肌脂肪变性对内科住院患者院内不良结局及CONUT评分的影响

《Acta Diabetologica》：Myosteatosis is associated with adverse in-hospital outcomes and CONUT score in hospitalized internal medicine patients

　　

摘要

目的：肌脂肪变性是营养不良和不良临床结局的标志，糖尿病是其促成因素之一。目前，尚缺乏单一且普遍接受的营养不良筛查方法，但营养控制状态（CONUT）评分似乎颇具前景。本研究旨在评估肌脂肪变性对院内结局的影响，并检验其与伴或不伴2型糖尿病患者CONUT评分的关联。

方法：连续招募227例年龄＞40岁、入住内科病房的患者，记录其院内结局。肌脂肪变性通过计算机断层扫描（CT）测得的多裂肌与皮下脂肪（MM/F）衰减比进行评估。CONUT评分依据白蛋白、淋巴细胞计数和总胆固醇计算。根据性别分层的MM/F三分位数，将人群分为低肌脂肪变性组（n=152）和高肌脂肪变性组（n=75；MM/F最高三分位）。

结果：高肌脂肪变性组院内死亡率（12.5%对26%，P＜0.001）和肺炎患病率更高。此外，高肌脂肪变性组住院时间更长，且更可能出现多重耐药菌培养阳性。院内死亡与MM/F比独立相关（OR 2.74，95%CI 1.11–7.75，P=0.035）。糖尿病对此关联无显著交互作用（交互P=0.43）。多元回归模型中，MM/F与CONUT评分独立相关（β=0.30，P＜0.001）。

结论：肌脂肪变性（Myosteatosis）与不良院内结局相关。CONUT评分与影像学衍生的MM/F比独立相关。在CONUT被推荐为肌脂肪变性筛查工具之前，仍需专门设计评估其诊断性能的进一步研究。

论文解读：肌脂肪变性、CONUT评分与内科住院患者不良结局的关联研究

一、研究背景与目的

营养不良是住院患者中常见且重要的临床问题，其全球患病率在20%至50%之间，取决于研究人群和诊断标准。营养不良与肌肉减少症（Sarcopenia）常共存，尤其在老年患者中，二者并存与跌倒、残疾、住院时间延长、机构化及死亡率增加等不良临床结局密切相关。然而，目前营养不良的诊断缺乏统一的金标准，现有工具常难以满足常规临床实践需求。肌脂肪变性（Myosteatosis）是指骨骼肌内过量脂肪组织浸润导致的肌肉质量受损，被视为营养不良和肌肉减少症的潜在标志物。肌脂肪变性可通过计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）等影像技术定量评估，其与肌肉功能下降、代谢紊乱及生存率降低相关。与此同时，近年来营养控制状态（CONUT）评分作为一种基于外周血淋巴细胞计数、血清白蛋白和总胆固醇水平的简单营养风险筛查指标，已在多种临床情境中显示出预后价值。鉴于肌脂肪变性的影像学评估难以作为常规筛查工具，而CONUT评分具有简便、客观、无需患者配合等优点，本研究旨在评估肌脂肪变性对内科住院患者院内结局（尤其是全因死亡）的影响，并检验CONUT评分与影像学测量的肌脂肪变性之间的独立关联。

二、研究方法概述

本研究为一项单中心、观察性、连续入组研究，纳入2023年9月至12月期间在意大利卡塔尼亚Garibaldi Nesima医院内科病房住院的227例年龄＞40岁且因临床管理接受腹部CT扫描的患者。肌脂肪变性通过CT图像上腰椎水平多裂肌与皮下脂肪的X射线衰减比值（MM/F比）评估，具体方法为在双侧多裂肌各放置一个60 mm2的圆形感兴趣区（ROI），并在脐水平皮下脂肪放置五个ROI，计算均值后得到MM/F比，比值越高代表肌内脂肪含量越高。根据性别分层的MM/F三分位数，将患者分为低肌脂肪变性组（n=152）和高肌脂肪变性组（n=75，最高三分位）。CONUT评分依据入院时白蛋白浓度（≥3.5 g/dL计0分，3.0–3.49 g/dL计2分，2.5–2.99 g/dL计4分，≤2.5 g/dL计6分）、总淋巴细胞计数（≥1600/mm3计0分，1200–1599/mm3计1分，800–1199/mm3计2分，≤800/mm3计3分）和总胆固醇浓度（≥180 mg/dL计0分，140–179 mg/dL计1分，100–139 mg/dL计2分，≤100 mg/dL计3分）三项得分之和计算。采用logistic回归分析评估院内死亡与MM/F比的关系，并进行了多项敏感性分析（排除脓毒症、Firth惩罚logistic回归），同时检验2型糖尿病的交互作用。利用多元线性回归分析确定MM/F比的主要决定因素，并纳入hs-CRP进行敏感性分析。

