缩小农村和服务不足社区的服务提供者缺口

《Nursing made Incredibly Easy》：Closing the Provider Gap in Rural and Underserved Communities

　　

背景：农村和医疗资源匮乏地区的医疗保健差距需要高质量的初级保健，尤其是在行为健康管理方面。家庭护士执业者（FNPs）在这些地区至关重要，因为这些地区通常缺乏精神科专家。

问题：农村社区面临独特的挑战，而初级保健和心理健康服务提供者的短缺进一步加剧了这些挑战。行为健康专业人员的不足凸显了优化FNP教育项目的必要性。

方法：协作学术实践（CAP）项目通过混合学习、沉浸式培训和全面的行为健康整合，使FNP学生做好从业准备，有效培训他们满足医疗资源匮乏人口的医疗保健需求。

结果：CAP项目培养了FNPs，从而增加了在医疗资源匮乏地区的执业人数，并提高了指导教师的满意度。关键措施促成了其有效性，包括沉浸式培训、远程医疗教育和指导教师的提升。

结论：尽管面临财务和沟通挑战，CAP项目仍然改变了FNP教育，解决了心理健康需求，并弥补了医疗保健提供中的关键差距。

美国各地的健康不平等，特别是在农村和医疗资源匮乏社区，是由教育、贫困和社会决定因素的不平等助长的。这些挑战包括医疗保健获取受限、医院系统准备不足，以及吸烟、肥胖、糖尿病和高血压等慢性疾病的患病率较高。1,2 可获得初级保健提供者的短缺加剧了健康不平等，导致不良结果并延续了差异。3 这种短缺阻碍了预防保健、慢性病管理和健康教育的获取。

农村地区缺乏获取心理健康服务的途径，约有650万人在寻求心理健康治疗时遇到不平等。导致这一问题的因素包括获取心理健康提供者的途径有限、农村医疗保健系统内的协调困难以及可用服务的利用不足。4 精神症状占初级保健就诊的一半以上，而农村居民不太可能寻求护理。5 全国范围心理健康专业人员的短缺进一步加剧了这一问题，预计到2030年，行为健康提供者将出现普遍短缺。6

问题

约五分之一的美国人口居住在大都市区以外，初级保健提供者的短缺给医疗保健系统造成了财务负担。农村和医疗资源匮乏社区的居民经常在急诊室寻求护理，导致医疗保健系统成本增加。农村社区难以招募和留住医疗保健提供者，并且存在导致治疗延误的地理障碍。常见的留任策略包括提供继续教育机会和财政激励。历史上，提供奖学金和贷款偿还的联邦计划在义务期后维持提供者存在方面面临挑战。这种情况部分归因于配偶职业发展机会有限和子女教育选择有限等因素。然而，招募对照顾弱势群体患者感兴趣的学生作为招募和留任策略已显示出前景。7

家庭护士执业者（FNP）项目在向这些社区提供医疗保健提供者方面可以发挥关键作用。FNP项目培养毕业生在各种地理环境中提供全面、整体的初级保健。FNP项目的录取竞争激烈，使其成为招募多样化群体的理想场所，这些群体反映了当前医疗保健环境的特征。随着初级保健提供者需求的增长，教育工作者应修改项目课程，以满足这些社区的需求，特别关注复杂护理服务提供、健康促进和整合行为健康管理。

行为健康管理是全面、整体初级保健的重要组成部分。为FNPs提供额外的整合行为健康培训有益于医疗保健系统。传统的FNP课程通常缺乏针对该领域的专注培训。协作学术实践（CAP）项目为FNP学生提供培训，提高他们为农村和医疗资源匮乏社区提供安全、高质量、文化适宜的初级保健的准备工作。

方法

在CAP项目之前，所有FNP学生都完成了传统的FNP项目。课程符合执业许可、认证、资格认证和教育标准以及针对特定人群的胜任力要求。教育内容涉及评估和管理整个生命周期中的疾病状况，补充了所需的临床实习经验。它还包括学生接触各种操作和高保真模拟。CAP项目的设计与FNP课程保持一致，但重点是培养在农村和医疗资源匮乏社区服务的技能。该设计包括基于胜任力的、互动的、创新的学习活动，涉及健康的社会决定因素（SDOH）、远程医疗和行为健康。

CAP项目结合了同步的、面对面的学习活动和非同步的在线会议。在教室或实验室进行的同步课程允许对非同步学习期间获得的内容进行实际应用。学习活动包括与标准化病人进行的模拟、技能课程和临床会议。模拟纳入了初级保健、行为健康和远程医疗的方面。技能课程让教员能够教授农村初级保健的必要技能，而临床会议则提供了一个讨论和强化相关内容的平台。与FNP教员进行的课后讨论允许学员反思他们的经验并单独讨论临床发展策略。该项目的一个特色是与农村或医疗资源匮乏社区的实践合作伙伴站点完成长期的、沉浸式的临床体验。这种沉浸式体验让学员接触他们毕业后希望服务的社区。此外，学员参与整合了项目所有理念的模拟，展示其作为提供者的胜任力。

