基于人群的腹直肌间距超声参考值：阈值患病率、百分位数及固定截断值的局限性

《Hernia》：Population-based ultrasound reference values for inter-rectus distance: threshold prevalence, percentiles, and the limitations of fixed cutoffs

　　

目的：这项基于人群的研究旨在利用标准化的多位点超声测量和基于百分位数的解读框架，描述成年女性腹直肌间距（IRD）的分布及其上限范围。方法：数据来源于芬兰女性健康研究（WENDY，2020–2023），研究对象为出生时指定为女性（assigned female at birth）的受试者，平均年龄35岁（年龄范围33–37岁，SD 0.6）。产后不足六个月、纯母乳喂养、有腹部正中切口手术史、涉及正中切口的疝修补术或腹壁成形术史的女性被排除。在仰卧位、屈膝静息状态下，沿白线在六个预设位置进行超声测量。分析中采用每位受试者所有测量部位的最大IRD值。结果：共检查1,840名具有自然解剖结构的女性。在脐上3 cm标准测量位点，平均IRD为2.37 cm（SD 1.19 cm；范围0.35–9.86 cm）。未产妇的平均IRD较低（1.52 cm，SD 0.70 cm；范围0.35–4.37 cm，n=539），经产妇则较高（2.71 cm，SD 1.18 cm；范围0.46–9.86 cm，n=1,301）。该队列IRD的第80百分位数为3.24 cm。基于最大IRD值，38.5%的受试者IRD≥3 cm，5.4%超过5 cm；第95百分位数为5.09 cm。最大IRD最常出现在脐水平（41.3%）或脐上3 cm处（44.1%），脐下位置罕见。最大IRD与肥胖指标呈弱相关（体质指数（BMI）ρ=0.227；腰围ρ=0.273；体重ρ=0.199），与身高无相关性。回归分析显示，每次分娩与最大IRD增加0.42 cm相关，BMI每增加1 kg/m2，IRD增加0.061 cm。结论：IRD是一种连续的解剖学特征，在成年女性中表现出显著的正常变异。最大IRD达5 cm可视为处于人群参考分布的上尾范围内。固定截断值应与临床症状相适应，以避免不必要的干预。总之，本研究为解读IRD测量结果提供了基于人群的参考数据。

**论文解读：基于人群的腹直肌间距超声参考值——阈值患病率、百分位数及固定截断值的局限**

**一、研究背景与问题提出**

腹直肌间距（inter-rectus distance, IRD）是量化两侧腹直肌内侧缘之间距离的解剖学指标，其宽度反映白线（linea alba）这一由侧腹壁肌肉腱膜交织形成的纤维性中线结构的形态特征。解剖学和形态测量学研究已证实，白线宽度沿头尾轴和个体间均呈连续变异，不存在明确的生物学阈值。影像学证据也支持将正常腹壁解剖视为一种谱系性变异，宜在人群水平上加以描述，而非依赖固定的数值截断值。

IRD本质上是一项测量值，而临床意义上的腹直肌分离（diastasis recti abdominis, DRA）是一个更宽泛的概念，可能涉及症状、功能障碍、腹部膨隆、患者报告结局或治疗语境。然而，临床文献常将IRD与DRA混为一谈，后者通常以固定截断值定义。这种分类方法忽视了IRD在成年人群中呈连续且右偏分布的特点，可能导致正常解剖变异被错误归类为病理状态。现有研究多聚焦于妊娠相关或产后早期人群，或仅选取未产妇等狭窄亚组，限制了对一般成年女性人群中IRD变异的认识。此外，IRD解读还受到显著的方法学异质性影响——测量方式（临床触诊、超声、计算机断层扫描（CT））、解剖测量位点、体位及呼吸时相均会导致报道值的差异，妨碍研究间的可比性。既往基于人群的影像学研究已提示固定截断值方法的局限性，例如Kaufmann等人报道57%的成年人超过脐上3 cm处常用的3 cm截断值，尽管IRD值呈连续右偏分布，并无明显异常亚组。上述背景凸显了建立基于人群的成年女性IRD参考框架的必要性，该框架应以百分位数为基础，覆盖多个测量位点，并独立于妊娠或产后状态，从而区分常见解剖变异与罕见极端值。

**二、研究目的与意义**

本研究旨在利用标准化超声测量，在多个预设解剖位点表征女性IRD的人群分布特征。通过将每位受试者的IRD定义为其沿白线各测量位点中观察到的最大分离值，研究人员试图描述这一代表性成年女性队列中正常的解剖变异及其上限范围。该研究发表在《Hernia》期刊上，为临床解读IRD测量结果提供了基于人群的参考数据。

**三、主要技术方法**

数据来源于芬兰女性健康研究（WENDY，2020–2023），该研究为基于人群的队列研究，受试者为芬兰北部出生队列1986（NFBC1986）中2020年1月1日在芬兰有注册地址的女性成员，并补充了同地理区域随机抽取的女性。纳入分析的受试者共1,840名，年龄约35岁。排除标准包括产后不足六个月、纯母乳喂养、既往有开放式中线腹部手术、涉及正中切口的疝修补术或腹壁成形术史。测量采用三星HS60超声系统配备线阵探头，由四名经过专门培训的妇科医生操作。受试者取仰卧位、双膝微屈、腹肌放松状态。测量位点包括六处：剑突、脐上3 cm、脐上4.5 cm、脐水平、脐下2 cm和脐下4.5 cm。分析中采用每位受试者所有位点的最大IRD值。统计学方法包括均值、标准差、百分位数描述，Spearman相关分析及线性回归分析。

