《Rare Tumors》：Primary hepatic leiomyosarcoma diagnosed after right hepatectomy: A rare case report
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这是一例原发性肝平滑肌肉瘤的病例报告。一位82岁日本男性因发热和轻度腹痛就诊。实验室检查显示显著炎症反应以及CA19-9和PIVKA-II明显升高。计算机断层扫描显示右肝叶有一个大的坏死性肿块，伴有胆囊壁增厚。术前怀疑为胆囊癌侵犯肝脏并伴有脓肿形成，但未能建立
这是一例原发性肝平滑肌肉瘤的病例报告。一位82岁日本男性因发热和轻度腹痛就诊。实验室检查显示显著炎症反应以及CA19-9和PIVKA-II明显升高。计算机断层扫描显示右肝叶有一个大的坏死性肿块，伴有胆囊壁增厚。术前怀疑为胆囊癌侵犯肝脏并伴有脓肿形成，但未能建立明确的术前诊断。右半肝切除术和胆囊切除术实现了R0切除。组织病理学检查显示梭形细胞束状排列、广泛坏死和高有丝分裂活性。免疫组织化学染色显示α-平滑肌肌动蛋白（α-SMA）和h-钙调素结合蛋白（h-caldesmon）阳性，结蛋白（desmin）和上皮标志物阴性，从而确诊为原发性肝平滑肌肉瘤。尽管已有类似脓肿表现的报道，但严重炎症表现、CA19-9和PIVKA-II显著升高以及胆囊壁增厚的组合并不常见，并导致了诊断混淆。该病例强调了在大的坏死性肝肿块的鉴别诊断中需要考虑原发性肝平滑肌肉瘤，并在技术可行时支持完全手术切除。
**原发性肝平滑肌肉瘤的临床挑战与治疗策略：一例罕见病例深度解读**
**研究背景与问题**
原发性肝平滑肌肉瘤（primary hepatic leiomyosarcoma, PHL）是一种极为罕见的肝脏原发性间充质恶性肿瘤。2012年发表的一项综合分析确定了109例已报道患者，而后来一项对2000年至2023年英文文献的回顾仅纳入了30例具有足够详细临床和影像学信息的病例。由于临床表现和放射学发现缺乏特异性，在组织病理学确认之前，诊断仍然困难。在影像学上，PHL在超声中可能表现为低回声或异质性肿块，在计算机断层扫描（CT）中表现为低密度异质性病变伴周边或不均匀强化，在磁共振成像（MRI）中表现为T1加权像低信号和T2加权像高信号的异质性肿块。临床实践中，这种非特异性的表现常常导致术前误诊，尤其当合并感染征象时，容易与肝脏脓肿或胆囊癌等更常见的疾病混淆。
**研究目的与病例概况**
本研究的核心在于报道一例以发热、显著炎症反应、右叶大块坏死性肿瘤及胆囊壁增厚为特征表现的PHL病例，该病例术前曾被怀疑为胆囊癌侵犯肝脏伴脓肿形成。研究人员报道此病例旨在阐明该诊断的病理学基础，并强调其严重炎症、显著CA19-9和PIVKA-II升高以及胆道邻近影像学表现相结合的这一独特特征。该患者为82岁日本男性，因低热和轻度腹痛就诊。入院实验室检查显示严重炎症（白细胞16,200/μL；C反应蛋白31.2 mg/dL）以及肝胆酶水平升高。肿瘤标志物检测显示CA19-9（932.5 U/mL）和PIVKA-II（484 mAU/mL）均出现显著升高。增强CT显示右叶V段和VIII段有一个不均匀强化的低密度病变，占据整个右叶，同时伴有胆囊壁增厚。MRI显示一个约9厘米的右叶肿瘤，T1加权像呈低信号，增强后内部不均匀强化且边界不清。腹部超声显示右肝叶异质性肿块。对胸部、腹部和盆腔的系统性评估未发现其他器官或腹膜后间隙存在原发性平滑肌肿瘤。尽管基于影像学和实验室检查结果高度怀疑为胆囊癌侵犯右肝叶伴脓肿形成，但未能建立明确的术前诊断。
**关键技术与方法**
本研究为单病例报告，数据来源于机构临床数据库的回顾性筛选。主要技术方法包括：对比增强腹部计算机断层扫描（CT）用于评估病变范围与特征；磁共振成像（MRI）用于进一步明确肿瘤信号特征和边界；腹部超声作为补充影像学评估手段；全面的胸部、腹部和盆腔系统评估以排除其他部位的原发性平滑肌肿瘤；右半肝切除术和胆囊切除术作为最终的治疗干预并获得病理标本；组织病理学检查（包括苏木精-伊红染色评估形态学特征）；以及免疫组织化学（IHC）染色用于确认平滑肌分化方向和排除其他肿瘤类型。研究严格按照CARE指南进行报告，所有患者信息均已完全匿名化，并获得了患者的书面知情同意。该研究获得了SHIROYAMA HOSPITAL的机构审查委员会批准（批准号SH2018-004，于2018年7月批准）。