重点关注建立致力于农村和医疗资源匮乏社区的初级保健提供者队伍，CAP项目的招募工作针对对照顾农村和医疗资源匮乏社区感兴趣的现有FNP学生。优先考虑的申请者是具有多样背景并表现出对照顾农村和医疗资源匮乏社区热情的FNP学生。我们对曾是或目前是农村和医疗资源匮乏社区居民的学生给予特别考虑，特别是那些计划在培训后返回这些社区服务的学生。我们旨在每年通过CAP项目在每个队列中招收15名学员。每名学员都需要参与长期的临床沉浸式体验，参加综合模拟体验，并注册2门行为健康课程。选中的学员获得奖学金，覆盖部分学费，并在校期间每学期获得津贴。

健康的社会决定因素

CAP项目让所有FNP学生接触SDOH内容，并将其无缝整合到FNP课程中。该项目向学生介绍经济稳定、教育、社会和社区背景、健康与医疗保健以及邻里与建成环境。专门的SDOH讲座和学习活动促进了围绕指定阅读材料的小型和大型小组讨论。

远程医疗

所有学生的FNP课程都包含涉及远程医疗的教育内容。由教员创建的远程医疗模块提供了总体概述，强调其在医疗保健服务中的重要性。除了教育内容外，CAP项目还让学员接触通过远程医疗管理的各种行为健康问题和状况。

初级保健中的行为健康

为CAP学员专门开发和提供了两门行为健康课程。由 Substance Abuse and Mental Health Services Administration-Health Resources and Services Administration 提供的整合行为健康与初级保健核心胜任力课程内容，重点放在人际沟通、协作与团队合作、筛查与评估、干预、文化胜任力与适应以及以系统为导向的实践胜任力上。8

《初级保健行为健康I》课程向学员介绍了诸如医疗模式、基于系统的视角、治疗性沟通、行为健康的生物心理社会方法以及《精神疾病诊断与统计手册》（DSM-5-TR）概述等主题。学员学习如何识别和筛查初级保健中常见的精神疾病，以及如何识别如自杀倾向等精神科紧急情况。

《初级保健行为健康II》课程向学员介绍了创伤知情护理的内容，包括不良童年经历相关的精神医学合并症。该项目还向学员介绍了针对常见精神疾病的基于证据的非药物和药物干预措施。学员完成反思、精神药理学案例研究，并在自杀评估、动机性访谈与筛查、简短干预和转介治疗领域接受临床培训。评估方法包括来自临床环境的患者接触记录以及全面的模拟体验。《初级保健行为健康II》以由学员提议主题的跨学科提供者小组讨论作为结束。主题包括有效的转介与合作策略、管理职业倦怠以及在工作于医疗资源匮乏地区时保持自我关怀。两门课程都包含关于FNP执业范围以及何时转介或与行为健康专家合作的持续讨论。

综合模拟体验

CAP项目以综合远程医疗模拟作为收尾，整合了SDOH、远程医疗和行为健康。最初计划作为面对面体验，但由于COVID-19，该模拟调整为完全在线的远程医疗模拟。该模拟以一个胸痛患者为中心。目标是让学员在应用SDOH、远程医疗和行为健康原则的同时，成功完成模拟远程医疗就诊。模拟的准备简报向学员提供了模拟的目的、需要复习的内容领域以及与评估相关的具体事项。向学员提供了一份正常的心电图，促使他们考虑行为健康方面的鉴别诊断。学员进行适当的行为健康访谈、筛查、治疗和管理。模拟持续25分钟，最后以基于PEARLS课后讨论模式的讨论作为结束。9 PEARLS框架由5部分组成：首先，将场景设定为学习体验；其次，评估对模拟体验的情绪反应；第三，回顾案例细节；第四，分析案例；最后，讨论适用性并总结经验。9

模拟评估包括完成一项融入了行为健康课程元素的书面作业。如果学生制定了适当的管理计划并讨论了其排除鉴别诊断的临床决策过程，我们则认为学生取得成功。

指导教师的提升与本地招募

CAP项目专注于提升实践合作伙伴站点指导教师的专长，以更好地培养学员。该项目投资于对指导教师的培训和支持，确保他们能够提供有效的指导和辅导。

结果

实践措施

CAP项目利用快速循环质量改进（RCQI）框架促进定期评估，并确保与项目预期和目标保持一致。这种方法允许对学员接触远程医疗的情况进行持续监测，特别是在行为健康领域，评估该项目对不断变化的医疗保健环境的适应性。

