《European Journal of Ophthalmology》：Early visual response provides additional prognostic value beyond baseline OCT features in diabetic macular edema
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目的：比较基线光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）特征与早期视觉应答，在真实世界环境中预测接受抗血管内皮生长因子（anti-vascular endothelial growth factor，anti-VEGF
目的：比较基线光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）特征与早期视觉应答，在真实世界环境中预测接受抗血管内皮生长因子（anti-vascular endothelial growth factor，anti-VEGF）治疗的糖尿病性黄斑水肿（diabetic macular edema，DME）患眼12个月视觉结局的能力。
方法：这项多中心、回顾性、纵向研究纳入255例既往未接受治疗的患者（337只眼）患有DME，患者在三次负荷剂量后采用按需治疗方案（pro re nata regimen）接受玻璃体腔内雷珠单抗或阿柏西普注射。研究人员评估基线OCT生物标志物及第3个月最佳矫正视力（best-corrected visual acuity，BCVA）的变化作为第12个月视觉改善的预测因素。广义估计方程（generalized estimating equation，GEE）逻辑回归模型考虑了眼间相关性，并采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）分析评估模型判别能力。
结果：在第3个月，58.4%的患眼实现至少一行BCVA改善。早期BCVA改善与第12个月视力获益相关（比值比[odds ratio，OR] 5.78，95%置信区间[confidence interval，CI] 3.34–9.99，p?
结论：基线OCT特征提供了有用的治疗前预后信息；然而，负荷期后的早期视觉应答提供了额外的动态预后见解。这些发现提示，最终预后判断不应仅依赖基线OCT形态学，并应在评估初始治疗应答后进行修正。
糖尿病性黄斑水肿预后预测研究：基线OCT特征与早期视觉应答的联合价值
一、研究背景与目的
糖尿病患病率在全球范围内持续上升，预计到2045年将影响约7.84亿成年人。糖尿病视网膜病变及其相关并发症糖尿病性黄斑水肿（diabetic macular edema，DME）是导致工作年龄成年人失明和视力损害的主要原因。DME所致的视力丧失不仅降低患者生活质量与功能独立性，还显著增加糖尿病相关发病率和医疗保健成本的长期负担。目前DME的治疗手段包括激光光凝、玻璃体腔内糖皮质激素以及抗血管内皮生长因子（anti-vascular endothelial growth factor，anti-VEGF）药物，其中anti-VEGF治疗已成为DME的标准治疗方法。尽管随机对照试验证实了anti-VEGF治疗的显著疗效，但治疗应答存在高度异质性，相当比例的患者即使接受强化治疗仍无法获得有临床意义的长期视力改善。
早期识别治疗应答不佳的患者对于优化DME治疗结局至关重要。延迟识别应答不足可能导致患者长期暴露于无效治疗、治疗负担增加、医疗资源利用率上升以及不可逆的视力丧失。已有多种光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）参数被研究作为预测DME治疗应答的基线生物标志物，包括中心黄斑厚度（central macular thickness，CMT）、椭圆体区（ellipsoid zone，EZ）完整性、视网膜内层结构紊乱（disorganization of retinal inner layers，DRIL）和玻璃体黄斑界面异常（vitreomacular interface abnormalities，VMIA）。然而，这些基线解剖学特征在真实世界实践中指导早期治疗决策的临床实用性尚不明确。既往研究多单独评估基线解剖预测因素或早期功能应答，直接在同一真实世界队列中比较基线OCT特征与早期功能应答相对预后价值的数据有限。因此，这项由MARMASIA研究组开展的多中心真实世界研究旨在比较基线OCT发现与第3个月早期视力应答对DME患者第12个月视觉结局的预测价值。
二、研究方法概述
