Beyond the apnea-hypopnea index: a call to action for a multidimensional evaluation in obstructive sleep apnea的中文标题翻译为：超越呼吸暂停-低通气指数：呼吁对阻塞性睡眠呼吸暂停进行多维度评估

《Frontiers in Sleep》：Beyond the apnea-hypopnea index: a call to action for a multidimensional evaluation in obstructive sleep apnea

　　

阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是一种高度异质性的慢性疾病，其中传统的疾病严重程度衡量指标——呼吸暂停-低通气指数（AHI）与患者报告的症状相关性较差，且与心血管结局的一致性不佳。本观点文章提出了一种对OSA患者进行多维度评估的新概念的初步讨论，该概念整合了上气道阻塞的客观测量指标（AHI）和慢性间歇性低氧（低氧负荷），以及夜间和日间症状负担的主观评估，包括打鼾、主观睡眠质量、日间嗜睡、疲劳和生活质量。这种综合方法旨在改善对患者的特征描述，并指导更个体化的治疗目标，包括生活质量的改善以及心血管和代谢后果的减少。它还支持在OSA领域发出行动呼吁，鼓励开发更全面的治疗反应和临床意义评估方法。

**论文解读：超越AHI——阻塞性睡眠呼吸暂停多维度评估的行动呼吁**

**一、研究背景与问题**

阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea, OSA）是一种影响全球近10亿人的慢性疾病，在美国影响超过8000万成年人，与心血管代谢合并症及死亡风险增加密切相关。OSA具有高度异质性，患者在生理特征、症状负担、心血管风险和治疗反应方面表现出显著差异。然而，临床上长期使用单一指标——呼吸暂停-低通气指数（apnea-hypopnea index, AHI）来定义和分级OSA严重程度，该指标仅量化每小时睡眠中呼吸暂停和低通气的次数。AHI作为频率指标，既不能反映不同病理生理机制的贡献，也与日间嗜睡、生活质量（quality of life, QoL）和心血管风险等重要临床结局相关性微弱。此外，传统以AHI <5次/小时或AHI降低≥50%定义治疗成功的标准，可能无法充分反映病理生理学或有意义的患者中心结局的改善。基于此，美国卫生与公众服务部下属的医疗保健研究与质量局在2020年发布报告，明确呼吁睡眠研究界超越AHI作为疾病单一描述符的局限。近期出现的Baveno分类系统尝试通过评估症状和合并症来改进OSA风险分层，但该系统仍需纵向研究的进一步验证。因此，亟需建立一种整合客观病理生理负担和主观症状负担的多维度评估框架，以改善OSA风险分层并明确治疗效果的临床意义。

**二、研究的开展与结论**

研究人员提出了一种OSA多维度评估的新概念，整合四个核心维度：（1）上气道阻塞的客观指标（如AHI）；（2）慢性间歇性低氧（chronic intermittent hypoxia, CIH）的客观指标——低氧负荷（hypoxic burden, HB）；（3）夜间症状负担（打鼾和主观睡眠质量）；（4）日间症状负担（嗜睡和疲劳）。这一综合方法旨在更好地表征OSA患者的个体差异，指导更个体化的治疗目标，包括改善生活质量和降低心血管及代谢不良后果。该概念在《Frontiers in Sleep》期刊发表，向睡眠医学领域发出行动呼吁，鼓励超越单一的AHI标准化评估，采用涵盖多领域综合评估的治疗反应判定方法。

**三、主要关键技术方法**

本研究为观点文章（perspective），研究人员采用文献综述和专家共识的方法，整合了来自多项观察性研究、随机对照试验（RCT）、荟萃分析和聚类分析的现有证据。具体包括分析：
- 多项大型流行病学队列（如睡眠心脏健康研究）关于AHI与心血管结局关联的数据；
- 多项RCT（如SAVE试验）关于持续气道正压通气（continuous positive airway pressure, CPAP）治疗对心血管事件影响的证据；
- 多试验汇总分析（如Azarbarzin等2025年研究）关于HB预测CPAP治疗获益的数据；
- 聚类分析研究（如Keenan等、Ye等）关于OSA症状表型识别的证据；
- 比较其他慢性病（如慢性阻塞性肺疾病、多发性硬化、类风湿关节炎）多维度评估方法（如GOLD分类）的文献。