三、研究结果

1. 研究人群的一般特征

共招募227例符合条件患者。高肌脂肪变性组（MM/F最高三分位）患者年龄更大、卧床比例更高，冠心病（CHD）和痴呆患病率更高，慢性肾脏病（CKD）患病率呈升高趋势。高肌脂肪变性组eGFR和血红蛋白水平更低。在营养相关指标方面，高肌脂肪变性组CONUT评分更高、预后营养指数（PNI）更低，白蛋白、总蛋白和淋巴细胞计数水平均低于低肌脂肪变性组。

2. 院内结局

高肌脂肪变性组院内死亡率（26%对12.5%，P＜0.001）和肺炎患病率显著更高，住院时间更长，多重耐药（MDR）菌培养阳性率更高，脓毒症发生率呈升高趋势。39例院内死亡中，10例（25.6%）合并2型糖尿病，29例（74.4%）无糖尿病。

3. 院内死亡与MM/F比的logistic回归分析

校正年龄和性别后，院内死亡与MM/F比独立相关（OR 2.45，95%CI 1.07–6.21，P=0.040）。进一步校正2型糖尿病史、eGFR、活动性恶性肿瘤和住院期间脓毒症后，关联仍显著（OR 2.74，95%CI 1.11–7.75，P=0.035）。

4. 敏感性分析

排除住院期间脓毒症后，MM/F比与院内死亡的关联仍保持稳定（OR 2.73，95%CI 1.10–7.82，P=0.043）。采用Firth惩罚logistic回归重新拟合完整模型后，MM/F比仍显著预测院内死亡（OR 2.49，95%CI 1.04–5.96，P=0.032）。

5. 糖尿病交互作用分析

将2型糖尿病作为交互项纳入logistic回归分析，未发现其对MM/F比与院内死亡之间关联存在显著修饰作用（交互P=0.43），提示该关联在有无糖尿病患者中无统计学显著差异。

6. 多元回归分析MM/F比的决定因素

多元线性回归分析（校正年龄、性别、卧床状态、合并症及CONUT评分）显示，MM/F比与年龄独立正相关（β=0.48，95%CI 0.31–0.66，P＜0.001），与男性独立负相关（β=-0.20，95%CI -0.35至-0.06，P=0.0061），并与CONUT评分独立正相关（β=0.30，95%CI 0.14–0.47，P＜0.001）。将hs-CRP纳入协变量后，MM/F比与CONUT评分的关联仍显著（β=0.33，95%CI 0.15–0.51，P＜0.001）。

四、讨论与结论

本研究表明，入院时较高的MM/F比（即较高的肌肉脂肪含量）与院内全因死亡独立相关，且不受年龄、性别、糖尿病、肾功能、恶性肿瘤及脓毒症等因素的影响。这一发现与既往研究一致，例如Looijaard等在491例机械通气重症患者中发现骨骼肌密度和肌间脂肪组织与6个月死亡率及住院时间独立相关；UK Biobank对39,804名参与者的纵向分析显示，包括MRI检测的肌脂肪变性在内的不良肌肉组成是全因死亡的强预测因子，其效应量可与吸烟或癌症病史相当。肌脂肪变性导致不良结局的机制涉及肌内分泌功能失调、脂毒性、胰岛素抵抗和慢性炎症，进而促进代谢脆弱性和肌肉分解代谢。值得注意的是，本研究中糖尿病对肌脂肪变性-死亡率关联无显著交互作用，可能与统计效力不足有关，也可能提示肌脂肪变性的有害效应独立于异位脂肪浸润的潜在机制。

研究还发现，高肌脂肪变性组患者CONUT评分更高（表示营养不良风险更高），且在校正多种混杂因素后，CONUT评分与MM/F比显著独立相关。这与Donnelly等在炎症性肠病患者中发现肌脂肪变性伴较低总蛋白和白蛋白水平的结果一致，也与Kusunoki等在1,085例消化道恶性肿瘤患者中观察到肌内脂肪含量与PNI相关的发现相符。CONUT评分与肌脂肪变性的关联具有重要临床意义，因为肌脂肪变性的标准评估依赖CT或MRI等影像技术，难以常规用于筛查。CONUT评分作为简单、客观、成本低的血生化指标，可能成为识别肌脂肪变性高风险患者的替代工具。然而，本研究为观察性单中心研究，存在未测量的混杂因素、缺乏血糖控制和糖尿病治疗信息、急性炎症对CONUT成分的影响等局限性，尽管敏感性分析支持结果的稳健性。

结论：在内科住院患者队列中，通过MM/F比评估的较高肌脂肪变性程度与更高的院内死亡率和更高的CONUT评分独立相关。2型糖尿病对此关联无显著交互作用，但分析可能受限于统计效力。这些发现支持进一步研究CONUT评分作为肌脂肪变性潜在筛查工具的可行性，但在推荐其临床应用前，仍需专门的诊断性能验证研究。