这项多中心、回顾性、纵向真实世界队列研究由MARMASIA研究组实施，纳入土耳其马尔马拉地区八家三级转诊中心共255例患者337只眼。研究获得科贾埃利大学医学院伦理委员会批准（批号：GOKAEK-2022/07.19），并在ClinicalTrials.gov注册（NCT05472376）。研究纳入2015年1月至2018年12月期间接受玻璃体腔内anti-VEGF治疗的初治DME患者，基线BCVA范围为1.3至0.2 logMAR（Snellen等效20/400至20/32），随访至少12个月。患者接受雷珠单抗或阿柏西普三次连续每月负荷注射后采用按需治疗（pro re nata）方案。OCT图像采用多台商用频域设备采集，所有OCT生物标志物使用共享预定义标准进行评估。统计分析采用广义估计方程（generalized estimating equation，GEE）逻辑回归模型以考虑患者眼间相关性，并通过受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析比较两个预设多变量模型的判别能力：早期应答模型（包含年龄、性别、基线BCVA、基线CMT、累积玻璃体腔内注射次数、第3个月早期BCVA改善及第3个月持续性DME）和基线OCT模型（包含年龄、性别、基线BCVA、基线CMT、累积注射次数、EZ完整性、VMIA、DRIL及后部玻璃体状态）。
三、研究结果
（一）基线特征与早期视觉应答
研究共纳入337只眼（255例患者），平均年龄61.7±8.5岁，女性占53.7%。12个月随访期间患者平均就诊7.97±2.48次，平均接受5.08±1.40次玻璃体腔内注射。基线平均BCVA为0.53±0.24 logMAR，平均CMT为463.65±152.51 μm。根据第3个月BCVA变化分组的分析显示，视力改善较多的患眼基线视力更差且基线CMT更高（p均<0.001）。DRIL在无早期视力改善的眼中的存在率更高（59.3%），而EZ完整性保留在视力获益组更常见（93.1%–94.5%）。
（二）视力结局变化轨迹
第3个月时，41.5%的患眼无视力改善（组1），32.6%改善1–2行（组2），25.8%改善3行及以上（组3）。第12个月时，37.7%的患眼无视力改善，27.3%和35.0%分别获得1–2行和3行及以上改善。在第3个月无视力改善的患眼中，仅35.7%在第12个月达到至少一行视力获益，而64.3%在一年时仍未显示视力改善。
（三）解剖学应答与持续性DME
基于第3个月CMT评估，217只眼（64.4%）被分类为持续性DME（CMT≥300 μm），120只眼（35.6%）为非持续性。然而，第3个月持续性黄斑水肿与第12个月视力改善无显著关联，提示解剖学指标单独可能无法可靠预测功能恢复。
（四）12个月视觉结局的预测因素
在多变量GEE逻辑回归模型中，第3个月早期视力改善与第12个月≥1行BCVA改善强相关（OR，5.78；95% CI，3.34–9.99；p<0.001）。基线BCVA每恶化0.1 logMAR也与第12个月视力改善相关（OR，1.17；95% CI，1.03–1.33；p=0.014），女性为负向预测因素（OR，0.46；95% CI，0.26–0.80；p=0.006）。在基线OCT模型中，EZ完整性保留（OR，3.07；95% CI，1.09–8.64；p=0.034）和无VMIA（OR，2.64；95% CI，1.02–6.84；p=0.046）与良好结局相关；附着的后部玻璃体与视力改善呈负相关（OR，0.56；95% CI，0.31–0.99；p=0.046），DRIL存在无显著关联。
（五）模型判别能力比较
在包含315只眼（239例患者）的完整病例子集中进行的ROC分析显示，早期视觉应答模型的判别能力显著高于基线OCT模型（AUC，0.817；95% CI，0.768–0.865 对比 AUC，0.766；95% CI，0.714–0.819；DeLong检验，p=0.037）。尽管AUC差异具有统计学显著性，但绝对差异较为有限。
四、讨论与结论
这项多中心真实世界研究的结果表明，第3个月早期视力应答为长期视觉结局提供了超越基线OCT形态学的额外动态预后信息，同时选定的基线结构特征提供互补价值。即使在采用按需治疗、就诊频率和注射次数低于临床试验环境的真实世界条件下，早期功能改善仍是长期视觉结局的稳健预测因素。基线OCT模型中，EZ完整性和无VMIA与良好的长期视觉结局相关，这与既往将视网膜微结构完整性与功能恢复相关联的研究报道一致。然而基线OCT模型的总体预测性能低于早期视觉应答模型，部分原因可能归因于二分法OCT分类的使用以及DME中复杂的结构-功能关系。持续性黄斑水肿与12个月视觉结局无显著关联的发现支持了解剖学指标不应单独用于预测功能恢复的观点。
研究优势包括多中心设计和真实世界数据的使用，增强了向常规临床环境的推广性。局限性包括回顾性设计可能引入选择偏倚、未进行正式分级者间一致性检验以及不同中心使用不同频域OCT设备。
综上所述，基线OCT生物标志物对于初治DME的初始风险分层仍然具有临床价值。然而，负荷期后的视觉应答提供了重要的额外预后信息，可优化对长期视觉结局的预期。这些发现支持在常规临床实践中采用序贯预后评估策略，将基线OCT评估与早期功能应答相结合后再对长期视觉预后做出更可靠的判断。
