许多学生强调利用开放实验室、同伴支持与指导者引导来培养信心与胜任力。模拟被广泛认为非常有效，提供了一个安全、逼真的空间来应用技能、发展临床判断力并练习沟通，而无需担心伤害患者。

学生珍惜获得即时反馈和总结反思的机会，他们表示自己在临床环境中更加有信心和准备就绪。在各方面的反馈中，该课程和模拟体验被认为加深了学生对护士角色的理解，尤其是在患者权益维护、沟通、时间管理和整体护理方面。

**讨论**

**临床实践中的教师与学生评估**

教师评分的逐步提高表明，该评分量表能够可靠且灵敏地衡量学生的能力发展。教师在不同关键领域区分了学生的表现，支持了该工具的内容效度及其在追踪发展性成长方面的有效性。未来的工作将重点关注评分者间一致性的检验，并优化共享评估实践以提升可靠性。

学生自评呈现出类似的趋势，表明学习者认识到各领域的成长模式相似，最显著的提升出现在课程初期，而技能在整个学期剩余时间内稳步巩固。教师评分与学生评分之间的强烈一致性表明双方对表现标准有共同的理解，且学生的自评是准确的。这些发现凸显了该评分量表作为评估工具和反思工具的价值，这与能力本位教育原则以及AACN基本要素中概述的发展性进程相一致。

**模拟情境中的教师评估**

与教师临床评估趋势相比，模拟结果显示出相似的总体进展，但在特定领域的提升更为显著。在2次模拟教学过程中，识别临床风险和护理优先级的平均得分明显提高（2.69-3.33），应对安全问题的得分（2.46-3.30）和实施适当临床干预的得分（2.52-3.36）均显著上升。这些提升与临床评估中观察到的稳步上升趋势一致，不过模拟中改进的速度更为明显，这反映了模拟学习环境结构化和针对性的特点。

模拟中的沟通得分（3.08-3.21）保持稳定，反映出学生具备较强的基础沟通技能，且标准期望较高。相比之下，同理心和以患者为中心的护理（2.96-3.58）显示出最大的提升，与教师观察到的学生在职业素养和角色表现方面的成长相吻合。

这些结果表明，临床实践支持了技能练习、技能精细化和发展性成长，而模拟则培养了学生在临床判断和决策、同理心以及安全意识方面的独立性，并提供了一致的环境来衡量学生表现。这两种学习情境共同强化了能力本位教育原则，通过将发展性学习与标准化评估相结合，促进综合能力的全面发展。

EPQ-S的结果表明，模拟情境设计合理，并有效地融入了已知有助于学生学习的教育实践。学生对模拟活动评价积极，并认可其中包含了主动学习、合作、多样化学习方法和高标准要求，这表明模拟质量本身并非影响其他问卷调查结果的混杂因素。EPQ-S的高度内部一致性为该工具可靠地捕捉学生观点提供了有力证据。这些发现共同增强了本研究关于学生感知的结论的效度，确保了模拟设计本身没有限制或扭曲研究结果。

尽管结果表明关键能力领域有了显著进步，但仍需考虑一些局限性。本次临床轮转包含8周急性护理和8周熟练护理，这可能导致了CCFNPS变化幅度较小。这一发现与相关报告一致，即与基于医院的设置相比，被分配到长期护理环境的学生在感知到的能力重要性与其实际表现之间的变化最小，而急性护理环境中的学生则不然。20

研究发现，在模拟1或模拟2之后，LSES得分均无统计学显著差异。尽管学生自我效能得分对感知到的准备状态提供了有价值的见解，但需谨慎解读。自我效能既是发展能力的前提条件——因为自信使学生能够充分投入学习体验——也是实际能力的产物，它能强化准确的自我评估。21学生必须感到自信才能深入参与培养能力的学习，而随着能力增长，他们的自我评估会变得更加准确。将自评与客观评估相结合，可以帮助识别自我效能中需要改进的具体领域，或许还能减少冒名顶替综合征的影响。22因此，收集自我效能数据和客观能力数据对学生的成长至关重要。