学员人口特征

该项目于2019年秋季启动，招收了一群多样化的61名参与者，其中85.25%为女性。平均年龄为31.1岁，以白人为主（73.77%），非洲裔/黑人（14.75%）及其他种族群体（包括亚裔、夏威夷原住民/其他太平洋岛民以及美洲原住民/阿拉斯加原住民）的代表性显著。大多数参与者为非西班牙裔。这种人口特征组合凸显了该项目的包容性方法以及致力于解决各种社区医疗保健差异的决心，旨在使初级保健提供者的人口特征与其服务的人群相匹配。

长期沉浸式培训

该项目的核心组成部分——长期临床体验、远程医疗和行为健康培训——使学员能够接触社区独特的医疗保健需求。沉浸式临床体验为学员提供了对农村和医疗资源匮乏社区所面临医疗保健挑战的真实接触，使他们具备有效解决这些问题所需的技能和知识。一名学员说：“在农村环境中获得的现实世界经验对于理解这些社区面临的独特挑战是无价的。”另一名学员指出：“远程医疗培训使我们为医疗保健的未来做好了充分准备，在这个未来中，数字咨询正在成为常态。”

指导教师专长的提升、舒适度与满意度

提升实践合作伙伴站点指导教师的专长是一个关键的过程措施。该项目专注于提高指导教师的技能，使他们能够提供更好的指导，并更有效地为学员的学习体验做出贡献。这一重点还提高了指导教师的舒适度和满意度，这对于维持培训质量并确保积极的学习环境至关重要。一名指导教师表示：“项目对我们作为指导教师技能的提升重点使我们能够提供更好的指导，并更有效地为学员的学习体验做出贡献。”

项目实施前后的指导教师满意度评分在5点李克特量表上从平均3.8分增加到4.5分，表明其经验和感知有效性有了显著提高。这一提升对于维持支持性和有效性的培训环境至关重要，对学员的学习和专业成长产生了积极影响。另一名指导教师评论说：“项目显著提高了我们有效指导的能力，使我们和学员的体验都更加有益。”

持续评估与改进

该项目对持续评估和改进的承诺，作为RCQI框架的核心原则，通过定期评估和反馈显而易见。

这种动态方法使项目能够调整其策略和方法，以满足学员及其所服务社区的需求，从而保持项目的相关性和有效性。通过持续根据反馈和评估改进流程，CAP项目确保其能够响应不断演变的医疗保健领域需求。一位项目管理员强调道："我们坚持遵循RCQI框架，这对我们持续改进流程、为学员及其所服务社区实现最佳结果起到了关键作用。"

实践措施

毕业后在偏远和服务不足社区开展实践

CAP项目最显著的成就之一，是绝大多数学员在毕业后选择在偏远和服务不足社区开展执业。具体而言，项目毕业生中有78%目前在这些地区工作，而CAP项目实施前这一比例仅为45%。这一成果与项目加强偏远地区高级实践注册护士队伍的核心目标高度一致，充分体现了项目在应对医疗资源不均衡问题上的有效性。一名学员的见证——"我们中的许多人如今正在服务不足社区执业"——有力印证了这一成就。

本地招聘与社区服务影响

从偏远和服务不足地区招募学员，并让他们返回这些社区服务，不仅带来了医疗服务的即时改善，也预示着社区健康的长期提升。这一成果彰显了项目对可持续医疗改善的承诺，同时也培养了学员对本地社区的责任感。一名学员评价道："项目对本地招聘的重视，对于确保我们返回社区服务起到了决定性作用。"

长期职业发展轨迹

CAP项目显著影响了学员的长期职业发展路径，引导许多人前往最需要医疗资源的地区提供服务。在CAP项目实施前，关于毕业生执业情况的数据较为有限。然而，在参与项目后一年调查问卷的38名毕业生（62.2%的回复率）中，有78.9%（30人）报告在联邦认证的健康中心或安全网诊所执业，26%（26.3人）报告在偏远社区执业。此外，57.9%（22人）仍在其实习地点或所属机构继续执业。虽然量化这一成果更具挑战性，但它代表了医疗服务提供方式的一次深刻转变，有望对偏远和服务不足地区的健康结果产生持久影响。项目注重实践和社区导向的培训，很可能显著塑造了这些职业发展路径，培养了学员在服务不足地区提供照护和承担责任的承诺。

总体满意度

学员对项目的总体满意度很高，在5分李克特量表上平均得分为4.2分。这一评分反映了项目在满足学员教育和职业发展需求方面的成功，为他们未来的职业生涯提供了宝贵的经验和技能。高满意度评分有力地证明了项目在提供全面且富有影响力的教育体验方面的有效性。