**四、研究结果**

**4.1 研究人群特征**

分析样本包括1,840名参与者，中位体质指数（BMI）为26.02 kg/m2（范围16.25–60.68 kg/m2）。产次范围为0至10次（平均1.66，中位数2.0）。未产妇539名（28.1%），经产一次336名（17.5%），两次639名（33.4%），三次及以上402名（20.1%）。75.6%的参与者此前曾听说过腹直肌分离（DRA）这一概念。

**4.2 标准测量位点的IRD分布**

在脐上3 cm处（作为标准参考测量位点），全部参与者的平均IRD为2.37 cm（SD 1.19），范围0.35–9.86 cm。按产次分层后差异显著：未产妇（n=539）平均IRD为1.52 cm（SD 0.70），范围0.35–4.37 cm；经产妇（n=1,301）平均IRD为2.71 cm（SD 1.18），范围0.46–9.86 cm。从任意测量位点取最大IRD，其均值为2.77 cm（SD 1.30），中位数2.59 cm，四分位距1.85–3.47 cm，范围0.39–12.63 cm。

**4.3 与既往发表参考值的比较**

采用Kaufmann等人提出的百分位数方法进行比较，应用其建议的“正常”上限（脐上3 cm处IRD≥3.4 cm）时，本队列中16.5%（n=315）超过该阈值。在本数据集中，同一解剖位点IRD的第80百分位数为3.24 cm。

**4.4 最大IRD相对常用截断值的分布**

基于任意位点的最大IRD，全分析样本中38.5%（n=737）的最大IRD≥3 cm，5.4%（n=99）超过5 cm截断值。未产妇中93.7%最大IRD＜3 cm，99.8%＜5 cm；经产妇中49.6%＜3 cm，92.5%＜5 cm。人群分布百分位数分析显示：第80百分位数为3.76 cm，第90百分位数为4.39 cm，第95百分位数为5.09 cm。

**4.5 最大IRD沿白线的位置分布**

在最大IRD可定位于六个预设测量位点的参与者中（n=1,760），最大分离最常出现在脐水平（41.3%，n=726）或脐上3 cm处（44.1%，n=776），另有9.6%（n=183）位于脐上4.5 cm处。脐下位置罕见：脐下2 cm处占0.9%（n=18），脐下4.5 cm处占0.1%（n=2）。剑突水平占2.9%（n=55）。另有81名参与者（4.3%）的最大IRD位于预设位点之外，无法归类至特定标准位置。

**4.6 最大IRD与人体测量变量的关联**

最大IRD与BMI（ρ=0.227）、腰围（ρ=0.273）和体重（ρ=0.199）呈弱正相关（均p＜0.001），与身高无有意义的相关性（ρ=?0.049，p=0.034）。按产次分层后，未产妇中最大IRD与BMI的相关性（ρ=0.338，p＜0.001）强于经产妇（ρ=0.228，p＜0.001）。线性回归分析显示，产次与最大IRD强相关：每次额外分娩与最大IRD增加0.42 cm相关（B=0.417，95% CI 0.384–0.451，p＜0.001）；BMI也独立相关，但效应量较小（B=0.061 cm每kg/m2，95% CI 0.052–0.070，p＜0.001）。

**五、讨论与结论**

本研究是迄今最大规模之一的IRD临床分析，通过在多个解剖位点测量并定义每位个体的最大IRD值，较全面地刻画了白线的自然变异。超过三分之一的女性超过≥3.0 cm的IRD阈值，16.5%超过≥3.4 cm。百分位数分析表明这些阈值位于人群参考分布之内，约5 cm的值对应上尾（第95百分位数）。产次是最大IRD的主要独立预测因素，而BMI影响较弱且具有情境依赖性。最大IRD最常出现在脐水平或脐上。既往研究多聚焦于妊娠或产后人群，或排除经产妇和高BMI者，限制了对一般人群解剖变异的理解。本研究的代表性队列采用最小排除标准，涵盖了产次和体型的异质性，更全面地描述了成年女性IRD的变异。IRD呈右偏分布且无离散的生物学截断点，与影像学和尸体研究的证据一致，支持将IRD视为连续性状而非二分法疾病状态。以固定阈值将IRD二分法处理会掩盖其连续性质，并夸大显著IRD值的患病率估计。关于固定数值截断值与人群参考的关系存在不确定性，基于百分位数的参考值更能反映解剖变异并促进研究间比较。本研究中IRD上限定为受试者的第95百分位数，依据在于：缺乏经外部验证的病理性IRD生物学阈值；IRD分布呈右偏使参数方法不适用；仅关注异常大的值故采用单侧上限参考限。第95百分位数的使用符合人体测量学中识别罕见变异的惯例。研究优势包括大样本基于人群的设计、标准化的多位点超声测量及受过培训的临床医师操作。局限性包括年龄和种族同质性，限制了对不同人群和男性的推广性；缺乏详细的产后时间数据。未来研究应整合解剖数据、功能影响和患者报告的症状，以界定有临床意义的白线增宽；涵盖更广泛年龄范围、男性受试者和不同种族的长纵向研究对完善参考值和诊断标准至关重要。

结论：基于人群的超声数据表明，IRD在成年女性中表现出显著正常的解剖变异。常用于定义DRA的固定IRD截断值落在人群分布范围内，约5 cm的值对应第95百分位数。这些发现支持将IRD解读为连续的解剖学特征，而非二分法的病理学实体。