**局限性**

由于中途退出等原因，样本量尤其是后测数据较小，这可能影响结果的推广性。仅依赖自我报告和教师观察，而未进行正式的评分者间信度检验，可能会引入潜在的主观性和宽松偏差。每周快照可能无法捕捉所有对临床实践至关重要的关键行为，此外，教师可能无法实时观察到足够的任务，导致评估不完整。临床环境和体验的差异可能导致能力发展和能力评估方面的不一致。此外，自评不应被视为客观测量，因为它们反映的是个人的主观状态。23

在我们学校，临床课程最终采用通过/不通过制评分。在通过/不通过制下，除非出现重大问题，否则教师可能倾向于给予"合格"评价，这会降低对学生表现细微变化的敏感性。此外，如果没有明确定义的行为指标或经验证的评分量表，教师的观察可能在焦点和解读方面存在差异，导致评分者间可靠性降低。

研究强调了评估者偏差这一持续存在的问题。10研究表明，当评估是匿名的时，评估者倾向于比了解学习者身份时更加严格和客观。2这凸显了纳入第三方评分者模式的价值，即独立进行且不含个人标识的评估，以确保反馈和评价准确、公正且无偏。

我们的结果表明，临床是形成性学习的有效环境，但基于我们的发现，模拟可能是能力评估的更佳环境。在临床环境中对学生评分以搭建和构建技能，同时在模拟环境中评估能力表现，可以加强关于期末能力水平所能得出的结论。此外，这提供了评估的一致性，同时减轻了宽松偏差，这与AACN的建议相符。6

**实践意义**

整合标准化评估策略可以积极影响护理教育，强化教师教学实践并促进评估的一致性。其中一种策略是为每个评分类别向教师提供范例或行为情景描述，以锚定评分并帮助校准判断。13

解决宽松偏差问题——即当存在个人联系时，教师倾向于给予高于学生实际应得的评价——将有助于建立一种无偏的模拟评估方法。10增加一个匿名评估的第三方评分者可以消除这种偏差，并在特定评估领域引入专家。2第三方评分者与学生在过去没有临床互动，因此对学生表现没有先前了解。第三方评分者需要控制的另一个因素是每天评估的学生数量，因为文献表明，评估者评估次数越多，出现鹰鸽效应的概率越大，即宽松程度随着每个时间段内评估数量的增加而降低。24

由于关于通过/不通过评分制度的研究有限，需要进一步探讨在课程限制范围内评估和衡量学生表现的最有效方式。在传统临床体验之外纳入多种活动和作业，可以加强对学生表现的评价。此外，使用基于明确标准的数字评分量表，其中每个分数对应特定的表现水平，有助于促进一致性，确定通过/不通过或合格/不合格，从而帮助教师做出总结性成绩判定。

能力评估的重要补充方法是学生自评和自我调节学习。10这些策略帮助学生培养识别改进领域的能力，加速有意义的自我反思，促进更深入的理解和个人成长。此外，自我调节学习鼓励养成准确自我评估的终身习惯，有助于推动自主学习、持续学习，从而提升未来成果。

**结论**

本研究结果与护理教育领域的全国趋势高度一致，支持了所用评估方法的有效性和可信度。通过使用标准化评分量表在多个时间点收集表现数据，并结合模拟和临床评估，这种方法体现了能力本位教育中运用多种方法、环境和评估者来评估能力的原则。教师评分显示稳步提升，反映了评估工具的深思熟虑且一致的应用。学生问卷支持了这一趋势，自评得分较高，且对成长的正面反思尤其体现在心理运动和情感态度领域。定性反馈进一步强化了这些成果，强调了模拟、重复练习、反馈和教师支持在建立技能、临床判断和信心方面的价值。这些数据共同表明，课程结构和评估方法有效地支持了能力发展和能力的可靠测量。