挑战与潜在解决方案

尽管CAP项目提供了全面的教育内容并产生了深远影响，但它仍面临挑战，尤其是在财务、后勤保障以及临床地点的沟通与协调方面。解决这些问题对于项目的长期成功和可持续性至关重要。

财务与后勤方面的压力

财务和后勤方面的压力成为部分学员面临的重要挑战。前往偏远社区进行临床实习所产生的差旅和额外费用构成了实质性障碍。这些经济负担，尤其是对于来自低收入背景的学员而言，引发了对专业化教育可及性的深刻反思。一名学员的第一手叙述强调了经济压力，透露在临床实习期间，住房与交通费用累计高达8,000美元。项目可开发全面的奖学金计划、资助或津贴，专门针对经济困难的学员，以缓解这些挑战。在申请前透明地讨论潜在费用，可以帮助学员有效规划和管理财务。

临床地点的沟通挑战

临床地点的沟通问题构成了另一重障碍。沟通不畅或协调不足的情况影响了学员的融入与学习体验。这些沟通缺口不仅扰乱了物流安排，还影响了学员的士气和信心。建立更加完善的大学、学员与临床地点之间的联络机制，可以缓解许多初期沟通问题。定期检查和反馈交流有助于及时识别并纠正沟通误解。

潜在解决方案

应对经济负担和沟通障碍需要多管齐下的方法：（1）为经济困难的学员开发全面的奖学金计划、资助或津贴；（2）建立更加完善的大学、学员与临床地点之间的联络机制，以缓解沟通问题；（3）邀请学员参与项目规划和管理，确保项目结构考虑到并应对学员群体所面临的多样化挑战。通过将挑战视为成长和改进的机会，CAP项目能够持续演进，对教育和实践产生持久影响。

对未来项目的启示

需要具备创新教育策略，以培养能够为偏远和服务不足社区提供高质量医疗服务的初级保健提供者，包括有效的行为健康管理能力。因此，有针对性地开发和重新设计课程至关重要，以确保毕业生能够胜任临床实践中服务多样化人群的需求。护理实践教育项目具有战略优势，能够培养出胜任且高质量的护理实践者，从而改善整体健康结果并减少弱势社区中的医疗资源不均衡。

CAP项目作为培训初级保健临床医师的创新模式，回应了政策制定者呼吁改革的呼声。认识到心理健康需求无法仅靠专科医生满足，CAP项目与拜登总统关于将心理健康和物质使用治疗整合到初级保健场所的倡议相契合。10 像CAP这样的项目有助于满足迫切的国家需求，即两党政策中心所强调的扩充、培训并多元化整合照护团队的人员队伍，并为初级保健提供者提供额外培训，以应对患者日益复杂的行为健康需求。11 CAP项目的混合学习模式尤为值得关注。异步教学与模拟和同步经验的结合，在保留传统教学关键要素的同时，扩展了培训能力。这一混合学习模式的成功有望催生其他初级保健专业领域和高级实践护士的类似项目，建立一个稳健的高级实践护士人才梯队，使其能够适应不断演变的医疗技术，并愿意在服务不足的社区工作。

此外，CAP项目的影响延伸至毕业后。项目校友可以在招募工作中发挥关键作用，成为联络点，鼓励来自偏远和服务不足社区的个体追求医疗事业。随着校友投身医疗行业，他们也成为潜在的带教导师，在维持项目与临床地点之间的健康合作关系方面发挥重要作用。这种参与确保了项目不仅对个体医疗提供者产生积极影响，也对其所服务的社区产生深远影响。CAP项目通过其创新模式和战略性的校友参与，在应对行为健康提供者短缺和提升偏远地区初级保健可持续性方面作出了重要贡献。CAP项目的成功凸显了投资医疗教育对于持续改善偏远和服务不足社区医疗公平性的重要性。

结论

CAP项目作为医疗资源可及性和人员短缺持续挑战面前的创新与影响力典范，直面初级保健、行为健康以及偏远和服务不足社区独特需求之间错综复杂的交织。项目对RCQI框架的承诺体现了对持续改进的坚持，确保项目能够响应学员及其所服务社区不断变化的需求。

CAP项目多维度的方法为未来家庭护士实践者提供了多样化的技能，并培养了他们面向偏远和服务不足人群的责任感。项目的影响延伸至毕业后，校友成为各自社区的医疗倡导者，为偏远和医疗资源不足地区初级保健服务的可持续性贡献力量。CAP项目展示了战略性培训、校友参与以及致力于满足心理健康需求的承诺如何弥合医疗服务提供中的关键缺口，最终推动实现更全面、公平和可持续的医疗保健。