社区老年人中的口腔衰弱与日常生活活动：营养状况的间接关联

《Frontiers in Public Health》：Oral frailty and activities of daily living among community-dwelling older adults: the indirect association of nutritional status

　　

摘要

背景：全球人口老龄化的加速使得老年人的功能衰退和照护需求增加成为重大公共卫生问题。日常生活活动（activities of daily living, ADL）是老年人基本功能的关键指标。因此，识别与老年人ADL相关的因素至关重要。本研究旨在探讨中国成都社区老年人口腔衰弱与ADL之间的关系，并探索涉及营养状况的统计学间接关联。

方法：这项多中心横断面研究（2024年1月至3月）通过便利抽样法，从中国成都12个社区卫生服务中心招募年龄≥60岁的成年人。分别采用口腔衰弱指数-8（Oral Frailty Index-8, OFI-8）、微型营养评定简表（Mini Nutritional Assessment-Short Form, MNA-SF）和Barthel指数（Barthel Index, BI）评估口腔衰弱、营养状况和ADL。采用Spearman相关分析、多元线性回归和上限截尾Tobit回归检验关联。使用自助抽样法（bootstrapping）估计涉及营养状况的统计学间接关联。

结果：在401名参与者中，78人（19.5%）存在ADL受损，164人（40.9%）存在口腔衰弱，48人（12.0%）存在营养不良风险。口腔衰弱与营养状况呈弱负相关（r_s = ?0.157, p < 0.01），与ADL呈弱负相关（r_s = ?0.294, p < 0.01）；营养状况与ADL呈弱正相关（r_s = 0.119, p < 0.01）。校正协变量后，口腔衰弱与营养状况呈负相关（B = ?0.116, p = 0.001），营养状况与ADL呈正相关（B = 3.129, p = 0.006）。纳入营养状况后，口腔衰弱与ADL的直接关联仍为负向且显著（B = ?2.261, p = 0.012）。通过营养状况的间接关联显著但幅度较小（B = ?0.363, 95% bootstrap: ?0.798至?0.044）。

结论：在中国成都招募的社区老年人中，口腔衰弱程度越高与营养状况越差及ADL越低相关。营养状况在口腔衰弱与ADL之间显示出统计学上显著但较小的间接关联。鉴于横断面设计，这些因素之间的时间顺序和因果关系无法确定。需要前瞻性研究来证实这些发现。

论文解读

一、研究背景与目的

随着全球人口老龄化进程加速，老年人功能衰退和照护需求增加已成为重大公共卫生挑战。日常生活活动（activities of daily living, ADL）是评估老年人基本身体功能的核心指标，ADL受损与慢性病负担增加、社会参与减少、跌倒风险升高及死亡率上升密切相关。在中国，功能受损的老年人口已达5270万，且ADL受损往往难以逆转，因此早期识别其相关因素对延缓功能衰退至关重要。口腔衰弱（oral frailty）指口腔多维功能的累积性下降，包括牙齿脱落、咀嚼功能减退、吞咽受损、口腔卫生行为减少和社会参与降低。既往研究提示口腔衰弱可能与ADL表现相关，而营养状况可能在这一关联中发挥作用。基于《国际功能、残疾和健康分类》（International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF）理论框架，口腔衰弱可视为身体功能损伤，ADL反映活动受限，营养状况则可能作为中间因素参与二者关联。然而，同时探讨这三者关系的研究仍较少。本研究旨在调查中国成都社区老年人中口腔衰弱与ADL的关联，并检验营养状况是否具有统计学上的间接关联。

二、研究设计与方法

研究于2024年1月至3月开展多中心横断面调查，采用便利抽样法从成都12个社区卫生服务中心招募社区居住、年龄≥60岁、能理解并配合调查且居住至少6个月的老年人。排除严重精神障碍、痴呆、认知障碍伴沟通困难或严重视听障碍者。共招募410人，排除9份无效问卷后纳入401人，有效应答率97.8%。样本量依据既往中国社区老年人ADL受损患病率29.0%计算，考虑10%无应答率后最低需352人。研究经四川大学华西医院伦理委员会批准（批准号20232206），所有参与者签署知情同意书。调查工具包括：采用口腔衰弱指数-8（Oral Frailty Index-8, OFI-8）评估口腔衰弱（总分0–11分，≥4分为口腔衰弱）；采用微型营养评定简表（Mini Nutritional Assessment-Short Form, MNA-SF）评估营养状况（0–14分，<12分为营养不良风险）；采用Barthel指数（Barthel Index, BI）评估ADL（0–100分，<100分为ADL受损）；采用口腔健康影响程度量表-14（Oral Health Impact Profile-14, OHIP-14）评估口腔健康相关生活质量。统计分析采用Spearman相关分析、多元线性回归和上限截尾Tobit回归，并通过非参数自助抽样法（5000次重复）估计总关联、直接关联和间接关联。