**研究结果**
*组织病理学检查*：大体检查显示肿瘤大小为108×100×80毫米，重370克，切面呈白色实性，伴有出血和局灶性坏死区域。组织病理学检查显示梭形细胞呈束状排列，伴有广泛坏死区域，有丝分裂计数超过每10个高倍视野（HPFs）10个，证实了平滑肌肉瘤的诊断。这种形态学特征是确认恶性肿瘤本质的核心证据。
*免疫组织化学结果*：免疫组织化学染色显示α-平滑肌肌动蛋白（α-SMA）、h-钙调素结合蛋白（h-caldesmon）和B细胞淋巴瘤6蛋白（BCL-6）呈阳性，而CAM 5.2、结蛋白（desmin）、钙调结合蛋白（calponin）、S-100蛋白、c-kit、DOG1、CD34、小鼠双微体扩增基因（MDM2）和细胞周期蛋白依赖性激酶4（CDK4）呈阴性。这些结果为确诊提供了关键依据，既支持了平滑肌分化方向，又有效排除了其他可能诊断，如肉瘤样癌、胃肠道间质瘤（GIST）、神经源性肿瘤、脂肪肉瘤和炎性肌纤维母细胞瘤等。Ki-67增殖指数约为10%，进一步支持该诊断。
*治疗与预后*：患者接受了右半肝切除术和胆囊切除术，手术时间363分钟，出血量600毫升，无需输血。术后病理确认实现了R0（显微镜下切缘阴性）切除。患者术后恢复顺利，于术后第21天出院。随访6个月后，患者未出现任何症状或复发迹象，但之后被转至另一家姑息治疗医院继续管理。
**讨论总结与结论**
术前的诊断困惑主要源于该病例独特的临床表现组合。虽然发热和类脓肿表现的肝病灶并非本病例独有，但在PHL中肿瘤标志物通常正常。在Yan等人回顾的30例病例中，仅有两例CA19-9轻微升高。相比之下，本病例出现了CA19-9达932.5 U/mL和PIVKA-II达484 mAU/mL的显著升高，并伴有胆囊壁增厚，这种组合在已有的文献报告中未见报道，与胆囊癌侵犯肝脏伴脓肿形成的临床特征极为相似。这种表现不仅导致了术前将胆囊癌伴肝脓肿作为首要怀疑诊断，也构成了本报告在临床认知上的主要贡献。
诊断依赖于组织形态学和免疫组织化学的综合评估。本病例肿瘤由交错的束状排列梭形细胞组成，伴广泛坏死和>10个有丝分裂/10个高倍视野。α-SMA和h-caldesmon的阳性表达支持平滑肌分化，而结蛋白阴性在形态学和其他更特异的平滑肌标志物支持的情况下不能排除平滑肌肉瘤诊断。广泛阴性标志物谱（CAM5.2、S-100、c-kit、DOG1、CD34、MDM2、CDK4和ALK-1）有效排除了其他可能的肿瘤类型。
对于局限性疾病，手术切除仍是公认最有效的潜在治愈性治疗方式。根据Chi等人的分析，中位总生存期为19个月，5年生存率为14.5%，肿瘤体积较小和完全切除与更好结局相关。辅助化疗和放疗的作用仍不确定，系统治疗方案通常参考软组织肉瘤的治疗方案。本病例中，尽管患者年龄较大，右半肝切除术仍实现了R0切除且无重大术后并发症，支持在生理储备充分的老年患者中可考虑行大范围肝切除，但结论不能建立基于年龄的治疗推荐。
本研究存在一定局限性：属于单病例报告，术后肿瘤随访时间较短，且未进行分子分析，然而该病例拓展了对PHL可能伴随明显炎症和肿瘤标志物异常的认识，有助于减少临床诊断中对感染或胆道恶性肿瘤的“锚定效应”。最终结论明确指出：在鉴别诊断大的坏死性肝肿块并伴有类脓肿特征时，应特别考虑PHL，尤其是当炎症表现和肿瘤标志物异常与感染性疾病的表现不成比例或不典型时；组织病理学和免疫组织化学检查对于最终确诊至关重要；对可切除病灶，完全手术切除仍是最主要的治疗手段。本病例的独特贡献在于揭示了严重炎症、显著CA19-9和PIVKA-II升高以及胆囊壁增厚联合表现可模拟伴肝脓肿形成的胆囊癌这一临床陷阱，为临床医生提供了有价值的鉴别诊断参考。