**四、研究结果**

**1. OSA：由单一指标定义的异质性疾病**

研究人员通过分析现有文献指出，OSA的病理生理学涉及多因素机制，包括解剖学易感性、上气道神经肌肉功能障碍、通气控制不稳定和低觉醒阈值。30%?60%的OSA患者实际上无症状或症状轻微，症状的存在和严重程度与客观OSA严重程度不一致。AHI对OSA的诊断和分级存在多个局限性：不反映不同病理生理机制的贡献；与日间嗜睡、QoL和心血管风险等临床结局相关性弱；不考虑氧饱和度下降的持续时间和深度或睡眠碎片化程度；以及基于AHI的治疗成功标准无法充分反映有意义的病理生理改善。

**2. 多维度评估OSA和治疗反应的概念**

**2.1 病理生理负担的客观指标**

**2.1.1 上气道阻塞：AHI作为起点而非单一终点**

观察性研究表明较高的AHI与高血压、心力衰竭和卒中等心血管代谢后果风险增加相关。然而，关于AHI降低在多大程度上转化为临床不良结局长期风险的降低，证据尚不一致。大型RCT未能一致显示CPAP使用可减少心血管事件，仅在事后分析中显示依从性较好的患者有阳性结果。中重度OSA（AHI≥15次/小时）通常即使无症状也接受治疗，而轻度OSA（AHI<15次/小时）往往仅在患者有症状或相关心血管代谢合并症时才治疗。相同“轻度”AHI的患者其呼吸事件的临床意义可能差异显著：每小时10次长呼吸暂停事件与10次短暂低通气事件不等价，尽管均被分类为轻度OSA（AHI=10次/小时）。主要发生在快速眼动（rapid eye movement, REM）睡眠期的阻塞性事件与较高的心血管事件发生率、胰岛素抵抗和2型糖尿病独立相关，但REM相关OSA患者可能具有相对较低的AHI。在临床实践中，达到治疗目标可能需要上调CPAP压力以消除残余呼吸事件，但较高治疗压力可能对睡眠质量和患者耐受性/依从性产生负面影响。CPAP治疗有效性受依从性显著限制，临床数据显示高达61%的患者在治疗第一年内停用CPAP，许多坚持治疗的患者使用CPAP≤4小时/晚。因此，CPAP使用期间AHI的改善可能无法充分反映整个睡眠期间未经治疗疾病的残余负担。此外，AHI的降低不一定能捕捉OSA病理生理学的其他维度，残余低氧血症和持续症状可能存在于AHI改善后。相反，临床有意义的治疗效果不一定需要AHI完全正常化。观察性数据提示OSA严重程度与心血管风险之间存在渐进关系，严重程度的进一步降低与心血管风险的进一步降低相关。

**2.1.2 CIH：低氧负荷作为风险生理学指标**

按氧饱和度下降的深度和持续时间对呼吸事件进行加权，提供了与单纯事件计数（即AHI）相比不同的生理学意义的OSA严重程度评估。较长和较深的去饱和事件与更大的累积低氧血症、更高的CO₂潴留和更大的胸内压波动相关，更清晰地反映生物应激。低氧负荷（HB）作为CIH的稳健标志物，整合了去饱和事件的频率、深度和持续时间，即去饱和曲线下面积。HB在预测心血管结局和全因死亡率方面优于AHI，最高HB类别的患者心血管相关死亡风险增加。此外，HB可独立预测OSA相关症状，较高的HB与Epworth嗜睡量表（Epworth Sleepiness Scale, ESS）>10定义的过度日间嗜睡的几率增加独立相关。研究表明，ESS评估的主观嗜睡与AHI相关性差，突显了OSA指标的症状-严重程度分离现象。多试验分析显示，CPAP主要在基线HB或心率反应高的高风险OSA患者中降低心血管风险，而在低风险OSA患者中获益甚微甚至有害，这表明治疗效应可能因OSA表型而异。