三、主要结果

3.1 人口学特征
401名社区老年人中，女性201人（50.1%），60–70岁175人（43.6%），已婚339人（84.5%），有正式教育者329人（82.0%），主要依靠养老金者359人（89.5%），患慢性病者266人（66.3%），从不运动者65人（16.2%）。48人（12.0%）存在营养不良风险，164人（40.9%）存在口腔衰弱，78人（19.5%）存在ADL受损。与ADL正常者相比，ADL受损者在年龄、婚姻状况、教育程度、收入来源、慢性病、每周运动频率、运动类型、营养不良风险、口腔衰弱及OHIP-14得分方面差异显著（均p < 0.05），而性别和职业无显著差异。

3.2 口腔衰弱、营养状况与ADL的相关性分析
Spearman相关分析显示，口腔衰弱与营养状况呈弱负相关（r_s = ?0.157, p < 0.01），口腔衰弱与ADL呈弱负相关（r_s = ?0.294, p < 0.01），营养状况与ADL呈弱正相关（r_s = 0.119, p < 0.01）。

3.3 口腔衰弱各条目与营养状况及ADL的相关性
营养状况与近一年外出活动减少（r_s = ?0.191）、每天刷牙少于两次（r_s = ?0.146）、咀嚼硬食困难（r_s = ?0.125）、近期喝茶或汤时呛咳（r_s = ?0.112）呈弱负相关。ADL与近一年外出活动减少（r_s = ?0.342）、咀嚼硬食困难（r_s = ?0.188）、经常口干（r_s = ?0.183）、近期喝茶或汤时呛咳（r_s = ?0.164）、与6个月前相比吞咽硬食困难（r_s = ?0.216）、目前使用假牙（r_s = ?0.143）呈负相关（均p < 0.01）。

3.4 多因素回归分析
校正性别、年龄、婚姻状况、教育、职业、收入来源、慢性病、运动频率、运动类型及OHIP-14得分后，多元线性回归显示口腔衰弱与营养状况呈负相关（B = ?0.116, 95% CI: ?0.186至?0.046）。上限截尾Tobit回归显示，未纳入营养状况时，口腔衰弱与ADL呈负相关（B = ?2.717, 95% CI: ?4.528至?0.905）；同时纳入口腔衰弱和营养状况后，营养状况与ADL呈正相关（B = 3.129, 95% CI: 0.900–5.359），口腔衰弱与ADL仍呈负相关（B = ?2.261, 95% CI: ?4.022至?0.501）。

3.5 营养状况的间接关联探索性分析
自助抽样分析显示，口腔衰弱与ADL的总关联显著（B = ?2.717, 95% bootstrap CI: ?4.680至?0.589），经营养状况的间接关联为负向但幅度较小（B = ?0.363, 95% bootstrap CI: ?0.798至?0.044），占总关联的13.4%。纳入营养状况后，口腔衰弱与ADL的直接关联仍显著（B = ?2.261, 95% bootstrap CI: ?4.100至?0.188）。

四、讨论与结论

讨论部分指出，本研究中社区老年人ADL受损患病率为19.5%，低于新加坡衰弱前期及衰弱老年人的61.2%，但高于韩国老年人的6.14%，差异可能与年龄结构、样本来源、评估工具及截断值不同有关。口腔衰弱与营养状况呈弱负相关，咀嚼困难和吞咽不适可能限制食物选择，减少蛋白质、维生素和膳食纤维摄入；刷牙频率低可能与龋病和牙周炎相关，进而影响营养摄入。口腔衰弱与ADL的负相关可能涉及咀嚼功能下降导致的饮食不平衡、假牙使用反映的牙齿脱落及社会参与减少、牙周病相关的慢性炎症、以及咀嚼刺激减少相关的认知功能下降等机制。营养状况的间接关联仅占总关联的13.4%，提示口腔衰弱与ADL的关联主要由其他因素介导，如肌少症、慢性炎症、认知功能等，但本研究未直接测量这些指标。

结论：在中国成都社区老年人中，口腔衰弱程度越高与营养状况较差及ADL降低相关。营养状况在口腔衰弱与ADL之间显示出统计学上显著但较小的间接关联。这些发现提示，在社区老年评估中可同时考虑口腔衰弱、营养风险和ADL受限，以更全面地理解老年人的健康与功能状态。由于横断面设计限制，无法确定因果关系，未来需前瞻性及干预性研究加以验证。