**2.2 患者报告症状负担的主观指标**

**2.2.1 夜间症状：打鼾和主观睡眠质量**

打鼾是OSA最常见且往往最早的夜间表现，常促使患者或同床伴侣寻求临床评估。习惯性打鼾与颈动脉粥样硬化独立相关，在荟萃分析中与缺血性卒中和冠心病的风险适度增加相关，但打鼾也造成相当大的社会心理负担，包括婚姻问题和抑郁焦虑症状。睡眠碎片化是OSA症状和日间功能受损的重要促成因素，但基于觉醒的指标在心血管风险预测方面相对于AHI的增量价值有限。研究人员指出，应考虑从简单的觉醒计数转向患者报告的睡眠质量指标，这对识别失眠与睡眠呼吸暂停共病（comorbid insomnia and sleep apnea, COMISA）表型尤为重要。约22%?36%的OSA患者存在失眠症状，COMISA与较高的心血管疾病患病率和全因死亡风险增加相关。

**2.2.2 日间症状：嗜睡、疲劳和生活质量**

基于聚类的分析一致识别出不同的症状表型：（1）“过度嗜睡”表型，以高水平的日间嗜睡和警觉性受损为特征；（2）“睡眠紊乱”或“失眠样”表型，以频繁觉醒、睡眠质量差和疲劳为特征；（3）“最小症状”表型，尽管存在显著的生理疾病负担，但感知症状有限。这些表型在人口统计学和临床特征上存在差异，最重要的是，在临床结局和治疗反应上也存在差异。过度嗜睡表型与其他表型相比，不良心血管结局风险更高。治疗依从性因表型而异：过度日间嗜睡患者更可能坚持CPAP治疗，而最小症状或COMISA患者依从性较低，从治疗中感知的获益也较少。OSA具有实质性的社会心理后果，患者常报告工作能力受损、日常活动参与减少以及人际关系紧张。QoL损害与AHI的相关性差，且存在性别差异：女性通常AHI较低，但报告的QoL损害高于男性，抑郁和焦虑发生率也更高。

**五、讨论与研究结论**

**讨论部分总结：**

研究人员指出，考虑到OSA显著的表型异质性，仅依赖AHI作为单一指标是不够的。提出的多维度评估整合了上气道阻塞（如AHI）、CIH（如HB）、夜间症状负担（如打鼾和主观睡眠质量）和日间症状负担（如嗜睡和疲劳）。这些指标不仅对OSA的心血管结局具有较强预测价值，还提供了根据潜在OSA生理负担对治疗反应变异性的见解。CPAP等治疗的有效性受依从性限制，因此暴露校正指标如平均疾病缓解（mean disease alleviation, MDA）在评估治疗成功时应予以考虑。MDA计算为治疗效能（AHI降低百分比）与客观依从性（治疗期间总睡眠时间比例）的乘积，6个月CPAP治疗的参考均值约为54%，MDA≥40%与日间嗜睡的临床意义改善相关。值得注意的是，MDA仅源自AHI和依从性，未直接纳入患者报告症状，因此已提出扩展的三维MDA（3D-MDA）以整合症状领域。研究人员将以Baveno分类为代表的其他慢性病多维度评估框架（如COPD的GOLD分类）与本方法进行比较，指出本方法的互补价值：首先，超越症状和合并症，强调低氧负担的客观测量；其次，Baveno主要面向基于合并症的基线疾病负担分类和治疗优先排序，而本方法旨在通过跟踪客观和主观领域的变化来表征治疗反应和临床意义，而非仅依赖AHI正常化。AHI、HB和症状应被视为互补而非可互换的疾病负担标志物。

**研究结论翻译：**

“尽管仍存在挑战，当前的观点文章为在OSA领域发起行动呼吁提供了一个结构化的起点，鼓励研究者、临床医生和其他卫生专业人员重新思考OSA严重程度和临床管理的方式。从临床角度看，有意义的治疗获益不应仅依赖AHI的正常化，而应将AHI降低与对个体患者最相关的生理和症状领域的改善相结合。这一考虑在轻度OSA患者中尤为重要，因为其症状负担、依从性和长期风险仍未完全明了。因此，定义OSA的临床意义需要超越AHI，采用反映疾病生物学、患者体验和治疗暴露总体性的综合性多维度方法。未来的研究应开发和验证与OSA表型中临床有意义结局更紧密对齐的复合或个体化指标。”